醫�；颊呃U費結算的管理制度（通用26篇）

　　在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，很多情況下我們都會(huì )接觸到制度，制度是指在特定社會(huì )范圍內統一的、調節人與人之間社會(huì )關(guān)系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì )認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實(shí)施機制三個(gè)部分構成。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編整理的醫�；颊呃U費結算的管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

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　　1、認真貫徹執行國家、勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

　　3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的'各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。

　　4、嚴格按照《醫療保險定點(diǎn)機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 2

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。

　　2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。

　　3、負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。

　　4、根據有關(guān)醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的'醫療保證和優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

　　5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。

　　6、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。

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　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

　　2、辦理門(mén)診收費時(shí)，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時(shí)通知醫保辦。

　　3、應進(jìn)行非醫保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時(shí)通知醫保辦。

　　4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門(mén)診的管理規定，依據診斷標準客觀(guān)做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方，認真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

　　6 、醫保目錄內的同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同的`情況下，應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

　　7 、嚴格執行醫療質(zhì)量終結檢查制度。

　　8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時(shí)調整醫保類(lèi)型并上傳至醫保管理中心。

　　9 、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時(shí)結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時(shí)、數據準確

　　10、做好醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常，數據安全。

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　　1 、對前來(lái)就醫的患者，接診醫生要詢(xún)問(wèn)是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。

　　2 、要主動(dòng)向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類(lèi)藥。

　　3、 堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開(kāi)方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規行為。

　　4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進(jìn)行查詢(xún)，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

　　5、對門(mén)診持《職工醫療保險特定病種門(mén)診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

　　6、對進(jìn)行和使用非醫保范圍的.醫療服務(wù)，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個(gè)人承擔的費用增加。

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　　1、熟悉并管理全院醫保網(wǎng)絡(luò )系統和通迅線(xiàn)路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決，并如實(shí)記錄。

　　2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的`維護和管理，并對病毒做好預防措施。

　　3、認真學(xué)習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護。

　　4、對新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項目，及時(shí)作上傳處理，由醫保管理中心統一進(jìn)行控制。

　　5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進(jìn)行核對。

　　6、負責對醫保工作人員進(jìn)行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

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　　根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。

　　三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的'門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕�藥物和自費藥使用

　　八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整。

　　九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時(shí)計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由相關(guān)責任醫生、護士負責。

　　十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。

　　十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。

　　對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

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　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的.服務(wù)。

　　3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。

　　4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時(shí)準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。

　　7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心——內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。

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　　1、在院長(cháng)的領(lǐng)導下負責醫院醫療保險管理工作。

　　2、積極開(kāi)展醫療保險所涉及的各項工作。

　　3、認真履行《基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規定。

　　4、主動(dòng)向院長(cháng)反饋醫保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門(mén)診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫保事宜。

　　5、及時(shí)組織醫保相關(guān)人員學(xué)習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的'進(jìn)行工作。

　　6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門(mén)費用結算情況，并根據檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫保工作落實(shí)到位。

　　7、積極組織醫保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。

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　　一、政策宣傳制度

　　1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

　　2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發(fā)放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。

　　二、醫保培訓制度

　　醫保辦負責全院性社會(huì )醫療保險政策法規學(xué)習培訓工作，對政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫保政策法規及醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議，醫保辦應及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習培訓。

　　1、對醫保窗口單位進(jìn)行崗前培訓及對醫保醫務(wù)人員進(jìn)行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學(xué)習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專(zhuān)業(yè)知識，以便較快地適應醫保收費工作。

　　2、醫保醫務(wù)人員在職培訓的主要內空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫保專(zhuān)業(yè)知識，學(xué)習醫保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。

　　3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業(yè)務(wù)知識和醫保政策需要進(jìn)行培訓，要結合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫療保險工作質(zhì)量。

　　4、本院其它人員也應根據本職工作的實(shí)際需要參加相應的.醫保知識培訓。

　�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。

　�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。

　�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。

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　　一、建立醫院醫療保險管理組，在院長(cháng)領(lǐng)導下開(kāi)展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專(zhuān)（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網(wǎng)絡(luò )，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫保規章制度。負責定期對醫保業(yè)務(wù)和醫療行為進(jìn)行規范、協(xié)調、考核、監督，對門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時(shí)與市醫保中心簽訂醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。

　　五、嚴格執行衛生行政部門(mén)規定的各項醫療技術(shù)操作規范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫療費用，落實(shí)為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示，公開(kāi)醫療價(jià)格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保數據的`準確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò )的正常通暢運行。

　　十、及時(shí)做好協(xié)調工作，加強醫院醫保、信息、財務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對口聯(lián)系和溝通。

