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醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū)

時(shí)間:2024-10-16 11:42:44 智聰 常用申請書(shū) 我要投稿

醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū)(精選12篇)

  在如今這個(gè)年代,申請書(shū)起到的作用越來(lái)越大,我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧,以下是小編整理的醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū)(精選12篇)

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 1

  申請人:

  ____,女,出生于 __年__月__日,漢族,身份證號:________住址:________聯(lián)系方式:________

  被申請人:

  單位負責人:

  地址:

  聯(lián)系方式:

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

  事實(shí)和理由

  __年__月__日,申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為:__年__月__日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒,造成申請人面部外傷,左上肢腕關(guān)節以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護車(chē)送至被申請人處,被申請人安排申請人拍片子、各項化驗,診療結束后,申請人在被申請人的`骨科住院治療,門(mén)診住院號為_(kāi)__。

  第二天也就是__年__月__日,被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示,申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(CRE)正常參考范圍:0~159μmol/L。 尿素氮(BUN)正常參考范圍:2.6~8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考范圍:15~24:1。很顯然,申請人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,二十多天的時(shí)間持續使用該藥物,直到__年__月__日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進(jìn)行會(huì )診,會(huì )診后就給申請人家屬下達病危通知書(shū),要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無(wú)奈只好轉到山大醫院進(jìn)行治療。至__年__月__日0:30分申請人轉院時(shí)的檢查結果顯示,除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項,腎功能不全。

  被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物,造成申請人的病情嚴重惡化,現申請人向貴院提起申請,要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

______區衛生局

申請人:

  __年__月__日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 2

  申請人:__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話(huà)____________、身份證號碼____________。

  被申請人:________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

  法定代表人(負責人):_________________姓名,職務(wù)。

  申請事項:

  一、請求對__________醫院醫療過(guò)錯進(jìn)行鑒定;

  二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;

  三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  _____________年_____月_____日,申請人到被申請人處就診,因(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求作醫療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)

  今為維護申請人合法權益,特請求人民法院委托司法鑒定,請予批準。

此致

__________人民法院

  申請人:______________

  _____________年__________月__________日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 3

  申請人:______________

  被申請人:______________

  法定代表人:______________

  申請事項:

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,于________日________時(shí)________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療,轉科診斷:

  1、早產(chǎn)極低體重兒。

  2、新生兒肺透明膜病。

  鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機械通氣機(呼吸機)進(jìn)行機械通氣治療,在醫護人員告知后,申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用),致使被申請人束手無(wú)策,一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是,直至________時(shí)________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子,使其能及時(shí)得到治療,二話(huà)沒(méi)說(shuō),亦當即簽字同意轉院?墒,直至________時(shí),被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后,由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄,需要重新化驗、診斷,確診病情,至5時(shí),才使用呼吸機治療。

  被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點(diǎn):

  一是固爾蘇價(jià)格昂貴,被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間,其記錄順序反而出現在出院以后;

  二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě),偽造假處方的可能性很大,因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方,只是書(shū)寫(xiě)一便條,申請人憑該便條到收款處交款,憑收款單到藥房取藥,整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現;

  三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的水劑,申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,即是說(shuō),在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇,在8小時(shí)內不能吸痰,被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄,實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。

  嬰兒到________市人民醫院后,經(jīng)人民醫院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療,而被申請人沒(méi)有該設備,使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的`治療,長(cháng)期處于低氧狀態(tài),最終導致肺出血死亡。這一損害結果,完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

  為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯,特向貴局提出醫療鑒定申請,請求貴局依法給予鑒定。

此致

_______________市衛生局

  申請人:______________

  ________年________月________日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 4

  申請人:_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話(huà)____________。

  被申請人:_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

  事實(shí)和理由

  _____年_____月_____日,申請人到被申請人處就診,因___________________________________________________

此致

_________________縣(區)衛生局

  申請人:_________________

  _____年_____月_____日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 5

  申請人:_______________,女,現年_______________歲,漢族,原住址:________________,現住址:________________。

  法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,漢族,農民,住_______________;

  法定代理人:_______________,女,漢族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。

  被申請人:_______________

  法定代表人:_______________,系該院院長(cháng)

  申請事項:

  1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫學(xué)鑒定。

  2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

  事實(shí)與理由:

  ___年__月__日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫療技術(shù)差,沒(méi)有準確檢查與診斷。醫務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng )傷,被申請人沒(méi)有盡職盡責,為此,為保護申請人的合法權益,特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

________________市衛生局醫療事故鑒定中心

  申請人:_______________

  ___年__月__日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 6

  申請人:劉________,男,56歲,工人,現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

  死者:劉________,女,22歲,工人,生前住址同申請人。

  被申請人:_______省_______市______區衛生院。

  法定代表人:孫_______,院長(cháng)。

  請求事項:請______市衛生局醫療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì )為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

