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醫患免責協(xié)議書(shū)范本（精選6篇）
在學(xué)習、工作生活中，用到協(xié)議書(shū)的地方越來(lái)越多，協(xié)議書(shū)的簽訂是雙方或數方之間權利義務(wù)的最好規范。那么寫(xiě)協(xié)議書(shū)真的很難嗎？以下是小編整理的醫患免責協(xié)議書(shū)范本（精選6篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫患免責協(xié)議書(shū)1
甲方：_______________
地址：_______________
電話(huà)：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話(huà)：_______________
我方本著(zhù)救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權利和義務(wù)特訂立本合同。
一、甲方責任
1．醫療與技術(shù)服務(wù)；
2．甲方及時(shí)向乙方提供“股骨頭壞死專(zhuān)利配方藥”；
3．甲方不定期如實(shí)向乙方說(shuō)明治療期間的服藥效果；
4．我方承諾在服我方藥物1-2個(gè)療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車(chē)，走路等活動(dòng)的`考驗；6個(gè)療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后X線(xiàn)恢復正常，壞死骨復活。
二．乙方責任
1．及時(shí)和如實(shí)反映病情；
2．按照甲方要求用藥及臨床配合；
3．禁止飲用各種酒類(lèi)及使用激素藥物；
4．定時(shí)復查，合理營(yíng)養膳食。
三、現病史：______________________________
四、服藥時(shí)間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。
以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
醫患免責協(xié)議書(shū)2
甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。
乙方：________________________________________（單位名稱(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址）。
法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務(wù)）。
甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問(wèn)題達成如下協(xié)議：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，交__________市衛生局一份備案，具有同等法律效力。
甲方：_________（簽字并按手�。�
________年_______月__________日
乙方：___蓋章（法定代表人簽字）
_______年________月__________日
醫患免責協(xié)議書(shū)3
甲方：xxxxxx 身份證號：
乙方：患者及家屬： 身份證號：
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康！
特定如下協(xié)議：
1、乙方患者疾稱(chēng)名稱(chēng)（ ）。
2、甲方能保證（ ）治愈。
3、甲方要求乙方注意事項（ ）。
4、乙方付給甲方醫療費用（ ）。
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時(shí)，請在就診時(shí)之前拿出最近病情的.診斷報告，及其它疾�。愿窝�、心臟、腎臟、其他過(guò)敏性疾�。┑脑\斷報告書(shū)。以防萬(wàn)一，若不提前申明，隱瞞不說(shuō)者出現問(wèn)題后果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良后果責任自負。
7、如乙方患者在治療過(guò)程中，未經(jīng)醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。
本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方（醫生簽字）：
乙方（患者簽字）：
年 月 日
醫患免責協(xié)議書(shū)4
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：
年齡：
性別：
籍貫：
住址：
身份證號：
住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：x元;
2、誤工費：x元;
3、住院伙食補助費：x元;
4、陪護費：x元;
5、殘疾生活補助費：x元;
6、殘疾用具費：x元;
7、喪葬費：x元;
8、被撫養人生活費：x元;
9、交通費：x元;
10、住宿費：x元;
11、精神損害撫慰金：x元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的`配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：x元(不超過(guò)2人)
合計：x元
五、償款給付時(shí)間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽或蓋章后生效。
甲方：
代理人：
日期：
乙方：
代理人：
日期：
見(jiàn)證人：
日期：
醫患免責協(xié)議書(shū)5
甲方：________醫院
乙方：___________
鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條協(xié)議相關(guān)數據如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮居民平均生活費：____元。
____市城鎮居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫院
乙方代表：________
日期：________
日期：________
醫患免責協(xié)議書(shū)6
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方處診治。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自愿到乙方醫院醫治。
二、甲方的權利和義務(wù)
1．甲方必須如實(shí)反映病情癥狀，以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據，并對其真實(shí)性負責。
2．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。
三、乙方的權利和義務(wù)
1．乙方有權詳細了解甲方的.病情的起因，癥狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據，但有義務(wù)替甲方保密。
四、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫療費后，本協(xié)議失效。
五、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。
甲方：________________（簽字）
乙方：________________（簽字）
日期：_______年_____月______日
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