　　十一、定期組織醫務(wù)人員學(xué)習醫療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫療保險有關(guān)規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門(mén)醫

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)�設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話(huà)，公示誠信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。

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　　為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對醫�；颊咭�驗證卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

　　3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

　　4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的'醫療卡、證放醫院管理。

　　5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。

　　6、如有利用參�；颊叩拿�義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。

　　7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

　　8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。

　　9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。

　　11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。

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　　一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

　　二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務(wù)政策，遵守各項規章制度。

　　三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計和群眾監督。

　　五、負責醫保中心交辦的.各項任務(wù)。

　　六、加強院內財務(wù)監督檢查和業(yè)務(wù)指導，確保補償資金的運行安全。

　　七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監督。

　　八、配合做好衛生、財政、審計等有關(guān)部門(mén)對醫�；�金收支和結余情況的監督檢查工作。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 13

　　一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。

　　二、醫院必須為醫�；颊呓�立門(mén)診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，門(mén)診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

　　三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。

　　四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時(shí)內全部回收到病案室。

　　五、病歷排放的時(shí)間、編號要清楚，以方便查找。

　　六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的使用和保護。

　　七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無(wú)損。

　　八、病案管理人員必須會(huì )使用滅火器材。

　　九、嚴守病案資料保密制度。

　　十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復印件。

　　查房制度

　　為了更好的落實(shí)上級醫保中心的各項制度，發(fā)揮我院自我管理的能動(dòng)性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：

　　1、醫保查房由醫�？迫藛T每天查房。

　　2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。

　　3、各科室主任或護士長(cháng)必須一起下到病房查房。

　　4、查房要求帶醫療證逐個(gè)對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關(guān)資料各科室醫務(wù)人員應積極配合。

　　5、患者如果有在問(wèn)清什么原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。

　　6、各科醫護人員在收治醫�；颊呔驮\時(shí)，必須認真進(jìn)行身份識別。查房時(shí)發(fā)現偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫療證、身份不符時(shí)，拒絕記帳扣留醫保證并及時(shí)上報上級醫保中心。

　　7、查房時(shí)積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問(wèn)題。

　　8、各科醫護人員應自覺(jué)接受監督檢查，及時(shí)如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。

　　入、出院管理制度

　　一、醫�；颊弑仨毞�合《遼寧省綜合醫院住院病人診斷標準》方能住院，需持醫療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續，由醫�？茖彶槿�、證是否相符。

　　二、醫�；颊咦≡汉�，到醫院醫�？频怯泜浒冈�24小時(shí)內上報上級醫保中心。

　　三、醫�；颊咦≡汉�，應早診斷、早治療，疑難病要在三天內做出診斷。為醫�；颊咛峁﹥�(yōu)良的醫療服務(wù)，不得無(wú)故推委。

　　四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的.輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查及重復檢查，所以的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經(jīng)治醫生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長(cháng)同意簽字，醫�？茖徟�后方可實(shí)施。

　　五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細的記載，嚴格執行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經(jīng)治醫生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長(cháng)同意簽字，醫�？茖徟�后方可使用。

　　六、要嚴格加強住院管理，不準掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過(guò)三天量。

　　醫療保險住院管理制度

　　一、凡滿(mǎn)足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來(lái)持證、卡者，須24小時(shí)完成補辦手續）。

　　二、病人住院后，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。

　　三、凡需要會(huì )診的病人，按醫院會(huì )診制度執行。

　　四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療項目須由經(jīng)治醫生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫�？茖徟�后方可實(shí)施。

　　五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執行《醫保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫�？仆�意，醫保中心批準方可使用，不得使用“回扣”“促銷(xiāo)”藥品，否則后果自負。

　　六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門(mén)診手冊》中記錄出院小結，防止重復住院。同一種病15日內不能重復住院，對于符合轉診條件，須科主任簽字，醫�？频怯�，主管院長(cháng)審查登記蓋章，報醫保中心同意后方可外轉，轉出醫院須是上級定點(diǎn)醫療保險機構。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 14

　　根據勞動(dòng)和社會(huì )保障局（2004）26號文，（2005）57號文等系列文件精神，特制定本店醫保刷卡規章制度及管理辦法，供藥店全體員工共同學(xué)習，遵照執行。具體規定如下：

　　1、嚴格按照文件精神，制作明顯定點(diǎn)標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱，設醫保政策咨詢(xún)處，執業(yè)藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄，保證藥店24小時(shí)供藥。

　　2、嚴格執行國家及重慶市規定的藥品價(jià)格政策，本著(zhù)價(jià)格合理，服務(wù)百姓的宗旨，明碼實(shí)價(jià)，保證刷卡藥價(jià)與現金藥價(jià)一致。

