病歷委托書(shū)10篇
委托書(shū)委托他人代表自己行使自己的合法權益時(shí)，委托人不得以任何理由反悔委托事項。隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，我們越來(lái)越多的事務(wù)會(huì )去使用委托書(shū)，你所見(jiàn)過(guò)的委托書(shū)是什么樣的呢？以下是小編為大家整理的病歷委托書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
病歷委托書(shū)1
委托人(患者本人) ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：
受托人：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：
與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)
病歷委托書(shū)2
委托人姓名：性別：
身份證號碼：
受委托人姓名：
與委托人關(guān)系：
身份證號碼：
委托事項：代為到潮州市中心醫院復印住院病歷
代理權限：代理復印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫院科住院治療的病歷。
委托人簽名：
受委托人簽名：
xx年xx月xx日
病歷委托書(shū)3
委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
年 月 日
病歷委托書(shū)4
委托人（患者本人） ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：受托人：
有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話(huà)：與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受托人簽名：（手�。� （手�。� 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件） ###### ######
病歷委托書(shū)5
××醫院：
現全權委托 （系我的 ）前來(lái)貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
年 月 日
病歷委托書(shū)6
委托人姓名：____________
身份證號碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關(guān)系：____________
身份證號碼：____________
委托代辦事項權限：____________
代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。
復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：
本項委托授權的.有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名：____________（簽字手�。�
受委托人簽名：____________（簽字手�。�
____________年______月______日
病歷委托書(shū)7
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：
有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： （手�。� 年 月 日
受托人簽名： （手�。� 年 月 日
病歷委托書(shū)8
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： （簽字手�。�
受委托人簽名： （簽字手�。�
年 月 日
�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復印件）
病歷委托書(shū)9
委托人（患者本人）：____________
性別：______
年齡：______
有效證件號碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯(lián)系電話(huà)：____________
有效證件號碼：____________
住址：__________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：____________（手�。�
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手�。�
____________年______月______日
病歷委托書(shū)10
新鄉縣中心醫院：
因 需要，現全權委托 前來(lái)貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：
年 月 日
科室負責人或管床醫生意見(jiàn) ：
科室負責人或管床醫生簽名：
年 月 日
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