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調解申請書(shū)范文
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天,很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū),我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎?以下是小編整理的調解申請書(shū)范文,歡迎閱讀與收藏。
調解申請書(shū)范文1
申請人:北京市海淀區XX有限公司
法定代表人:XX,總經(jīng)理
住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓
被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。
申請事項:
一、強制執行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書(shū)》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。
二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書(shū)》確定的履行期限屆滿(mǎn)之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的`債務(wù)利息。
四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執行費由被申請人王XX承擔。
事實(shí)和理由:
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區人民法院于20xx年10月29日開(kāi)庭審理。案件在法官的主持下調解成功,雙方當事人當場(chǎng)簽收了五華區人民法院作出的
(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書(shū)》。調解書(shū)中確定被申請人應償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書(shū)生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上,為維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執行。
此致
昆明市五華區人民法院
申請人:北京市海淀區XX有限公司
二〇XX年三月七日
調解申請書(shū)范文2
原告方:王小燕謝翠云黃婷黃媛
被告方:陜縣宏通汽車(chē)運輸有限責任公司
原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車(chē)運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案,經(jīng)雙方協(xié)商,已同意和解,現達成和解協(xié)議如下:
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認,本案交通事故各項損害賠償項目和費用為:死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě):135141.48元)。
現本著(zhù)互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實(shí)際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進(jìn)行適當核減,雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě):122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě):122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的.同時(shí)一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費,則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě):135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時(shí)即已預交,被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執一份,提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字):乙方(蓋章):陜縣宏通汽車(chē)運輸有限責任公司
代理人(簽字):代理人(簽字):
簽約日期:年月日
調解申請書(shū)范文3
患方當事人基本情況:
申請調解的糾紛事實(shí):患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。
申請調解的.爭議要點(diǎn)、醫療損害責任及理由:
申請調解的索賠金額:
特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會(huì )予以調解。
調解申請書(shū)范文4
。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶厩闆r
患者姓名:XX性別:X年齡:XX
身份證號:XXX電話(huà):XXX家庭住址:XXX委托代理人姓名:XX電話(huà):XXX與患者關(guān)系:XX(二)申請調解的糾紛事實(shí):
。ㄈ┥暾堈{解的.爭議要點(diǎn)及理由:(四)申請調解的賠償金額:
特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。
申請人:xx
申請日期:20xx年xx月xx日
調解申請書(shū)范文5
申請人:姓名(或用人單位名稱(chēng))性別:地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人:姓名:性別:地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由:因xxxx(事由)產(chǎn)生爭議,申請調解。調解請求:
事實(shí)與理由:
為此,向xx法院申請調解,請依法調解(申請人簽名或蓋章)
20xx年xx月xx日
調解申請書(shū)范文6
申請人:姓名(或用人單位名稱(chēng))性別:地址:職務(wù)(崗位):法定代表人:職務(wù):
委托代理人:
被申請人:姓名(或用人單位名稱(chēng))性別:地址:職務(wù)(崗位):法定代表人:職務(wù):
委托代理人:
事由:因××××××××(事由)產(chǎn)生爭議,申請調解,調解請求:
事實(shí)與理由:
為此,向×××勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )申請調解,請依法調解。
申請人:(簽名或蓋章)
20xx年xx月xx日
調解申請書(shū)范文7
甲方:
聯(lián)系電話(huà):
乙方:
性別:
年齡:
身份證號碼:
住址:聯(lián)系電話(huà):
與患者關(guān)系:
郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬:
。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權文件;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的全部合法繼承人。)甲乙雙方就患者(身份證號碼:)于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療(住院病案號或門(mén)診病歷號)期間發(fā)生的醫療糾紛,乙方認為甲方造成xxx醫療損害,現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償(或補償)乙方人民幣xx元,并減免乙方所欠的人民幣xx元醫療費用。賠償(或補償)乙方人民幣xx元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關(guān)的所有費用。
二、甲方在調解書(shū)生效后(法院下達調解書(shū)后)十日內,根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的`全部賠償(或補償)費用,乙方收到甲方給付賠償費(或補償費)后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體,自收到甲方所給付的xxxxxxx人民幣賠償(或補償)款之后,此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求。
調解申請書(shū)范文8
甲方:醫院
地址:聯(lián)系電話(huà):
乙方:性別:年齡:身份證號碼:
住址:聯(lián)系電話(huà):
與患者關(guān)系:郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬:
。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權文件;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的全部合法繼承人。)甲乙雙方就患者(身份證號碼:)于年月日至年月日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療(住院病案號或門(mén)診病歷號)期間發(fā)生的醫療糾紛,乙方認為甲方造成xxx醫療損害,現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償(或補償)乙方人民幣元,并減免乙方所欠的.人民幣元醫療費用。賠償(或補償)乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關(guān)的所有費用。