　　3、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。

　　4、熟悉醫保目錄，熟悉微機操作技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平，不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付，對個(gè)別不理解的.參保人員要作好耐心細致的工作。

　　5、店內人員堅持執行勞動(dòng)和社會(huì )保障局、食品藥品監督管理局的文件精神，以上乘的服務(wù)態(tài)度，優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量，低廉的價(jià)格，贏(yíng)得參保人員的認可，爭做醫保合格藥店。篇二：醫保刷卡規章制度及管理辦法（1）

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 15

　　一、藥店負責人全面負責醫療保險定點(diǎn)管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協(xié)調工作，負責藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監督和考核管理。店長(cháng)具體負責藥店日常管理，做到以下幾點(diǎn)：

　　二、認真執行勞動(dòng)保障、藥監、物價(jià)等行政部門(mén)的相關(guān)政策規定，嚴格執行醫療保險定點(diǎn)協(xié)議規定，履行好相關(guān)的權利和義務(wù)，具體做到：

　　1、規定配藥行為，認真核對醫療保險卡，嚴禁冒名配藥，發(fā)現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。

　　2、藥店加強管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn)，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　3、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品；嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑醫療機構醫師開(kāi)具的`處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。

　　5、嚴格按醫保規定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車(chē)配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。

　　6、規范店員電腦操作，維護好各類(lèi)信息數據，保證醫保費用結算的及時(shí)準確。

　　7、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫療保險定點(diǎn)藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進(jìn)行促銷(xiāo)活動(dòng)。

　　三、處罰：

　　1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長(cháng)罰款100元，當班營(yíng)業(yè)員50元）

　　2、超范圍刷卡的，一旦發(fā)現立即重處（第一次：店長(cháng)罰款500元，營(yíng)業(yè)員300元，收營(yíng)員200元；第二次翻倍；第三次予以開(kāi)除）

　　3、刷卡區與非刷卡區商品未分開(kāi)擺放，或標示不清不正確的（店長(cháng)罰款100元、營(yíng)業(yè)員50元）

　　4、發(fā)現違規為顧客刷卡提取現金的，立即開(kāi)除，情節嚴重的移送相關(guān)部門(mén)。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 16

　　為保證參保人員享受基本醫療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì )保障及衛生事業(yè)的發(fā)展，根據《醫院醫保工作制度》正文開(kāi)始》為保證參保人員享受基本醫療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì )保障及衛生事業(yè)的發(fā)展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)機構考核辦法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規范我院的醫保管理工作制度。

　　一、就醫管理

　　1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質(zhì)量。

　　2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫療環(huán)境。

　　3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質(zhì)量。

　　4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務(wù)，需由參保人員承擔費時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務(wù)設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

　　5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關(guān)手續，由醫保辦審批后，方可有效。

　　6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時(shí)，應核對醫保手冊，進(jìn)行身份驗證，嚴格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫�；�金支付范圍的病人列入醫�；�金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時(shí)內將醫�？�及醫保手冊由醫保辦保管。

　　7、門(mén)診及住院病歷，應書(shū)寫(xiě)規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規定。門(mén)診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門(mén)診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

　　8、病人住院期間需轉上級醫院門(mén)診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫(xiě)轉院申請表，科主任、主管院長(cháng)簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

　　9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價(jià)、巧立名目。

　　10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

　　11、一年醫�？己四甓葍�，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以?xún)�，所有參保病人醫療費用個(gè)人自負控制在其醫療總費用的30%以?xún)�。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以?xún)取?/p>

　　二、醫保用藥管理

　　1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫�？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據醫院實(shí)際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿(mǎn)足醫保病人就醫需要。

　　2、及時(shí)向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

　　3、嚴格按照急性病人不超過(guò)七日量，慢性病人不超過(guò)十五日量，規定疾�。ǜ窝�、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心�。┎怀�過(guò)一個(gè)月量，并應在處方上注明疾病名稱(chēng)�；颊叱鲈簬�藥，與病情相關(guān)藥品不超過(guò)半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

　　4、醫保病人要求處方藥外配時(shí)，應使用專(zhuān)用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專(zhuān)用章，為病人提供方便。

　　5、醫務(wù)人員應熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類(lèi)制品應達到規定生化指標，并經(jīng)醫�？茖徟�方可使用，有效期最長(cháng)為5天。門(mén)診病人使用營(yíng)養類(lèi)藥品一律自費。

　　6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開(kāi)變相復方（二味或二味飲片）。

　　7、特殊病種病人的門(mén)診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的'特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專(zhuān)用處方，個(gè)人付30%，統籌付70%。

　　三、費用結算管理

　　1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關(guān)規定，按時(shí)上報核對無(wú)誤有費用結算《申報表》，要求各類(lèi)報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

