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病歷委托書(shū)

時(shí)間:2022-11-08 19:40:38 委托書(shū) 我要投稿

病歷委托書(shū)10篇

  委托書(shū)委托他人代表自己行使自己的合法權益時(shí),委托人不得以任何理由反悔委托事項。隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展,我們越來(lái)越多的事務(wù)會(huì )去使用委托書(shū),你所見(jiàn)過(guò)的委托書(shū)是什么樣的呢?以下是小編為大家整理的病歷委托書(shū),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

病歷委托書(shū)10篇

病歷委托書(shū)1

  委托人(患者本人) :

  有效證件號碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):

  受托人:

  有效證件號碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):

  與患者關(guān)系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷, 全權代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:

  □傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他:

  本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日

  患者簽名:(手印) 年 月 日

  受托人簽名:(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

病歷委托書(shū)2

  委托人姓名:性別:

  身份證號碼:

  受委托人姓名:

  與委托人關(guān)系:

  身份證號碼:

  委托事項:代為到潮州市中心醫院復印住院病歷

  代理權限:代理復印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫院科住院治療的病歷。

  委托人簽名:

  受委托人簽名:

  xx年xx月xx日

病歷委托書(shū)3

  委托人:xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

  本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續,特委托xx-x作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

  委托人:

  年 月 日

病歷委托書(shū)4

  委托人(患者本人) :

  有效證件號碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):受托人:

  有效證件號碼:性別年齡 聯(lián)系電話(huà):與患者關(guān)系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷, 全權代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:

  □傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他:

  本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:

  受托人簽名:(手。 (手。 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件) ###### ######

病歷委托書(shū)5

××醫院:

  現全權委托 (系我的 )前來(lái)貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。

  委 托 人 簽 名:

  委托人身份證號:

  代理人身份證號:

  年 月 日

病歷委托書(shū)6

  委托人姓名:____________

  身份證號碼:____________

  受委托人姓名:____________

  與委托人關(guān)系:____________

  身份證號碼:____________

  委托代辦事項權限:____________

  代理復印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

  復印用途:□傷殘鑒定□醫療保險報銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他:

  本項委托授權的.有限期為:自簽署日至____________年______月______日。

  委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔全部法律責任。

  委托人簽名:____________(簽字手。

  受委托人簽名:____________(簽字手。

  ____________年______月______日

病歷委托書(shū)7

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):

  有效證件號碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人住院病歷,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名: (手。 年 月 日

  受托人簽名: (手。 年 月 日

病歷委托書(shū)8

  委托人姓名: 身份證號碼:

  受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號碼:

  委托代辦事項權限:

  代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

  復印用途:

  □傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

  委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔全部法律責任。

  委托人簽名: (簽字手。

  受委托人簽名: (簽字手。

  年 月 日

 。ǜ 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

病歷委托書(shū)9

  委托人(患者本人):____________

  性別:______

  年齡:______

  有效證件號碼:____________

  住址:__________________

  受托人:____________

  性別______

  年齡:______

  聯(lián)系電話(huà):____________

  有效證件號碼:____________

  住址:__________________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

  作為我的代理人復印本人住院病歷,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名:____________(手。

  ____________年______月______日

  受托人簽名:____________(手。

  ____________年______月______日

病歷委托書(shū)10

新鄉縣中心醫院:

  因 需要,現全權委托 前來(lái)貴院 復印 住院期間的病歷資料,住院號: 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

  委托人簽名: 委托人身份證號: 代理人簽名: 代理人身份證號:

  年 月 日

  科室負責人或管床醫生意見(jiàn) :

  科室負責人或管床醫生簽名:

  年 月 日

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