二、甲方在調解書(shū)生效后(法院下達調解書(shū)后)十日內,根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償(或補償)費用,乙方收到甲方給付賠償費(或補償費)后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體,自收到甲方所給付的-------人民幣賠償(或補償)款之后,此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求。
調解申請書(shū)范文9
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營(yíng)業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì )議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn),到*******醫院就診,并于當晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復不佳,先是發(fā)生嚴重腸梗阻,后于術(shù)后第五天(1月8號)發(fā)現手術(shù)切口嚴重感染(從內部化膿),導致申請人在此后二十多天里,因傷口不能縫合,一直在經(jīng)受清創(chuàng )、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院,相較正常手術(shù)孕婦,多住了一個(gè)多月的院,這期間整個(gè)家庭的.精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上,病人及家人也因此無(wú)法工作和經(jīng)營(yíng),經(jīng)濟損失嚴重。而這一個(gè)多月,申請人遭受的身體痛苦和精神折磨,更是任何賠償或治療所無(wú)法衡量和彌補的。另外,院方及其醫務(wù)人員對下列問(wèn)題,至今也未給申請人一個(gè)滿(mǎn)意答復:
1、術(shù)后六小時(shí)內,整包注射液將被褥浸透無(wú)人問(wèn)津。事后發(fā)現,護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床;
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點(diǎn)至24點(diǎn)六個(gè)小時(shí)期間,曾先后六次去找過(guò)值班醫生,均無(wú)人過(guò)來(lái),導致次日申請人腸粘連,腹腔積液發(fā)生;
3、感染具體原因至今仍然不明不白,主刀醫生手術(shù)態(tài)度不嚴謹,術(shù)后很長(cháng)一段時(shí)間未來(lái)查問(wèn)患者病情及恢復情況。
當事人申請事項:
1、相關(guān)醫務(wù)人員賠禮道歉;
2、等共計人民幣4萬(wàn)元;
3、劃撥5萬(wàn)元專(zhuān)款作為醫院失誤懲罰金,成立愛(ài)心基金用于救助社會(huì )弱勢群體。
人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我,現自愿申請人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。
調解申請書(shū)范文10
申請人:姓名:xxx,性別:xxx,民族:xxx,出生:xxx,日:xxx,聯(lián)系方式:xxx,單位或住址
被申請人:?jiǎn)挝幻Q(chēng)法定代表人職務(wù):xxx,聯(lián)系方式:xxx,委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式:xxx,單位地址糾紛
簡(jiǎn)要情況:
當事人申請事項:
行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我,現自愿申請醫療糾紛行政調解。
申請人:
20xx年xx月xx日
調解申請書(shū)范文11
XX縣公安局交警大隊:
當事人李XX,男,1967年生,身份證號5110231967XXXXX,車(chē)輛牌號云LXXXXX,聯(lián)系電話(huà)138872XXXXX,四川省安岳縣人,住四川省安岳縣八廟鄉XX村X(qián)X組,于20xx年06月24日2時(shí)20分在祥寧線(xiàn)K18+300M處發(fā)生交通事故,至張XX當場(chǎng)死亡,目前未向人民法院提起民事訴訟,現請求公安機關(guān)交通管理部門(mén)對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調解。
請求事項:請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人:
20xx年xx月xx日
調解申請書(shū)范文12
x縣公安局x派出所:
本人小偉,系永建轄區x村委會(huì )xx村村民,x月x日21時(shí)許,本村村民小王及家人因口角和我發(fā)生爭吵,隨后,小偉及家人用木棒將我打傷,導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療,花去醫療費87911.04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定,我的`傷情為輕傷,后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害,導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費,對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭,順應目前我國的“大調解”居民,構建和諧社會(huì ),我懇請你們幫助,對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。
特此申請!
x縣公安局x派出所
申請人:xx
x月x日
調解申請書(shū)范文13
xx縣公安局xx派出所:
本人李xx,系永建轄區xx村委會(huì )xxx村村民,20xx年xx月x日21時(shí)許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療,花去醫療費87911。04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定,我的傷情為輕傷,后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的'犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害,導致我產(chǎn)生了巨額醫藥費,對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭,順應目前我國的“大調解”居民,構建和諧社會(huì ),我懇請你們幫助,對本案的醫療費及其他費用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
調解申請書(shū)范文14
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話(huà)家庭住址
委托代理人姓名電話(huà)與患者關(guān)系
二、申請調解的糾紛事實(shí):
某年某月,某某患者深感身體不適,于是前往某某醫療機構進(jìn)行診治,某某醫療機構出具診斷書(shū)一份,診斷書(shū)上寫(xiě)明:某某患者患有某種疾病,具體病癥狀況等,醫方準針對患者病癥給出了建議;颊咧斪襁z囑進(jìn)行治療,在治療過(guò)程中,醫方不慎××,導致患者××。
三、申請調解的爭議要點(diǎn)及理由:
針對上述案件事實(shí),證明醫方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯,導致某某患者××(寫(xiě)結損害結果),侵犯了該患者的'身體健康生命權,因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯而造成的,故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額:
本案件申請賠償的損失包括:醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。
申請人:患者姓名
申請日期:20xx年xx月xx日
調解申請書(shū)范文15
一、患方當事人基本情況
患者姓名:xxx
性別:x
年齡:xx
身份證號:xxxxxxx
電話(huà):xxxxxx
家庭住址:xxxxxx
委托代理人姓名:xxx
電話(huà)與患者關(guān)系:xxx
二、申請調解的糾紛事實(shí):
20xx年xx月,xxxx患者深感身體不適,于是前往xxxx醫療機構進(jìn)行診治,xxxx醫療機構出具診斷書(shū)一份,診斷書(shū)上寫(xiě)明:xxxx患者患有xx種疾病,具體病癥狀況等,醫方準針對患者病癥給出了建議;颊咧斪襁z囑進(jìn)行治療,在治療過(guò)程中,醫方不慎xxxx,導致患者xxxx。
三、申請調解的'爭議要點(diǎn)及理由:
針對上述案件事實(shí),證明醫方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯,導致xxxx患者xx(寫(xiě)結損害結果),侵犯了該患者的身體健康生命權,因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯而造成的,故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額:
本案件申請賠償的損失包括:醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請xxxx醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。
申請人:xxx
患者姓名xxx
申請日期:xx年xx月xx日
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