　　2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過(guò)程中，如出現異常數據，應及時(shí)與醫保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數據的正確性。

　　3、門(mén)診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個(gè)人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。

　　4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫�？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時(shí)要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來(lái)，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

　　5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書(shū)及門(mén)診治療卡，非建議書(shū)中核準的檢查、用藥范圍，和超過(guò)治療卡有效期的。絕對不準進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當班操作人員支付。

　　6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無(wú)誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

　　7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應做好解釋工作，并及時(shí)報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。

　　8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發(fā)生的住院醫療費用，出院時(shí)由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。

　　四、計算機系統維護管理

　　1、重視信息管理系統的開(kāi)發(fā)和建設，醫保新政策出臺時(shí)，按統一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。

　　2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時(shí)應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

　　3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。

　　4、醫院上傳下載的時(shí)間間隔不能設置太長(cháng)（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導致數據不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶(hù)。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發(fā)器。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 17

　　受校醫院委托，為便于廣大研究生就醫報銷(xiāo)，現將我校學(xué)生醫療保障制度公布如下：

　　一、學(xué)生基本醫療保障適用對象、范圍：

　　1、上海師范大學(xué)在冊接受全日制普通高等學(xué)歷教育的本科、專(zhuān)科、高職學(xué)生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學(xué)歷教育的非在職研究生，自辦理入學(xué)手續，并取得學(xué)校頒發(fā)的有效證件之日起開(kāi)始享受大學(xué)生基本醫療保障待遇。

　　2、留學(xué)生、繼續教育學(xué)院、定向和委培研究生不適用本辦法。

　　二、校醫院就診規定：

　　1、學(xué)生就診須憑本人學(xué)生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門(mén)診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。

　　2、學(xué)生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學(xué)生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)現，將追回醫療費用，并按校紀校規記錄在個(gè)人誠信檔案上。

　　3、學(xué)生就診應尊重醫務(wù)人員的意見(jiàn)，不得自行點(diǎn)藥、自行提出轉診或要求進(jìn)行醫生認為沒(méi)有必要的醫學(xué)檢查。

　　4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書(shū)面申請，并經(jīng)所在學(xué)院出具證明后，方可辦理補辦手續。補辦時(shí)須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時(shí)限為十個(gè)工作日，徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防�？疲�303室），奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關(guān)手續。

　　5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關(guān)疾病證明，學(xué)生未經(jīng)醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開(kāi)病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審核方能生效。

　　6、校醫院實(shí)行24小時(shí)值班制度，學(xué)生如在門(mén)診時(shí)間以外就診，持本人學(xué)生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，并按規定支付值班掛號費2元。

　　7、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

　　8、普通門(mén)診、值班用藥應由醫生按病情開(kāi)處方，按照醫保規定，一般不超過(guò)三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開(kāi)藥。

　　9、實(shí)習、課題研究、社會(huì )調查、因病等休學(xué)期間，在本市范圍的學(xué)生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學(xué)生，由學(xué)院向校醫保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫保定點(diǎn)機構就醫。

　　10、寒暑假期間外地學(xué)生患急病，可在當地就近醫保定點(diǎn)醫院就診（一個(gè)地區僅限一個(gè)醫院）�；匦：蠼�(jīng)審核確系醫學(xué)范圍急診并符合相關(guān)規定，可報銷(xiāo)80%。

　　11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的'學(xué)生仍應回學(xué)校就診，奉賢校區學(xué)生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

　　12、學(xué)生畢業(yè)、退學(xué)或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門(mén)診病史卡，并由學(xué)校及時(shí)到所在區縣經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)登記手續。

　　三、轉診：

　　1、學(xué)生在本市范圍內的普通門(mén)診均應先到校醫院就診，實(shí)行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開(kāi)具轉診單，轉診一次只能報銷(xiāo)一次費用，經(jīng)轉診到定點(diǎn)醫院所發(fā)生醫療費用，可按規定申請報銷(xiāo)80%，個(gè)人負擔20%。

　　2、學(xué)生未經(jīng)轉診，在校外醫院發(fā)生的門(mén)診醫療費用，由個(gè)人負擔。

　　3、本校定點(diǎn)轉診醫院為：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

　　4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。

　　5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上）、須經(jīng)校學(xué)生醫療保障工作辦公室審核后才能進(jìn)行。未經(jīng)同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經(jīng)審核后按自負20%的比例報銷(xiāo)。

　　四、住院：

　　1、經(jīng)轉診定點(diǎn)醫院、需要住院學(xué)生，憑定點(diǎn)醫院出具的已蓋章住院通知單，并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫療證到校醫院開(kāi)具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

