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復印病例委托書(shū)

時(shí)間:2023-12-15 18:34:00 委托書(shū) 我要投稿

復印病例委托書(shū)【精品4篇】

  被委托人如果沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益,被委托人在行使權力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項。在快速變化和不斷變革的新時(shí)代,很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì )使用到委托書(shū),寫(xiě)起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒?以下是小編為大家整理的復印病例委托書(shū),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

復印病例委托書(shū)【精品4篇】

復印病例委托書(shū)1

___________________醫院:

  我是___________________________單位的.職工,病案號__________,因患__________________________________在你院就醫。為核實(shí)我的患病情況,特委托______到貴院申請復印如下病歷資料(選擇的打“√”):

  1、門(mén)診(急診)病歷

  2、入院記錄

  3、出院記錄

  4、病理檢查報告

  5、 手術(shù)記錄

  6、醫囑單

  7、化驗單

  8、醫學(xué)影像檢查資料

  特此委托,請貴院予支持配合。

  委托人:xxx

  xxx年xx月xx日

復印病例委托書(shū)2

  ___________________醫院:

  我是___________________________單位的`職工,病案號__________,因患__________________________________在你院就醫。為核實(shí)我的患病情況,特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料(選擇的打“√”):

  1、門(mén)診(急診)病歷

  2、入院記錄

  3、出院記錄

  4、病理檢查報告

  5、 手術(shù)記錄

  6、醫囑單

  7、化驗單

  8、醫學(xué)影像檢查資料

  特此委托,請貴院予支持配合。

  委托人____________

  年 月 日

復印病例委托書(shū)3

  委托人姓名: 身份證號碼:

  受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號碼:

  委托代辦事項權限:

  代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

  復印用途:

  □傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

  委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔全部法律責任。

  委托人簽名: (簽字手。 受委托人簽名: (簽字手。

  年 月 日

 。ǜ 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

復印病例委托書(shū)4

  委托人: xx-xx

  身份證編號:

  被委托人: xx-xx

  身份證編號:

  本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動(dòng)不便,不能親自辦理病歷復印相關(guān)手續,特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的'有關(guān)文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.

  委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

  委托人: xx-xx

  年3月xx日

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