復印病歷委托書(shū)范文（精選8篇）

　　被委托人如果沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在當下社會(huì )，很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì )使用到委托書(shū)，怎么寫(xiě)委托書(shū)才能避免踩雷呢？以下是小編精心整理的復印病歷委托書(shū)范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　復印病歷委托書(shū) 1

　　委托人（患者本人）：____________

　　有效證件號碼：____________

　　受托人：____________

　　有效證件號碼：____________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的`代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 2

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關(guān)系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權限：____________

　　代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：____________（簽字手�。�

　　受委托人簽名：____________（簽字手�。�

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 3

_________醫院：

　　本人_________（身份證號碼__________________）于____________年______月______日—____________年______月______日在你院住院，現因__________________需復印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因__________________無(wú)法到你院直接辦理，特授權委托我的_________（姓名_________身份證號碼__________________）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。

　　特此授權委托。

　　授權委托人：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 4

榕江縣中醫院：

　　患者，于_____年______月______日在你院科住院治療，住院號印內容如下（申請復印的項目請在方框中打“√”）：

　　□

　　1、門(mén)(急)診病歷□

　　2、入院記錄□

　　3、體溫單□

　　4、醫囑單□

　　5、化驗單(檢驗報告)□

　　6、醫學(xué)影像檢查資料□

　　7、特殊檢查(治療)同意書(shū)□

　　8、手術(shù)同意書(shū)□

　　9、手術(shù)及麻醉記錄

　　□

　　10、病理報告□

　　11、護理記錄□

　　12、出院記錄

　　授權委托人：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 5

尊敬的醫療機構：

　　我是____________，現因需要辦理一些相關(guān)手續，需要復印我的病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。由于時(shí)間緊迫或其他原因，我無(wú)法親自前往醫院進(jìn)行病歷復印或者查詢(xún)，因此特此委托貴醫院的工作人員，幫助我復印相關(guān)資料，以保證我的合法權益。

　　為此，我特意起草此委托書(shū)，內容如下：

　　1、我對本次委托行為負有全部法律責任。

　　2、我授權貴醫院工作人員復印或者提供與我的'病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。

　　3、我鄭重聲明，復印或提供的病歷資料僅供辦理所需手續之用，不得用于其他任何非法用途。

　　4、我們承諾，不會(huì )泄露任何有關(guān)患者的隱私信息，并會(huì )嚴格遵守相關(guān)法律法規，保護患者的合法權益。

　　5、本委托書(shū)有效期為三個(gè)月。

　　特此委托！

　　委托人姓名（簽名）：____________

　　證件號碼：____________

　　聯(lián)系電話(huà)：____________

　　接收人姓名（醫療機構工作人員簽名）：____________

　　聯(lián)系電話(huà)：____________

　　日期：____________

　　復印病歷委托書(shū) 6

　　委托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系電話(huà)：______________

　　受托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系電話(huà)：______________

　　病歷信息：____________

　　我____________（委托人姓名）同意授權____________（受托人姓名）代為復印以下病歷資料：

　　1. 病歷編號：______________________

　　2. 住院時(shí)間：________至__________

　　3. 門(mén)診時(shí)間：________至__________

　　4. 就醫單位：______________________

　　5. 其他：_________________________

　　附加條款

　　1. 受托人應該在復印前核對病歷的完整性和準確性。

　　2. 受托人必須嚴格保守委托人的病歷隱私信息，禁止將其泄露給任何第三方。

　　3. 本委托書(shū)的'有效期為_(kāi)___________。

　　委托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　受托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　復印病歷委托書(shū) 7

____________中心醫院：

　　因________________________需要，現全權委托____________前來(lái)貴院復印我住院期間的病歷資料，住院號：___________________，請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：____________

　　委托人身份證號：____________

　　____________年______月______日

　　代理人簽名：____________

　　代理人身份證號：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 8

　　委托人：____________性別：______身份證號：____________________

　　被委托人：____________性別：______身份證號：____________________

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的'相關(guān)手續，特委托________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：_________________

　　____________年______月______日

【復印病歷委托書(shū)】相關(guān)文章：

復印病歷委托書(shū)范本06-15

復印病歷委托書(shū)范文（通用10篇）10-29

病歷委托書(shū)09-28

泰安市中醫醫院出院如何復印病歷05-16

病歷委托書(shū)11篇01-04

復印病例委托書(shū)04-23

病歷的制度01-07

復印病例委托書(shū)【精品4篇】12-15

復印戶(hù)口本如何復印09-10