　　2、學(xué)生在外省市急診住院、門(mén)診大�。ò�括學(xué)校規定的實(shí)習、課題研究、社會(huì )調查期間）所發(fā)生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

　　1）在出院或治療后6個(gè)月以?xún)�，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

　　2）集中登記后由校醫院到所在區縣經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)，待醫保中心審核通過(guò)后，將醫療費用撥款到學(xué)校，再由學(xué)校交付個(gè)人。

　　3、學(xué)生住院包括住院和急診觀(guān)察室留觀(guān)。每次住院發(fā)生的符合本市大學(xué)生醫療保障有關(guān)規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個(gè)人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

　　五、門(mén)診大病

　　1、門(mén)診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門(mén)診抗排異）、惡性腫瘤化學(xué)治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查，精神�。ㄏ抻诰�神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神�。┮约把�友病、再生障礙性貧血等的門(mén)診治療費用，全部由統籌資金支付。

　　2、憑定點(diǎn)醫院出具已蓋章的門(mén)診大病醫療登記申請表，并出示學(xué)生證、身份證、學(xué)生醫療卡在校醫院開(kāi)具門(mén)診大病結算憑證。本憑證僅限個(gè)人專(zhuān)用，不得涂改、出借。門(mén)診大病憑證自開(kāi)具之日起六個(gè)月內有效，超過(guò)六個(gè)月后需要繼續醫療或在6個(gè)月內需要變更醫療機構的，應當重新開(kāi)具門(mén)診大病憑證。

　　3、學(xué)生每次就診掛號和付費記賬時(shí)應向定點(diǎn)醫院出示門(mén)診大病結算憑證和本人學(xué)生證、身份證或其它有效證件。

　　六、門(mén)急診醫療費用報銷(xiāo)范圍和方法：

　　1、普通門(mén)診必須有校醫院開(kāi)具的轉診單方可報銷(xiāo)。

　　2、學(xué)生憑定點(diǎn)醫院轉診單、學(xué)生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發(fā)票到校醫院審核后符合規定的報銷(xiāo)80%，個(gè)人負擔20%。

　　3、學(xué)生在不屬本校定點(diǎn)的醫院，但屬于醫療保險定點(diǎn)的醫療機構的急診費用（經(jīng)審核確屬醫學(xué)范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學(xué)生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發(fā)票到校醫院審核后符合規定的報銷(xiāo)80%，個(gè)人負擔20%。

　　4、審核時(shí)間、地點(diǎn)：

　　徐匯校區：每周三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。

　　奉賢校區：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務(wù)處。

　　5、報銷(xiāo)取款時(shí)間、地點(diǎn)：

　　周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務(wù)處

　　6、學(xué)生普通門(mén)急診醫療費用報銷(xiāo)范圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。

　　7、普通門(mén)急診醫療費用由本人墊付后、應在就醫醫療機構開(kāi)具正規收據之日起6個(gè)月內辦理報銷(xiāo)手續。

　　七、不屬大學(xué)生基本醫療保障范圍的費用：

　　1、基本醫療保障規定范圍之外的費用，如救護車(chē)費、中藥代煎費、體檢費、二類(lèi)疫苗費、不影響身體機能的矯形手術(shù)、心理咨詢(xún)、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā)、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學(xué)鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷(xiāo)范圍。

　　2、所有學(xué)生在境外（包括港、澳、臺）發(fā)生的醫療費用均不報銷(xiāo)。

　　3、學(xué)生所有醫療費用（住院、門(mén)診大病、門(mén)急診）報銷(xiāo)參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定執行。

　　八、醫療保障管理：

　　1、學(xué)校應切實(shí)做好大學(xué)生普通門(mén)急診基本醫療保障的醫療費用報銷(xiāo)工作，大學(xué)生普通門(mén)急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規范審核、單獨核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，并接受財政、審紀部門(mén)的監督審核。

　　2、為加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學(xué)生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為，一經(jīng)查實(shí)，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　3、本管理實(shí)施細則自20xx年4月1日起施行，以前發(fā)布的有關(guān)大學(xué)生公費醫療規定與本管理實(shí)施細則不一致的，以本細則為準。

　　4、本細則解釋權在校學(xué)生醫療保障工作小組、校醫院。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 18

　　1、為加強定點(diǎn)零售藥店的管理，規范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會(huì )勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關(guān)法律法規，并在主管部門(mén)的領(lǐng)導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關(guān)要求開(kāi)展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

　　3、嚴格按照有關(guān)規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份工作，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。

　　5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　6、認真做好目錄維護工作，及時(shí)上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無(wú)誤。

