復印病歷委托書(shū)范本

　　引導語(yǔ)：你知道復印病歷委托書(shū)怎么寫(xiě)嗎？下面YJBYS小編為大家收集和整理了復印病歷委托書(shū)范本，歡迎大家閱讀和參考。

　　復印病歷委托書(shū)范本一：

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： (簽字手印) 受委托人簽名： (簽字手印)

　　年 月 日

　　(附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

　　復印病歷委托書(shū)范本二：

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話(huà)：與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的'代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

　　復印病歷委托書(shū)范本三：

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

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