醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū)（精選12篇）
在如今這個(gè)年代，申請書(shū)起到的作用越來(lái)越大，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，以下是小編整理的醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 1
申請人：
____，女，出生于 __年__月__日，漢族，身份證號：________住址：________聯(lián)系方式：________
被申請人：
單位負責人:
地址：
聯(lián)系方式：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
__年__月__日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：__年__月__日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車(chē)送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的`骨科住院治療，門(mén)診住院號為_(kāi)__。
第二天也就是__年__月__日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(CRE)正常參考范圍：0～159μmol/L。 尿素氮(BUN)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續使用該藥物，直到__年__月__日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進(jìn)行會(huì )診，會(huì )診后就給申請人家屬下達病危通知書(shū)，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無(wú)奈只好轉到山大醫院進(jìn)行治療。至__年__月__日0:30分申請人轉院時(shí)的檢查結果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。
此致
______區衛生局
申請人：
__年__月__日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 2
申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話(huà)____________、身份證號碼____________。
被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務(wù)。
申請事項：
一、請求對__________醫院醫療過(guò)錯進(jìn)行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;
三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 3
申請人：______________
被申請人：______________
法定代表人：______________
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時(shí)________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時(shí)________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至________時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：
一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后;
二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現;
三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到________市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的`治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛生局
申請人：______________
________年________月________日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 4
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話(huà)____________。
被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________
此致
_________________縣(區)衛生局
申請人：_________________
_____年_____月_____日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 5
申請人：_______________，女，現年_______________歲，漢族，原住址：________________，現住址：________________。
法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農民，住_______________;
法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。
被申請人：_______________
法定代表人：_______________，系該院院長(cháng)
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫學(xué)鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實(shí)與理由：
___年__月__日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術(shù)差，沒(méi)有準確檢查與診斷。醫務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng )傷，被申請人沒(méi)有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
________________市衛生局醫療事故鑒定中心
申請人：_______________
___年__月__日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 6
申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。
死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：_______省_______市______區衛生院。
法定代表人：孫_______，院長(cháng)。
請求事項：請______市衛生局醫療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì )為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。
事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門(mén)，醫護人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，終因錯過(guò)了搶救的良好時(shí)機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的'結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì )有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發(fā)生了爭執。
我們認為，醫療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén)，醫護人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責任?既然認為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值，衛生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結論。
此致
_______省_______市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )
申請人：________________
__年__月__日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 7
申請人：
姓名：_________性別：_________民族：_________出生日：_________聯(lián)系方式：_________單位或住所：_________
被申請人：
單位名稱(chēng)：_________法定代表人：_________職務(wù)：_________聯(lián)系方式：_________委托代理人：_________職務(wù)：_________聯(lián)系方式：_________單位地址：_________
糾紛簡(jiǎn)要情況：_________
當事人申請事項：_________
行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。
申請人：________________
__年__月__日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 8
申請人：____信，男，現年__歲。住址：______號。身份證號碼：______。聯(lián)系電話(huà)：____
被申請人：____人民醫院
申請事項：
一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由：
申請人之妻________因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于_年__月__日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于__年__月__日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
_________年__________月__________日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 9
甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà)：_________________
乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà)：_________________
法定代表人（負責人）：_________________，職務(wù)________________。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）
此致
甘肅__________縣（區）衛生局
申請人：______________
__________年__________月__________日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 10
申請人：__，__年__月__日，民族：____________，住址：____________，聯(lián)系電話(huà)：____________。
法定代理人：____________，與申請人關(guān)系：____________。
被申請人：____________，地址：____________，聯(lián)系電話(huà)：____________。
申請事項：
請求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
__年__月__日，申請人因____________前往被申請人處就診。在治療過(guò)程中，________________________________________________。由于被申請人的`醫療行為，導致申請人____________________________________。
申請人認為被申請人在對申請人的診療過(guò)程中存在醫療過(guò)錯，該過(guò)錯與申請人目前的不良后果之間存在因果關(guān)系。為明確責任，特申請進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。
此致
____鑒定機構
申請人：__
__年__月__日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 11
申請人：__，____________，現住____________，聯(lián)系電話(huà)：____________。
被申請人：____________，住所地____________，法定代表人：____________，聯(lián)系電話(huà)：____________。
申請事項：
對申請人與被申請人之間的醫療糾紛進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)與理由：
__年__月__日，申請人因____________前往被申請人處就診。被申請人對申請人進(jìn)行了____________________________________。然而，在治療后，申請人出現了____________________________________。
申請人認為被申請人在診療過(guò)程中存在以下問(wèn)題：
1. ____________________________________。
2. ____________________________________。
鑒于上述情況，為了明確責任，維護申請人的合法權益，特申請進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。
此致
____鑒定機構
申請人：__
__年__月__日
醫療事故技術(shù)鑒定申請書(shū) 12
申請人：__，性別：______，__年__月__日，民族：____________，工作單位：____________，住址：____________，聯(lián)系電話(huà)：____________。
法定代理人：____________，與申請人關(guān)系：____________，工作單位：____________，住址：____________，聯(lián)系電話(huà)：____________。
被申請人：____________，地址：____________，聯(lián)系電話(huà)：____________。
申請事項：
請求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
__年__月__日，申請人因____________前往被申請人處接受治療。在治療過(guò)程中，被申請人采取了_____。但治療后，申請人出現了____________________________________。
申請人認為被申請人在醫療過(guò)程中存在以下過(guò)錯：
1. ____________
2. ____________
為了查明事實(shí)真相，明確責任，申請人特向貴機構申請進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。
此致
____鑒定機構
申請人：__
__年__月__日
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