病歷管理制度
在快速變化和不斷變革的今天，制度在生活中的使用越來(lái)越廣泛，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動(dòng)準則。你所接觸過(guò)的制度都是什么樣子的呢？以下是小編為大家收集的病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。
病歷管理制度1
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務(wù)科及時(shí)辦理。
�。ǘ┗颊叩淖≡翰v應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫療活動(dòng)需要帶離病區時(shí)，應當由病區指定專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管；病人轉科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時(shí)，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^醫務(wù)人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。
�。ㄎ澹┮蜥t療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。
�。﹪澜以横t務(wù)人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復印件）。
病歷管理制度2
一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構；
4、公安、司法機關(guān)；
二、受理復印或復制病歷資料申請時(shí)，申請人應按如下要求提供有關(guān)證明
材料：
1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。
5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫務(wù)科進(jìn)行審核。
三、現病歷如按規定需要復印或復制的，由該病區醫務(wù)人員通知病案室人員到病房調取病歷。
四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制，復印、復制時(shí)病案室工作人員應在場(chǎng)監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科，醫教科對復印材料進(jìn)行審核并蓋章。
五、復印或復制病歷，醫務(wù)科、病案室均需登記備案。
病歷管理制度3
一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求:
1、病歷包括門(mén)診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷,統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě),字跡清楚,不得涂改。門(mén)診病歷當時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內完成,急診病歷書(shū)寫(xiě)應具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見(jiàn)臺一醫《住院醫師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規定》)。進(jìn)修實(shí)習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習醫生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見(jiàn);記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫生或值班醫生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時(shí)內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線(xiàn)劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權,凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫療活動(dòng)知情同意書(shū),需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個(gè)人獎懲依據。
病歷管理制度4
1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷
2.根據病人病情不同，血液透析病歷分為臨時(shí)透析病歷和長(cháng)期透析病歷，其各自病歷要求如下：
1、臨時(shí)透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書(shū)、血液透析知情同意書(shū)（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單
2、長(cháng)期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書(shū)（必要時(shí)）、血液透析知情同意書(shū)、病歷首次病程日志、醫囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結
3.對于所有住院及急診留觀(guān)的透析患者，在每次血液透析結束后，應由透析中心的醫生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書(shū)及中心靜脈置管知情同意書(shū)（必要時(shí)）
5.對所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療的患者，均應詳細采集相關(guān)病史，包括導致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關(guān)輔助檢查結果，以及醫療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開(kāi)始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標識。
7.對所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療的患者，應用醫囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據病情變化調整藥物的使用，并如實(shí)記錄在醫囑單上
8.所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時(shí)間及檢查項目
9.血液透析中心的醫生每月應根據患者的臨床表現及相關(guān)輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結。月小結內容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應的飲食生活指導
10.透析記錄單需要記錄內容包括：
1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來(lái)源
2、 透析日期、時(shí)間，透析次數
3、 應用的透析機及透析器的型號
4、 透析方式（血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流等）及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干體重、透前及透后體重，設定脫水量及實(shí)際脫水量
7、 透析液流量或血液濾過(guò)置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度
8、 透析中血流量、靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓及單位時(shí)間超濾量監測結果
9、 透析中其它特殊治療及處理：應用可調鈉、可調超濾、在線(xiàn)尿素監測、血容量監測、再循環(huán)測定、內瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過(guò)程中及透后即可給予的藥物治療
10、監測并記錄患者在透析過(guò)程中血壓、心率情況，對于透析過(guò)程中患者出現的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結果
11、由護士記錄透析過(guò)程中透析通路的相關(guān)情況
所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫生出具相關(guān)內容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統一收存保管，資料保存3年。
病歷管理制度5
為切實(shí)維護患者的合法權益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng )建和諧的醫療就醫秩序,根據衛生部、國家中醫藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫療機構病歷管理規定》,結合我院的工作實(shí)際,進(jìn)一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。
一、住院病歷復印時(shí)間:
根據我院工作實(shí)際情況,我院住院病人復印病歷的時(shí)間為患者出院48小時(shí)后(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。
二、住院病歷復印唯一合法地點(diǎn):院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。
三、病歷復印合法人員:根據相關(guān)法規,以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無(wú)權復印患者的病歷。
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近親屬或其代理人;
3、保險機構委派工作人員。
四、復印病歷必須向醫院提供以下有關(guān)證明材料:
1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
五、病歷復印的內容:
醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
六、公檢法部門(mén)查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續,由醫務(wù)科開(kāi)具證明到病案室進(jìn)行查閱或復印。
七、正在住院的病人病歷中的客觀(guān)病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。
