個(gè)人工傷認定申請書(shū)
當下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍,交易頻繁,很多事項都需要使用申請書(shū),通過(guò)申請書(shū),我們可以提出自己的請求。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢?以下是小編為大家收集的個(gè)人工傷認定申請書(shū),僅供參考,希望能夠幫助到大家。
個(gè)人工傷認定申請書(shū)1
****市人民法院: 你院受理的.原告****侵權一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據是:1****2******3*****。 在此,被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。
此致
申請人: 年月日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)2
xxx市人民法院:
你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的`傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。
申請人:xx
20xx年xx月xx日s
個(gè)人工傷認定申請書(shū)3
申請人:嚴某,性別男,xx年x月x日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼: 。
被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務(wù): 地址: 電話(huà):
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由:xx年x月x日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的'途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
個(gè)人工傷認定申請書(shū)4
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話(huà)。 請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由: 申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì ): 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后,現申請勞動(dòng)能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
個(gè)人工傷認定申請書(shū)5
申請人:xx,性別x,x年x月x日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:xx。
被申請人:xxxx
被申請人法定代表人:x
定代表人:xx
職務(wù):xx
地址:xx
電話(huà):xx
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的'死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據材料
1、工地施工員張某的,嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認定書(shū)一份
申請人:xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)6
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話(huà)。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人:
_____年___月___日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)7
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話(huà):
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的.途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
個(gè)人工傷認定申請書(shū)8
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。
被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話(huà):
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
申請人:
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)9
申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。
被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。
法定代表人:xxx 職務(wù):xxx
請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個(gè)月,花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附:相關(guān)證據材料
申請人(簽字):xx
申請日期:xxxx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)10
xxx市人民法院:
你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的`傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:。
在此,被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。
申請人:
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)11
申請人:嚴某,性別男,19XX年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,
身份證號碼:4210811969XXXXXX8。嚴某,男,19XX年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話(huà):
請求事項:
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由:
事實(shí)與理由____年___月____日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,____月____日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字):___年___月___日
附:相關(guān)證據材料
1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認定書(shū)一份
個(gè)人工傷認定申請書(shū)12
申請人:x
姓名:x
民族:xx
出生年月:xx
籍貫:xx
家庭住址:xx
聯(lián)系電話(huà):xx
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。
申請人:xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷認定申請書(shū)13
申請人:______,性別,____年____月__日出生,民族,籍貫,住______市______街,是____公司職工。
被告:____公司,地址:______________
法定代表人:______任____職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):____________請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在______時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請人是______公司職工,________年____月被招入公司,擔任____工作,在____年___月___日上班時(shí)間,因為公司發(fā)生____工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在____市____醫院住院治療,現已治療__個(gè)月,花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致____市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽字):____備注:說(shuō)明:
1、工傷認定材料申報時(shí)應附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的'旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份,逐級填寫(xiě),待認定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險經(jīng)辦機構,一份存勞動(dòng)和社會(huì )保障行政機關(guān)工傷認定部門(mén),編號由工傷認定部門(mén)統一編。
3、認定結果送達時(shí)間:___年___月___日
簽收人:
個(gè)人工傷認定申請書(shū)14
xxx市人民法院:
你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的.傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。
申請人:
20xx年xx月xx日
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