工傷認定個(gè)人申請書(shū)范文
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，我們都會(huì )用到申請書(shū)，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。那么寫(xiě)申請書(shū)真的很難嗎？以下是小編為大家整理的工傷認定個(gè)人申請書(shū)范文，希望對大家有所幫助。
工傷認定個(gè)人申請書(shū)范文1
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月日
工傷認定個(gè)人申請書(shū)范文2
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
工傷認定個(gè)人申請書(shū)范文3
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：________________
請求事項：_________________
請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》第_____條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
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