八、糾紛病歷由科室領(lǐng)導、負責人或當班工作人員直接與醫務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規定辦理。
九、發(fā)生醫療事故爭議時(shí),死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。
十、按照規定病歷復印需收取一定的費用。
病歷管理制度6
i.日常管理
�。�1）負責全院病案的集中管理。
�。�2）所有出院病歷應在出院后24小時(shí)內（死亡病歷后一周內）從病歷室收回。
�。�3）負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時(shí)，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。
�。�4）計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。
II.病歷的儲存和供應
1.負責臨床、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的供應和恢復。
2.負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫務(wù)部批準的外轉接收。
3.配合統計人員整理分析相關(guān)統計數據。
4.檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續改進(jìn)。
5.做好病案庫房的安全保衛工作，做好病案資料的保密工作。
病歷管理制度7
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；
3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；
（二）各科室成立醫療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(cháng)，護士長(cháng)任副組長(cháng)，高年資醫師任質(zhì)控醫師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
（一）嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
（一）基礎教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的培訓課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
（二）環(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室醫療質(zhì)量控制小組負責。
病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵�？剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。
�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量。
�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會(huì )專(zhuān)家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作�？己私Y果由醫務(wù)科進(jìn)行統計匯總。
2．各科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會(huì )每季度定期召開(kāi)會(huì )議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
（四）護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1．嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě)。
3．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績(jì)效5分；
超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。
（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
病歷管理制度8
�。ㄒ唬�、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
四級病歷質(zhì)量監控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱(chēng)的醫師）、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評資料，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、職責心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評價(jià)。
�。ǘ�、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
�。ㄈ�、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)資料記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
�。ㄋ模�、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
�。ㄎ澹�、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
�。�、依據《省病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度9
一、住院病人病歷應由護士長(cháng)進(jìn)行管理，護士長(cháng)不在時(shí)由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行
二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應由相關(guān)科室人員負責攜帶�；颊叱鲈夯蛩劳龊�，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
病歷管理制度10
一、日常管理
�。ㄒ唬┴撠熂泄芾砣翰“�。
�。ǘ┓渤鲈翰“�，應于病人出院24小時(shí)內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。
�。ㄈ┴撠煶鲈翰∪瞬“傅恼�、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續，認真進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫務(wù)科同意的外調接待工作。
3、配合統計人員做好有關(guān)統計資料的整理、分析。
4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長(cháng)期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類(lèi)、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時(shí)的供應醫療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪(fǎng)和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。
7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改善辦法。
10、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫務(wù)科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過(guò)一個(gè)月。
12、院外和本院非醫務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫政處或醫患辦簽字。
14、復印時(shí)，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規定復印相關(guān)資料，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門(mén)間的流動(dòng)，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
病歷管理制度11
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關(guān)，持有效證件復印病歷的有關(guān)資料。
�。ㄈ┮髲陀≌咝璩鼍哂行ёC件，到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜。
�。ㄋ模⿵陀』蛘邚椭撇v資料時(shí)，應當有病案室工作人員和申請者在場(chǎng)，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
�。ㄎ澹﹪澜魏稳送扛�、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫務(wù)科批準后方可在病案室查閱。
�。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。
�。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個(gè)月后歸檔。
�。ò耍┎“甘沂芾韽陀』蛘邚椭撇v資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門(mén)規定向申請者收取工本費，并出據發(fā)票。
病歷管理制度12
�。ㄒ唬┙⒔∪t院病案質(zhì)量管理機構，完善醫院病案質(zhì)量控制體系，定期開(kāi)展工作。
四級病案質(zhì)量監控體系：
1、一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫師及以上職稱(chēng)醫生）和科室護士長(cháng)組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。
2. 二級質(zhì)控部由醫院行政職能部門(mén)相關(guān)人員組成。每月對門(mén)診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評估，將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合客觀(guān)評估數據進(jìn)行量化管理。
3. 三級質(zhì)控部由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫生組成，負責歸檔病案的檢查。
4. 四級質(zhì)量管理機構由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱(chēng)醫療、護理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評估。
