保險索賠的申請書(shū)

　　當下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍，交易頻繁，申請書(shū)與我們不再陌生，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編整理的保險索賠的申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

保險索賠的申請書(shū)1

__保險公司：

　　我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。20__年_月_日_時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X_X_，因我辦理貴司保險，（保險單號__，保險名__，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

　　申請人___

　　__年__月__日

保險索賠的申請書(shū)2

　　賠償請求人：__縣城關(guān)農村信用合作社。

　　住所：__縣人民路東段。電話(huà)：6536988，郵政編碼：467400。

　　法定代表人姓名：趙__。性別：男。職務(wù)：社主任。

　　賠償義務(wù)機關(guān)名稱(chēng)：__縣國家稅務(wù)局。

　　地址：__縣人民路東段。法定代表人姓名：李__，職務(wù)：局長(cháng)。

　　賠償請求的具體內容：

　　1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；

　　2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。

　　申請賠償的事實(shí)根據和理由：

　　貴局20__年6月22日做出[20__]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，并于20__年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082。81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20__年12月11日向__市國家稅務(wù)局依法提起行政復議，該局審理后于20__年2月11日做出了x國稅復決字[20__]第3號稅務(wù)行政復議決定書(shū)，決定“撤銷(xiāo)__縣國稅局于20__年6月22日做出的20__]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū)，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082。81元，合計55000元�！睘楸Ｗo申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20__年5月1日實(shí)施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

　　北京__貨運有限責任公司：

　　20__年___月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉___（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于20___年___月___日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用（元）

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00

　　橫梁：中間部分壓損800.00電機上罩50.00包裝箱450.00

　　修理設備運輸費400.00

　　設備修理人工費1200.00

　　費用合計6100.00

　　以上是我公司的`最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。順祝商祺！

保險索賠的申請書(shū)3

　　申請人：XXX，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。

　　申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動(dòng)車(chē)輛保險單的約定向申請人支付車(chē)輛損失險與第三者責任險。

　　事實(shí)與理由：

　　XXX年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車(chē)沿著(zhù)107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人朱曉偉駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫療費。

　　事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的.調解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì )一并對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到XXX年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于XXX年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀(guān)條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：XXX

　　XXX年XX月XX日

保險索賠的申請書(shū)4

__保險公司：

　　我叫__，男，身份證號碼是：__，系__縣__鎮__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生（男，身份證號碼是：__，__年__月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人在__醫院被確診患病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于__年__月__日死亡。

　　今委托被保險人母親__，女，系__縣__鎮__村五組村民，身份證號碼：__，辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

此致

敬禮！

　　申請人：__

　　20__年__月__日

保險索賠的申請書(shū)5

　　申請人：xx有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國xx保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(chē)（使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛）向被申請人公司投保了機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxxxxxx047245和PDAA20xxxx0612。承保險種為機動(dòng)車(chē)損失保險、第三者責任險、車(chē)上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴展條款（K1）特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年x月xx日零時(shí)起至20xx年x月xx日二十四時(shí)止。

　　20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxx的重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，由xxx鎮往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認定書(shū)（簡(jiǎn)易程序），申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任。

　　事發(fā)時(shí)，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現場(chǎng)，后申請人公司無(wú)奈，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達現場(chǎng)后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場(chǎng)情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進(jìn)行車(chē)輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒(méi)有任何人出面。申請人公司無(wú)奈，只能自己聯(lián)系汽車(chē)4S店，將發(fā)生事故的xxx的混凝土泵車(chē)送去檢測。

　　20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛xx的混凝土泵車(chē)故障現象現象是線(xiàn)路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線(xiàn)束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用共209509.13元。

　　根據機動(dòng)車(chē)損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車(chē)輛過(guò)程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車(chē)輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車(chē)型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　機動(dòng)車(chē)損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車(chē)輛在沒(méi)有外界火源，也沒(méi)有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車(chē)電器、線(xiàn)路、供油等系統發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。

　　自燃強調的是在無(wú)任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導致申請人公司車(chē)輛的損壞，雖說(shuō)是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致車(chē)損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動(dòng)車(chē)損失險，還購買(mǎi)了特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動(dòng)車(chē)上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的.自身?yè)p失。申請人此次交通事故造成的車(chē)輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。