　　7、基本醫療保險藥品銷(xiāo)售管理規定：

　�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應核驗其醫療保險證歷本和社會(huì )保障卡，做到證、卡、人一致。

　�。�2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買(mǎi)服務(wù)時(shí)，接收的應是由定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師或助理執業(yè)醫師開(kāi)具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷(xiāo)售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷(xiāo)售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷(xiāo)售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷(xiāo)售；外配處方應保存2年以上備查。

　�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據病情進(jìn)行選購調配。

　�、俜翘幏剿幷{配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關(guān)規定，嚴格掌握配藥量；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關(guān)規定調配、銷(xiāo)售；

　�、趨⒈Ｈ藛T選購非處方藥時(shí)，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的`建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱(chēng)、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱(chēng)、藥師姓名的專(zhuān)用章，同時(shí)還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)后按說(shuō)明書(shū)使用。

　�。�4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過(guò)7日用量，急診處方一般不超過(guò)3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長(cháng)期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫師必須注明理由�？咕�藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 19

　　一、要按醫療保險管理規定按時(shí)，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結算匠準確性：每天及時(shí)上傳下載數據，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡；

　　二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。

　　三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià)，區分甲、乙類(lèi)藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。

　　四、必須配備專(zhuān)（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對醫保政策，對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

　　五、根據國家有關(guān)法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫�？ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。

　　六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的`供應，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標準，不得發(fā)生假藥案件。

　　七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

　　八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實(shí)行明確標價(jià)，接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構，藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監督檢查及參保保員的監督。

　　九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時(shí)，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規定開(kāi)藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

　　十、醫保人員到藥店購藥時(shí)，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。

　　十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳，并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 20

　　為了做好城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)藥店的經(jīng)營(yíng)管理工作，規范經(jīng)營(yíng)行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我藥房特制定如下管理制度。

　　一、保證藥品質(zhì)量：

　　1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。

　　2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標價(jià)，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的'用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充，確保藥品供應及時(shí)。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。

　　四、做好藥品的分類(lèi)管理工作

　　嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列；做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務(wù)管理工作

　　嚴格執行醫�；�本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報送統計報表。

　　六、加強員工培訓教育工作。

　　醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。

　　七、其它規定

　　1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 21

　　為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》、《長(cháng)沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類(lèi)醫療保險定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：

　　一、醫院成立由院長(cháng)、書(shū)記任組長(cháng)的“全民醫保管理工作領(lǐng)導小組”，由負責醫療管理工作的院領(lǐng)導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務(wù)部、護理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門(mén)診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類(lèi)別設專(zhuān)干經(jīng)辦相關(guān)醫保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱(chēng)（以上）醫務(wù)人員負責醫保管理工作，設各病房護士長(cháng)和總住院為醫保聯(lián)絡(luò )員，信息中心配備專(zhuān)人進(jìn)行醫保系統維護。

　　二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實(shí)施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進(jìn)修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過(guò)醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過(guò)醫保政策考試合格才能上崗。

　　三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實(shí)施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進(jìn)行醫保綜合考評。

　　四、專(zhuān)科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實(shí)病人身份，及時(shí)遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。

　　五、結算中心嚴格根據醫保相關(guān)證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類(lèi)醫保類(lèi)別，及時(shí)在醫保系統中注冊，確保病人及時(shí)享受醫保待遇。

　　六、信息中心配備專(zhuān)人負責對醫保系統進(jìn)行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺，優(yōu)化流程服務(wù)病人。

　　七、藥劑科配備專(zhuān)人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進(jìn)行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。

　　八、醫療保障中心設立專(zhuān)干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》進(jìn)行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。

　　九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類(lèi)藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說(shuō)明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書(shū)上簽字確認后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說(shuō)明理由。

　　十、醫療保障中心通過(guò)不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過(guò)大醫保智能監管服務(wù)平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。

　　十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務(wù)平臺的醫保專(zhuān)欄下載并填寫(xiě)“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )審核確定自付比例，主管醫生落實(shí)自付比例簽字制度。

　　十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫(xiě)《長(cháng)沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書(shū)面報告醫保中心審核通過(guò)方能納入醫保結算范疇。

　　十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務(wù)科審批后納入住院費用。

　　十四、確因病情危重需要特殊監護時(shí)，必須經(jīng)專(zhuān)科副主任醫師以上職稱(chēng)人員簽字同意，并有詳細查房或會(huì )診意見(jiàn)，監護時(shí)間一般不得超過(guò)7天。特殊情況延長(cháng)監護治療時(shí)間，需書(shū)面報告醫療保障中心審批備查。

　　十五、急診科接診病人時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)其醫保身份并認真審核，住院前72小時(shí)發(fā)生的'不間斷急診搶救費用根據醫保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò )審核納入當次住院費用連續計算。