  事實(shí)和理由:我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺,被家人發(fā)現時(shí),雖然神志不清,但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后,該院搶救室鎖門(mén),醫護人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道,搶救室的張大夫回家給孩子喂奶,護士宋_______去商店了。約半小時(shí)后,張大夫和宋護士被找到搶救室,這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救,終因錯過(guò)了搶救的良好時(shí)機,劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的'結論是:劉_______服毒劑量大,即使及時(shí)搶救也不會(huì )有效果。該院的結論是:劉________的死亡屬正常死亡,不屬醫療事故。為此,醫患雙方發(fā)生了爭執。

  我們認為,醫療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén),醫護人員離崗,是不是沒(méi)有盡到責任?既然認為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值,衛生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救,難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )提出醫療事故鑒定申請,請對患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結論。

此致

_______省_______市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )

  申請人:________________

  __年__月__日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 7

  申請人:

  姓名:_________性別:_________民族:_________出生日:_________聯(lián)系方式:_________單位或住所:_________

  被申請人:

  單位名稱(chēng):_________法定代表人:_________職務(wù):_________聯(lián)系方式:_________委托代理人:_________職務(wù):_________聯(lián)系方式:_________單位地址:_________

  糾紛簡(jiǎn)要情況:_________

  當事人申請事項:_________

  行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我,現自愿申請醫療糾紛行政調解。

  申請人:________________

  __年__月__日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 8

  申請人:____信,男,現年__歲。住址:______號。身份證號碼:______。聯(lián)系電話(huà):____

  被申請人:____人民醫院

  申請事項:

  一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

  二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由:

  申請人之妻________因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于_年__月__日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動(dòng)脈瘤。

  診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于__年__月__日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉,右側肢體偏癱。事實(shí),申請人出院后,病情并未如醫院所述,實(shí)際情況更加嚴重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成,原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請依法鑒定。

此致

敬禮!

  申請人:____

  _________年__________月__________日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 9

  甲方:_________________性別_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà):_________________

  乙方:_________________性別_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà):_________________

  法定代表人(負責人):_________________,職務(wù)________________。

  申請事項:

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

  事實(shí)和理由:

  _____________年_____月_____日,申請人到被申請人處就診,因__________(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)

此致

甘肅__________縣(區)衛生局

  申請人:______________

  __________年__________月__________日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 10

  申請人:__,__年__月__日,民族:____________,住址:____________,聯(lián)系電話(huà):____________。

  法定代理人:____________,與申請人關(guān)系:____________。

  被申請人:____________,地址:____________,聯(lián)系電話(huà):____________。

  申請事項:

  請求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。

  事實(shí)和理由:

  __年__月__日,申請人因____________前往被申請人處就診。在治療過(guò)程中,________________________________________________。由于被申請人的`醫療行為,導致申請人____________________________________。

  申請人認為被申請人在對申請人的診療過(guò)程中存在醫療過(guò)錯,該過(guò)錯與申請人目前的不良后果之間存在因果關(guān)系。為明確責任,特申請進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

____鑒定機構

申請人:__

  __年__月__日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 11

  申請人:__,____________,現住____________,聯(lián)系電話(huà):____________。

  被申請人:____________,住所地____________,法定代表人:____________,聯(lián)系電話(huà):____________。

  申請事項:

  對申請人與被申請人之間的醫療糾紛進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。

  事實(shí)與理由:

  __年__月__日,申請人因____________前往被申請人處就診。被申請人對申請人進(jìn)行了____________________________________。然而,在治療后,申請人出現了____________________________________。

  申請人認為被申請人在診療過(guò)程中存在以下問(wèn)題:

  1. ____________________________________。

  2. ____________________________________。

  鑒于上述情況,為了明確責任,維護申請人的合法權益,特申請進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

____鑒定機構

申請人:__

  __年__月__日

  醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 12

  申請人:__,性別:______,__年__月__日,民族:____________,工作單位:____________,住址:____________,聯(lián)系電話(huà):____________。

  法定代理人:____________,與申請人關(guān)系:____________,工作單位:____________,住址:____________,聯(lián)系電話(huà):____________。

  被申請人:____________,地址:____________,聯(lián)系電話(huà):____________。

  申請事項:

  請求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。

  事實(shí)和理由:

  __年__月__日,申請人因____________前往被申請人處接受治療。在治療過(guò)程中,被申請人采取了_____。但治療后,申請人出現了____________________________________。

  申請人認為被申請人在醫療過(guò)程中存在以下過(guò)錯:

  1. ____________

  2. ____________

  為了查明事實(shí)真相,明確責任,申請人特向貴機構申請進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

____鑒定機構

申請人:__

  __年__月__日

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