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上海金山區新型農村合作醫療制度操作細則

時(shí)間:2020-12-17 10:24:31 制度 我要投稿

上海金山區新型農村合作醫療制度操作細則

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上海金山區新型農村合作醫療制度操作細則

  為貫徹落實(shí)《上海市新型農村合作醫療市級統籌實(shí)施意見(jiàn)》文件精神,區合作醫療管理委員會(huì )結合本區實(shí)際,制定本細則。

  一、工作目標

  遵循農民受益、市區聯(lián)動(dòng)、有序推進(jìn)、均衡發(fā)展的原則,做到新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”)基金統一預決算管理、統一賬戶(hù)核算、統一業(yè)務(wù)管理、統一籌資標準、統一保障待遇,提高新農合基金抗風(fēng)險能力,逐步實(shí)現農民基本醫療保障均等化,形成公平可及、保障適度、資金安全、管理高效的新農合制度。

  二、參合對象

  (一)純農人員

  本區農業(yè)戶(hù)籍及其外省市農業(yè)戶(hù)籍配偶,且未參加其他基本醫療保障(城保、居保等)的人員。

  (二)鎮保人員

  2014年度選擇參加新農合門(mén)急診統籌的鎮保人員。

  參合對象以家庭為單位參保(家庭內已參加其他基本醫療保障人員除外)。

  三、籌資標準與方式

  根據國家和本市醫改規定的籌資和補償要求,綜合上年度基金收支情況,醫療費用增長(cháng)以及基金使用結構(基本醫療基金占85%、大病保險基金占5%、風(fēng)險金占10%),按照收支平衡、略有結余的原則,確定籌資標準。

  (一)籌資標準

  2015年,新農合市級統籌人均籌資標準為1800元/人(備注:不含中央財政補助資金)。資金來(lái)源包括:

  1.個(gè)人繳費:按照我區2014年度新農合繳費標準繳納。純農人員的個(gè)人繳納標準為310元/人;鎮保人員參加新農合門(mén)急診統籌的個(gè)人繳納標準為1000元/人。特殊群體(指農村戶(hù)籍的低保家庭成員、五保對象、60周歲以上老年農民、持證殘疾人員,其中60周歲以上指1955年1月1日之前出生人員)的個(gè)人繳納部分由區、鎮(金山工業(yè)區)兩級財政及區殘疾人保障金作全額補貼。

  2.區、鎮財政補助:純農人員各投入600元/人,鎮保人員各投入615元/人。

  3.市財政補助:純農人員、鎮保人員均投入290元/人。

  (二)籌資方式

  1.集中投保資金

  個(gè)人繳納資金由鎮政府負責收繳后通過(guò)各鎮(金山工業(yè)區)新農合基金專(zhuān)戶(hù)在當年2月底前上繳區合作醫療事務(wù)中心基金結算戶(hù);特殊群體的'個(gè)人投保補貼經(jīng)費由區、鎮(金山工業(yè)區)財政和區殘聯(lián)在當年2月底前按時(shí)上繳區合作醫療事務(wù)中心基金結算戶(hù);區、鎮(金山工業(yè)區)兩級財政補貼資金原則上根據上年度參合人數由區、鎮財政列入年度預算計劃,補貼資金由區、鎮(金山工業(yè)區)兩級財政各承擔50%,繳納時(shí)間另行通知。

  2.中途投保資金

  2015年中途參合對象全額繳納年度個(gè)人參合資金。中途參合對象個(gè)人繳費資金于參合確認后5個(gè)工作日內經(jīng)區合作醫療事務(wù)中心基金結算戶(hù)匯繳至市合作醫療事務(wù)中心收入戶(hù)。

  四、參合規定

  (一)參合時(shí)間

  參合對象應當在2014年12月10日之前以家庭為單位按照年度繳費,方可享受次年1月1日至12月31日新農合待遇。

  (二)參合方式

  在規定的時(shí)間內,純農人員和鎮保人員須持本人社會(huì )保障卡、身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)證件,主動(dòng)到戶(hù)籍所在地的村委會(huì )提出申請,并經(jīng)審核確認后辦理登記簽約、繳費手續,逾期申請不予受理。