　　十六、各科新開(kāi)展的診療項目原則上全自費，經(jīng)物價(jià)部門(mén)和衛生行政部門(mén)批準收費標準后，心須及時(shí)通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網(wǎng)絡(luò )維護。

　　十七、病人出院時(shí)只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關(guān)規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

　　十八、各科室在保證醫療質(zhì)量的同時(shí)，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合�；�驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說(shuō)明并有結果分析。

　　十九、結算中心負責及時(shí)將病人醫療費用導入相關(guān)醫保系統，確保費用及時(shí)傳輸到各醫保中心，負責每月按時(shí)報送醫保結算單至各醫保中心，按時(shí)財務(wù)結算。

　　二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協(xié)議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時(shí)報送各相關(guān)醫保經(jīng)辦機構，落實(shí)財務(wù)結算情況。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 22

　　第一章 準 則

　　第一條 為了貫徹落實(shí)《自治區衛生健康委辦公室關(guān)于落實(shí)國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見(jiàn)的通知》精神，建立長(cháng)效機制，切實(shí)提升醫院統計工作的及時(shí)性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實(shí)、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實(shí)施條例》，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門(mén)及社區衛生服務(wù)中心（站）。

　　第三條 統計工作堅持集體領(lǐng)導與個(gè)人分工負責相結合，按照誰(shuí)主管誰(shuí)負責，誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實(shí)的責任體系。

　　第四條 統計人員必須依照國家有關(guān)法律、法規，真實(shí)、準確、完整、及時(shí)地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門(mén)和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門(mén)、統計人員及其他部門(mén)、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。

　　第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。

　　第二章 組織管理及工作職責

　　第六條 統計工作實(shí)行“專(zhuān)人負責，歸口管理”制度，壓實(shí)責任，過(guò)錯追究。醫院統計管理部門(mén)為績(jì)效辦，負責制訂全院統計工作的有關(guān)規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協(xié)調，編制統計歷史資料。

　　第七條 各部門(mén)要明確數據來(lái)源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術(shù)規范，保證源頭數據質(zhì)量。

　　第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經(jīng)主管部門(mén)主任、主管院領(lǐng)導審核簽字后才能上報。

　　第九條 各崗位工作職責。

　　財務(wù)科：負責衛生健康財務(wù)年報，醫療費用統計月報表等財務(wù)數據統計上報工作。

　　人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實(shí)時(shí)報表）等人力資源管理統計上報工作。

　　醫務(wù)部：負責衛生統計數據網(wǎng)絡(luò )直報及醫療相關(guān)數據統計上報工作。

　　醫保辦：負責與醫保有關(guān)的數據統計上報工作。

　　藥劑科：負責與藥品管理有關(guān)的數據統計上報工作。

　　公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的數據統計上報工作。

　　醫改辦：負責自治區醫改領(lǐng)導小組秘書(shū)處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。

　　信息科：配合各部門(mén)從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。

　　績(jì)效辦：負責國家公立醫院績(jì)效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門(mén)對外上報的數據。

　　上述未提到的部門(mén)，上級有關(guān)部門(mén)要求上報的數據，按照部門(mén)職責分工進(jìn)行統計上報。各單位、部門(mén)整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績(jì)效辦備案。各種報表按照上級有關(guān)部門(mén)規定的時(shí)間要求先報績(jì)效辦審核，再上報。

　　績(jì)效辦統籌協(xié)調各部門(mén)統計工作，加強部門(mén)間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時(shí)加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的'對比、分析和使用。

　　第三章 統計資料的管理

　　第十條 嚴格按照國家統計調查制度，扎實(shí)做好衛生資源、醫療服務(wù)、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務(wù)調查、醫改監測等專(zhuān)項調查統計工作。

　　第十一條 建立“數據質(zhì)疑，及時(shí)糾正”工作機制，對相關(guān)數據進(jìn)行邏輯性和合理性審核，質(zhì)疑數據要及時(shí)查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實(shí)、準確、無(wú)誤。

　　第十二條 進(jìn)一步加強數據質(zhì)量管理和開(kāi)發(fā)應用。利用信息化手段逐步完善數據質(zhì)量評估體系，針對各項統計調查任務(wù)，建立數據質(zhì)量評估和反饋機制，推動(dòng)統計數據質(zhì)量提升。

　　第十三條 探索推進(jìn)新興信息技術(shù)融合應用，創(chuàng )新數據采集、開(kāi)發(fā)、存儲方式，提升統計工作智能化水平。

　　第十四條 強化靠數據說(shuō)話(huà)、用數據決策的理念，運用科學(xué)方法，挖掘數據價(jià)值，創(chuàng )新展示方式，以科學(xué)、客觀(guān)的統計數據反映醫院發(fā)展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。