　　根據《中國xx保險股份有限公司機動(dòng)車(chē)保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應及時(shí)受理被保險人的事故報案，并盡快進(jìn)行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車(chē)4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車(chē)輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國xxx保險股份有限公司機動(dòng)車(chē)第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時(shí)內未進(jìn)行查勘且未給予受理意見(jiàn)，造成財產(chǎn)損失無(wú)法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。

　　申請人公司的車(chē)輛贛xxx的混凝土泵車(chē)，屬于重型作業(yè)用車(chē)，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預拌混凝土購銷(xiāo)合同》，履行簽訂的合同都需要用該車(chē)進(jìn)行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導致申請人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車(chē)損鑒定，車(chē)輛維修，已造成現在工程的中止。xx市預拌商品混凝土協(xié)會(huì )價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xx停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車(chē)輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經(jīng)營(yíng)性車(chē)輛因無(wú)法繼續使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：xx有限公司

　　20xx年xx月xx日

保險索賠的申請書(shū)6

　�。ū槐ｋU人簽章）：　　

填寫(xiě)本通知書(shū)時(shí)間：20xx年7月 日

保險公司意見(jiàn)：

受理人：

受理時(shí)間：20xx年6月 日

保險索賠的申請書(shū)7

　　申請人：xx

　　事故當事人：xx

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　20xx年xx月xx日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。xx、xx拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將xx推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)xx市人民醫院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折創(chuàng )傷性休克頭部開(kāi)放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的'規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人:xx

　　20xx年xx月xx日

保險索賠的申請書(shū)8

　　申請人：XX

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：xxxxxx

　　住址：XXX市XXX社區X組XX

　　電話(huà)：xxxxx

　　被申請人：XX公司

　　事實(shí)與理由申請人XX系XX公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)XX市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的'離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

保險索賠的申請書(shū)9

xx保險公司：

　　我叫xx，年齡x歲，所在學(xué)校xxx 。20xx年xx月xx日x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費xx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxx，保險名xxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

保險索賠的申請書(shū)10

　　我公司車(chē)輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車(chē)輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車(chē)輛的正常行駛，人事行政部現申請對該三部車(chē)輛購買(mǎi)商業(yè)險和交強險（xxxx年x月xx日至xxxx年xx月xx日），保險費用見(jiàn)附表。

　　妥否，請領(lǐng)導批示。

　　申請書(shū)：

　　xxxx年xx月xx日

保險索賠的`申請書(shū)11

尊敬的x領(lǐng)導：

　　我公司車(chē)輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車(chē)輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車(chē)輛的正常行駛，人事行政部現申請對該三部車(chē)輛購買(mǎi)商業(yè)險和交強險(20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日)，保險費用見(jiàn)附表。

　　妥否，請領(lǐng)導批示。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

保險索賠的`申請書(shū)12

　　申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，北_________________區_________________公司職工，住_________________區_________________街道_________________樓_________________單元_________________號，電話(huà)：________________

　　被申請人：_______________有限責任公司

　　地址：________________區_________________街道_________________號

　　法定代表人：________________

　　職務(wù)：________________

　　電話(huà)：_________________

　　郵編：______________

　　申請事項和理由：

　　申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書(shū)，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市_________________有限公司在本判決書(shū)生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

保險索賠的申請書(shū)13

　　申請人：______，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。

　　申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動(dòng)車(chē)輛保險單的約定向申請人支付車(chē)輛損失險與第三者責任險。

　　事實(shí)與理由：

　　______年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車(chē)沿著(zhù)107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人朱曉偉駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫療費。

　　事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì )一并對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的.多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于______年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀(guān)條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：______

　　______年______月______日

保險索賠的申請書(shū)14

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司xxx分公司：

　　我司已向貴司投保險，保險單號為：xxxxxxxx。此次保險事故的估計損失金額共計(大寫(xiě))xxxxx(小寫(xiě)：xxxxx)。

　　(詳細損失項目另附清單)

　　特此向貴司提出索賠。

　　xxx公司

　　xxxx年xx月xx日

保險索賠的申請書(shū)15

　　申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。

　　申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動(dòng)車(chē)輛保險單的約定向申請人支付車(chē)輛損失險與第三者責任險。 事實(shí)與理由：

　　20xx年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車(chē)沿著(zhù)107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)

　　報價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的'醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì )一并對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀(guān)條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：

　　二OXX年三月九日

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