病人病例委托書(shū)范本參考

　　___________________醫院:

　　我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫。為核實(shí)我的`患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的打“√”）：

　　1、門(mén)診（急診）病歷

　　2、入院記錄

　　3、出院記錄

　　4、病理檢查報告

　　5、 手術(shù)記錄

　　6、醫囑單

　　7、化驗單

　　8、醫學(xué)影像檢查資料

　　特此委托,請貴院予支持配合。

　　委托人____________

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