  五、定點(diǎn)就診醫療機構

  (一)所屬鎮村衛生室

  (二)一級醫療機構

  區內社區衛生服務(wù)中心、上海錢(qián)圩精神病院。

  (三)二級醫療機構

  上海市第六人民醫院金山分院、金山區中西醫結合醫院、金山區亭林醫院、金山區精神衛生中心、金山區婦幼保健所、金山區眾仁老年護理醫院。

  (四)三級醫療機構

  復旦大學(xué)附屬金山醫院、上海市公共衛生臨床中心、復旦大學(xué)附屬中山醫院、復旦大學(xué)附屬華山醫院、復旦大學(xué)附屬華山醫院北院、復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院、復旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫院、復旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬仁濟醫院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬仁濟醫院南院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院北院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院、上海市第一人民醫院、上海市第六人民醫院、上海市第六人民醫院東院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第九人民醫院、上海中醫藥大學(xué)附屬曙光醫院、上海中醫藥大學(xué)附屬龍華醫院、上海中醫藥大學(xué)附屬市中醫醫院、上海長(cháng)海醫院、上海長(cháng)征醫院、上海東方肝膽外科醫院、上海市第十人民醫院、上海市同濟醫院、上海市肺科醫院、上海市胸科醫院、上海市精神衛生中心、上海市第一婦嬰保健院、中國福利會(huì )國際和平婦幼保健院、上海市皮膚病性病防治中心、上海市眼病防治中心。

  六、保障待遇

  新農合政策范圍內補償項目參照本市城鎮職工醫保規定執行。

  (一)門(mén)急診

  村衛生室、一級、二級和三級醫療機構政策范圍內補償比例分別為80%、70%、60%和50%。按照以上補償比例,由基本醫療基金先行支付300元(補償費用),超過(guò)300元以上部分設個(gè)人自付段300元(可報費用),封頂補償5000元。

  (二)住院及門(mén)診大病

  一級、二級和三級醫療機構政策范圍內補償比例分別為80%、75%和50%。重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神病)門(mén)診大病按照住院補償政策執行。住院及門(mén)診大病補償封頂12萬(wàn)元。鎮保參合對象不享受住院及門(mén)診大病待遇。

  (三)大病保險

  大病保險保障對象為當年度已享受新農合住院(含門(mén)診大病)基本醫療待遇的純農參合對象,經(jīng)新農合基本醫療基金補償后,當年累計自付政策范圍內費用仍超過(guò)1萬(wàn)元的,對超出部分再補償70%,封頂補償8萬(wàn)元。大病保險由商業(yè)保險機構承辦,具體辦法由市合作醫療事務(wù)中心另行制定。

  (四)過(guò)渡性保障

  參照2014年我區新農合補償標準,對于區內兩家三級醫療機構(復旦大學(xué)附屬金山醫院、上海市公共衛生臨床中心)高于市級統籌補償水平的部分,由區政府予以過(guò)渡性保障。

  1.籌資標準

  人均籌資增加70元/人,由區、鎮財政投入,以上費用需專(zhuān)款專(zhuān)用。

  2.補償比例

  門(mén)診政策范圍內補償比例為10%(包含在門(mén)診封頂補償5000元范圍內),住院(含門(mén)診大病)政策范圍內補償比例為20%(包含在住院及門(mén)診大病封頂補償12萬(wàn)元范圍內)。

  3.補償方式

  實(shí)時(shí)結算。

  (五)其它補償

  1.精神病協(xié)議病人:住院醫療費用按照《金山區貧困精神病人免費住院治療費用分擔辦法》(最新版)文件精神予以補償。

  2.家庭病床:對于經(jīng)轄區內社區衛生服務(wù)中心家庭醫生評估符合收治范圍的家庭病床病人,其可報醫療費用按照區內社區衛生服務(wù)中心住院報銷(xiāo)比例進(jìn)行事后報銷(xiāo)。

  3.其它:參合對象凡在本市非新農合定點(diǎn)醫療機構(僅限上海市醫保定點(diǎn)醫療機構)就診的門(mén)診和住院可報醫療費用統一按照25%比例予以補償,其余部分由個(gè)人承擔。外地就醫補償政策參照本市城鎮職工醫保規定執行。

  七、補償規定

  (一)補償時(shí)限

  1.享受待遇時(shí)限:2015年1月1日起至2015年12月31日止。中途參合對象經(jīng)確認后,次月起享受新農合待遇。

  2.醫藥費發(fā)票零星報銷(xiāo)受理時(shí)間:2015年2月1日起至

  2016年1月10日止,跨年度住院發(fā)票須在出院當年度內辦理報銷(xiāo),逾期不報,視作自動(dòng)放棄。

  (二)補償程序

  合作醫療補償費用統一由區合作醫療事務(wù)中心負責協(xié)調并撥付。

  實(shí)行實(shí)時(shí)結算的合作醫療費用,原則上不再另行報銷(xiāo),補償經(jīng)費由定點(diǎn)醫療機構墊付后由區合作醫療事務(wù)中心和定點(diǎn)醫療機構結算;未實(shí)行實(shí)時(shí)結算的合作醫療費用由參合對象回所在鎮社區事務(wù)受理服務(wù)中心合作醫療進(jìn)行補償。

  (三)提供資料

  實(shí)時(shí)結算:參合對象就診時(shí)必須攜帶“門(mén)急診就醫記錄冊”和“社會(huì )保障卡”(外省市農業(yè)戶(hù)籍參合對象持合作醫療保障卡);如前往上海市公共衛生臨床中心住院者以及持合作醫療保障卡人員需前往所在鎮社區事務(wù)受理服務(wù)中心合作醫療辦理“住院登記回執單”。

