個(gè)人工傷認定申請書(shū)（精選11篇）
在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，用到申請書(shū)的地方很多，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！下面是小編為大家整理的個(gè)人工傷認定申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 1
申請人：姓名______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址____________，聯(lián)系電話(huà)______。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
________人民法院
申請人：______
______年______月______日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 2
申請人：_________，性別，______年______月___日出生，民族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。
被告：______公司，地址：_____________________
法定代表人：______________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：__________________請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在_________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔任______工作，在______年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生______工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院住院治療，現已治療___個(gè)月，花費醫藥費______元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：______
______年______月______日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 3
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。
被申請人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________職務(wù)：_________
請求事項：請求依法認定申請人在_________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為_(kāi)_____，現已住院治療______個(gè)月，花費醫藥費______元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：______
申請日期：____________年______月______日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 4
_________市人民法院：
你院受理的原告____________侵權一案，你院正在審理中，因被告______對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據是：_________。
在此，被告_________請求法院委托____________法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：______
______年______月______日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 5
申請人：______
性別：_________
身份證號碼：_________
家庭住址：_________
聯(lián)系電話(huà)：______
用人單位：_________
單位地址：_________
法人代表：_________
單位聯(lián)系電話(huà)：_________
請求事項
申請認定______年______月______日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
______年______月______日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：______（按手�。�
______年______月______日
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申請人：______，漢族，生于______年___月______日，系______有限公司職工，現住______號身份證號：_______________電話(huà)：__________________
被申請人：_________有限公司住所地：_______________工業(yè)集中區。法定代表人：_________系該公司總經(jīng)理，聯(lián)系電話(huà)：____________請求事項：
請求依法認定申請人在______年___月______日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
______年______月______日，申請人到被申請人處上班。______年______月______日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往____________醫院住院治療，期間住院______天，花去醫療費用_________元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
_______人民法院
申請人：_________
______年______月______日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 7
申請人：_________，男，______年______月___日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學(xué)附屬一醫院住院治療，身份證號碼：_________，是江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區核心服務(wù)區科技研發(fā)中心工程建設項目職工。聯(lián)系電話(huà)_______________。
代理申請人：_________（_________之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學(xué)附屬一醫院陪護申請人。由于申請人_________受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書(shū)由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話(huà)：______。
被申請人：________，地址：________，聯(lián)系電話(huà)_________法定代表人：______（副經(jīng)理）
聯(lián)系電話(huà)：__________________
請求事項：
請求依法認定申請人在______年______月___日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區核心服務(wù)區科技研發(fā)中心工程項目實(shí)施職工，于______年______月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書(shū)。在______年______月______日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時(shí)掉下1米多長(cháng)的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車(chē)送至就近的淮南市______醫院搶救，診斷為_(kāi)_____，現已住院治療三個(gè)余月。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動(dòng)合同書(shū)，但申請人與江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區核心服務(wù)區科技研發(fā)中心工程項目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請人的'受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒(méi)有主動(dòng)提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈淮南市勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：_________
代理申請人：________
______年______月______日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 8
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局，住所地：______________。
負責人：_________________，職務(wù)：_________________。
______________作出的工傷認定決定(_______號)，向_______人民政府提出復議申請，請求：撤銷(xiāo)被申請人作出的認定為工傷。
復議請求：____________
《工傷認定決定書(shū)》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。
一、請求復議機關(guān)撤銷(xiāo)被申請人作出的'決定。
二、請求復議機關(guān)依法作出受傷屬于工傷的認定決定。
事實(shí)與理由：____________
此致
______________縣人民政府
申請人：______________
_______年_______月_______日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 9
申請人：________
被申請人：________
法定代表人：________
委托代理人：________
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___縣土地征用整理儲備中心于________年________月________日將________村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過(guò)程中，建筑有限公司于________年________月十日聘用申請人到其工地上做工。________年________月________日申請人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
________縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：______________
_______年_______月_______日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 10
申請人：_________，性別男，_________年_________月_________日出生，漢族，現住_________，身份證號碼：_________。嚴某，男，_________年_________月_________日出生，漢族，現住_________，身份證號碼：_________。
被申請人：____________
被申請人法定代表人：_________
法定代表人職務(wù)：_________
地址：_________
電話(huà)：_______________
請求事項：_________
申請人：_________
_________年_________月_________日
個(gè)人工傷認定申請書(shū) 11
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，籍貫，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。聯(lián)系電話(huà)：_______________.
被申請人：______公司，地址：_________
法定代表人：_________任______職務(wù)，聯(lián)系電話(huà)：_________
請求事項
請求依法認定申請人在_________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月被招聘進(jìn)入該公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為_(kāi)_____，現已住院治療______個(gè)月，花費醫藥費______元。
根據《工傷保險條例》第___條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：______
_______年_________月_________日
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