�。ǘ┴瀼芈鋵�(shí)衛生部《病案書(shū)寫(xiě)基本規范》、《醫療機構病案管理規定》和《醫療文件規范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關(guān)病案書(shū)寫(xiě)知識和技能的培訓，新調任醫生和進(jìn)修醫生。
�。�3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監控。
1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前總結、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審核簽字。手術(shù)記錄應由操作員或第一助手書(shū)寫(xiě)。如果第一助理醫師是進(jìn)修醫師，則應由醫院醫師審核并簽字。
2. 患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內檢查患者，詢(xún)問(wèn)病史，書(shū)寫(xiě)首個(gè)療程記錄并處理醫囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個(gè)療程記錄應在2小時(shí)內完成。如搶救未及時(shí)完成，相關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內如實(shí)記錄并做好記錄。
3. 新入院患者應在48小時(shí)內有主治醫師及以上職稱(chēng)醫生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫師（或副主任醫師）的查房記錄并注明。
4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時(shí)，應隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，不得丟失。如果以其他醫院的醫療文件作為診斷和治療的依據，應在病程記錄中記錄相關(guān)數據，并將治療文件附在醫院的病歷中。如果需要將其他醫院的影像學(xué)數據或病理學(xué)數據作為診斷或治療的依據，應邀請醫院相關(guān)科室醫生進(jìn)行會(huì )診，撰寫(xiě)書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，并保存在醫院住院病歷中。
�。ㄋ模┏鲈翰v一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并報病案室登記備案。
�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時(shí)，醫務(wù)人員應陪同或病案室專(zhuān)人復印。
�。┙⒃u估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規定，對部門(mén)和個(gè)人病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行處罰。
病歷管理制度13
一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
四級病歷質(zhì)量監控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(20xx版)》(衛醫政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx)193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的`有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血
前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度14
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員、醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫務(wù)科批準，并辦理有關(guān)手續。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫技人員查詢(xún)、借閱，其他人員須經(jīng)醫務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習、進(jìn)修醫師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個(gè)人申請查閱、復印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請單，經(jīng)醫務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定可以復印的病歷資料。
9、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務(wù)科審核公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規定辦理復印手續。
11、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應在提交與歸還過(guò)程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛(ài)護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
病歷管理制度15
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定（20xx年版》等法律法規，結合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門(mén)診病歷由病人自我保管，留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應按照相關(guān)法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)
醫師按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規定書(shū)寫(xiě)病歷，各科室須加強病歷的內涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控，為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改善供給支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫師應及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長(cháng)歸檔時(shí)間，將按照醫院有關(guān)規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂
病歷，并按號排列后上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時(shí)內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時(shí)交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者供給診療服務(wù)的醫務(wù)人員，以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫務(wù)科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經(jīng)醫務(wù)科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續的機構和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時(shí)供給所需病歷。如無(wú)特殊情景，查閱部門(mén)應在三周內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續，有關(guān)部門(mén)應根據病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續。
五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定供給病歷復制或者查閱服務(wù)，受理申請時(shí)，應當要求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權委托書(shū)；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
7、醫院能夠為申請人復制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:
�。�1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明；
�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
�。�3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。
�。�4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時(shí)，能夠對已完成病歷先行復印，在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復印。
10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場(chǎng)的情景下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫教科確認無(wú)誤后，加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應當在醫教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的`情景下，對病歷共同進(jìn)行確認，簽封。
2、醫院申請封存病歷時(shí)，應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進(jìn)行確認，由公證機構簽封病歷復制件。
3、醫教科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，能夠對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。
5開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規定》執行。
2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
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