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個(gè)人工傷認定申請書(shū)

時(shí)間:2024-09-15 14:04:33 常用申請書(shū) 我要投稿

個(gè)人工傷認定申請書(shū)(14篇)

  在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天我們會(huì )使用上申請書(shū),在寫(xiě)作上,申請書(shū)也具有一定的格式。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?下面是小編幫大家整理的個(gè)人工傷認定申請書(shū),希望對大家有所幫助。

個(gè)人工傷認定申請書(shū)(14篇)

個(gè)人工傷認定申請書(shū)1

  申請人:xx,性別x,x年x月x日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:xx。

  被申請人:xxxx

  被申請人法定代表人:x

  定代表人:xx

  職務(wù):xx

  地址:xx

  電話(huà):xx

  請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的.途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據材料

  1、工地施工員張某的,嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

  2、交通事故認定書(shū)一份

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷認定申請書(shū)2

xxx市人民法院:

  你院受理的`原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷認定申請書(shū)3

  申請人:嚴某,性別男,19XX年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,

  身份證號碼:4210811969XXXXXX8。嚴某,男,19XX年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話(huà):

  請求事項:

  請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:

  事實(shí)與理由____年___月____日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,____月____日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的`途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

  和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

  申請人(簽字):___年___月___日

  附:相關(guān)證據材料

  1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

  2、交通事故認定書(shū)一份

個(gè)人工傷認定申請書(shū)4

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的'傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日s

個(gè)人工傷認定申請書(shū)5

  申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話(huà):

  請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份

個(gè)人工傷認定申請書(shū)6

  申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。

  被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話(huà):

  請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份

  申請人:

  20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷認定申請書(shū)7

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話(huà)。 請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由: 申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:

  xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì ): 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后,現申請勞動(dòng)能力鑒定,請給予辦理。

  申請人(簽名):xxx

個(gè)人工傷認定申請書(shū)8

  申請人:嚴某,性別男,xx年x月x日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼: 。

  被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務(wù): 地址: 電話(huà):

  請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:xx年x月x日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的'途中,因車(chē)輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē),乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

個(gè)人工傷認定申請書(shū)9

  申請人:x

  姓名:x

  民族:xx

  出生年月:xx

  籍貫:xx

  家庭住址:xx

  聯(lián)系電話(huà):xx

  請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷認定申請書(shū)10

  申請人:___,性別,__年__月_日出生,民族,籍貫,住___市___街,是__公司職工。

  被告:__公司,地址:_______

  法定代表人:___任__職務(wù)

  聯(lián)系電話(huà):______請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在___時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是___公司職工,____年__月被招入公司,擔任__工作,在__年月日上班時(shí)間,因為公司發(fā)生__工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__市__醫院住院治療,現已治療_個(gè)月,花費醫藥費__元。

  根據《工傷保險條例》的'規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致__市勞動(dòng)保險部門(mén)

  申請人(簽字):__備注:說(shuō)明:

  1、工傷認定材料申報時(shí)應附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級填寫(xiě),待認定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險經(jīng)辦機構,一份存勞動(dòng)和社會(huì )保障行政機關(guān)工傷認定部門(mén),編號由工傷認定部門(mén)統一編。

  3、認定結果送達時(shí)間:xx年xx月xx日

  簽收人:

個(gè)人工傷認定申請書(shū)11

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 職務(wù):xxx

  請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個(gè)月,花費醫藥費xx元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

  附:相關(guān)證據材料

  申請人(簽字):xx

  申請日期:xxxx年xx月xx日

個(gè)人工傷認定申請書(shū)12

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的`依據是:。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷認定申請書(shū)13

   ****市人民法院: 你院受理的原告****侵權一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結論有異議,依法對原告的`傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據是:1****2******3*****。 在此,被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準許。

  此致

  申請人: 年月日

個(gè)人工傷認定申請書(shū)14

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話(huà)。

  請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  申請人:

  月日

  

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