復印病例委托書(shū)【精品4篇】

　　被委托人如果沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項。在快速變化和不斷變革的新時(shí)代，很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì )使用到委托書(shū)，寫(xiě)起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家整理的復印病例委托書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

復印病例委托書(shū)1

___________________醫院:

　　我是___________________________單位的.職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫。為核實(shí)我的患病情況，特委托______到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的打“√”）：

　　1、門(mén)診（急診）病歷

　　2、入院記錄

　　3、出院記錄

　　4、病理檢查報告

　　5、 手術(shù)記錄

　　6、醫囑單

　　7、化驗單

　　8、醫學(xué)影像檢查資料

　　特此委托,請貴院予支持配合。

　　委托人：xxx

　　xxx年xx月xx日

復印病例委托書(shū)2

　　___________________醫院:

　　我是___________________________單位的`職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫。為核實(shí)我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的打“√”）：

　　1、門(mén)診（急診）病歷

　　2、入院記錄

　　3、出院記錄

　　4、病理檢查報告

　　5、 手術(shù)記錄

　　6、醫囑單

　　7、化驗單

　　8、醫學(xué)影像檢查資料

　　特此委托,請貴院予支持配合。

　　委托人____________

　　年 月 日

復印病例委托書(shū)3

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： （簽字手�。� 受委托人簽名： （簽字手�。�

　　年 月 日

　�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復印件）

復印病例委托書(shū)4

　　委托人: xx-xx

　　身份證編號:

　　被委托人: xx-xx

　　身份證編號:

　　本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動(dòng)不便,不能親自辦理病歷復印相關(guān)手續,特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的'有關(guān)文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

　　委托人: xx-xx

　　年3月xx日

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