  事后報銷(xiāo):參合對象報銷(xiāo)時(shí)必須提供社會(huì )保障卡、原始醫療費發(fā)票、門(mén)急診就醫記錄冊、費用清單、出院小結、投保人農村商業(yè)銀行卡等。

  八、基金監管

  (一)基金分配

  當年基金和區歷年結余基金全部納入市財政新農合基金專(zhuān)賬統一管理;踞t療基金(85%)按區縣核算使用,用于基本醫療費用補償。風(fēng)險金(10%)及中央財政補助資金作為市級共濟基金,用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉困難。大病保險基金(5%)劃撥商業(yè)保險機構,用于大病醫療費用二次補償。歷年結余基金按區縣核算使用,用于彌補當年市級統籌基本醫療基金超支。

  (二)監管機制

  1.審核制度:所有合作醫療補償費用均實(shí)行網(wǎng)上和事后審核制度。

  2.監督管理:參照《上海市基本醫療保險監督管理辦法》(2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布)文件精神

  執行。

  (三)制度管理

  1.建立考核制度

  加強服務(wù)工作的監督和考核,對區內定點(diǎn)醫療機構、各鎮(金山工業(yè)區)社區事務(wù)受理服務(wù)中心合作醫療的考核按照當年新農合考核標準進(jìn)行考核。

  2.建立基金風(fēng)險分擔機制

  (1)實(shí)行區鎮兩級政府風(fēng)險分擔機制。統籌資金發(fā)生缺口,應分析造成資金缺口的原因。凡屬政策因素導致的,原則上在當年統籌資金中列支;當年統籌資金不足時(shí),在區歷年結余資金中列支,區級歷年結余基金不足(指結余基金不足年籌資額的10%)的按程序申請動(dòng)用風(fēng)險金等市級共濟資金,再超支部分按市、區兩級財政投入比例分擔,其中區、鎮按1:1承擔。

  (2)實(shí)行與區內定點(diǎn)醫療機構風(fēng)險分擔機制。區內所有定點(diǎn)醫療機構的住院、門(mén)急診醫療費用全面實(shí)行按總額及按人頭付費管理制度,對于超預算部分資金缺口,將根據考核情況,由區合作醫療事務(wù)中心與各定點(diǎn)醫療機構分擔。

  九、相關(guān)規定

  1.門(mén)診大病享受規定。參合對象在區內定點(diǎn)醫療機構門(mén)診掛號、結算時(shí)和事后報銷(xiāo)時(shí)需出示《金山區新農合門(mén)診大病登記憑證》后方可享受門(mén)診大病待遇。

  2.異常結算次數管理。對在區內定點(diǎn)醫療機構(包括村衛生室)月門(mén)急診就診次數累計15次以上,或連續3個(gè)月內門(mén)急診就診次數累計30次以上的參合對象將不予實(shí)時(shí)結算,由參合對象申請后經(jīng)區、鎮經(jīng)辦機構審核通過(guò)后方可予以報銷(xiāo)。

  3.中途參保、退出規定。對于中途參保人員,按照《金山區新型農村合作醫療中途參保相關(guān)規定》文件精神執行;年內改變保障性質(zhì)的,新農合賬戶(hù)予以?xún)鼋Y,保費不予退還。

  4.社會(huì )保障卡使用管理。參合對象無(wú)特殊情況至實(shí)時(shí)結算的定點(diǎn)醫療機構就診必須使用社會(huì )保障卡,否則產(chǎn)生的自付費用不予受理報銷(xiāo)。

  5.跨區就醫規定。申請跨區就醫的參合對象參照《關(guān)于本市新型農村合作醫療參保農民跨區就醫的試行意見(jiàn)》(滬衛基層〔2010〕1號)文件執行。

  十、進(jìn)一步推進(jìn)新農合支付方式改革

  在總結本區總額預付制工作的基礎上,進(jìn)一步推進(jìn)新農合按人頭付費支付方式,具體按照《金山區新型農村合作醫療支付方式改革實(shí)施方案(試行)》(金合醫委〔2013〕3號)文件執行。

  十一、合作醫療管理機構工作和人員經(jīng)費

  按照《金山區人民政府關(guān)于印發(fā)<關(guān)于進(jìn)一步完善金山區新型農村合作醫療制度的實(shí)施辦法>的通知》(金府發(fā)〔2012〕21號),區、各鎮(金山工業(yè)區)合作醫療管理機構工作和人員經(jīng)費列入同級政府年度財政預算,予以全額保障,不得從合作醫療基金中提取。

  十二、附則

  (一)本操作細則自2015年1月1日起實(shí)施,原有辦法與

  本細則不一致之處以本細則為準。

  (二)本操作細則由區合作醫療事務(wù)中心負責解釋。

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