　　第十五條 各種統計調查的原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。

　　第四章 信息安全管理

　　第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò )安全相關(guān)規定，落實(shí)網(wǎng)絡(luò )信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業(yè)務(wù)數據庫及信息系統的可靠運行。

　　第十七條 強化對數據采集、管理、服務(wù)、開(kāi)放、共享、使用全過(guò)程管理，建立安全信息通報和應急處置聯(lián)動(dòng)機制，有效保護個(gè)人隱私和信息安全。

　　第五章 監督檢查及責任追究

　　第十八條 嚴格落實(shí)防懲問(wèn)責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺(jué)接受上級主管部門(mén)的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。

　　第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關(guān)法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。

　　第二十條 本辦法由績(jì)效辦負責解釋?zhuān)�自下發(fā)之日起執行。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 23

　　為了全面運用各種統計調查方法，系統、準確及時(shí)地反映醫院各項工作基本情況，開(kāi)展統計分析，提供統計資料，為醫院科學(xué)決策提供信息服務(wù)，充分發(fā)揮統計監督作用，依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實(shí)施條例》等法律法規，制定本制度。

　　第一條統計報表是按國家或主管部門(mén)統一規定的表式，統一的指標項目，統一的報送時(shí)間，自下而上逐級定期提供基本統計資料的調查方式方法。統計報表具有統一性、全面性、周期性、可靠性等特點(diǎn)。目前我院統計報表，是由國家統計報表、業(yè)務(wù)部門(mén)統計報表、地方主管部門(mén)統計報表和內部統計報表組成。

　　第二條 統計信息網(wǎng)的構成

　　1.綜合統計：包括上級各種統計報表要求的。

　　2.專(zhuān)業(yè)統計：包括醫務(wù)、護理、藥劑、院感、醫保、財務(wù)等統計。

　　3.基層統計，包括各科室的統計報表和各單位的原始記錄。

　　第三條 統計人員要求

　　1.各部門(mén)應安排素質(zhì)好，責任心強的員工，擔任專(zhuān)職或兼職統計人員，統計人員應按照《統計法》的要求，認真負責的搞好各項統計工作并加強學(xué)習，參加培訓，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

　　2.統計人員享有所轄范圍內的統計調查權，統計報告權及統計監督權，被調查部門(mén)和人員應積極協(xié)助統計人員工作，及時(shí)提供真實(shí)可靠的資料和情況。

　　3.各部門(mén)統計人員要保持相對穩定，以保證統計工作的正常進(jìn)行和連續性。

　　第四條 統計報表和統計臺賬

　　1.統計報表是各部門(mén)通過(guò)統計數字向上級機關(guān)報告本部門(mén)，在業(yè)務(wù)、經(jīng)濟等方面工作情況的主要形式，各級領(lǐng)導及統計人員都應重視統計報表的編制和報送，各部門(mén)領(lǐng)導對上報報表均要簽名以示負責。

　　2.上級主管部門(mén)布置醫院填報的統計調查表，由醫院相關(guān)部門(mén)統計人員及時(shí)準確的.填制，并呈報主管院長(cháng)審核、簽字。個(gè)別上級專(zhuān)業(yè)部門(mén)直接布置的有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)的調查表，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)按照上級要求填寫(xiě)，同時(shí)抄送績(jì)效辦一份備案，保證醫院統計資料的統一性與完整性。

　　3.醫院內部的全面性統計調查表。其內容包括上級要求的項目，醫院領(lǐng)導所需要的系統性資料，以及有關(guān)部門(mén)所需的重要數據，由醫院統計人員統一制定表格，統一編號，經(jīng)院長(cháng)審批后統一下達，其他任何部門(mén)均不得向各自以外的部門(mén)制發(fā)統計調查表。

　　4.醫院統計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。

　　5.各部門(mén)務(wù)必按規定認真提供統計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準隨意修改統計資料；各級統計人員收到下級統計人員的統計資料后，及時(shí)進(jìn)行審核，如發(fā)現問(wèn)題及時(shí)責成有關(guān)統計人員予以核實(shí)和修正。

　　6.原始記錄是統計報表的基礎統計臺賬，是系統整理和積累統計資料的重要工具，統計人員要認真做好這兩項工作。

　　第五條 統計資料管理

　　1.所有統計資料均為內部文件限制，某些屬于機密甚至絕密性質(zhì)，按醫院有關(guān)保密工作規定辦理，未經(jīng)批準不得向無(wú)關(guān)人員泄露。

　　2.醫院統計資料使用分級管理辦法，各部門(mén)統計人員，負責管理上級報表原稿，各部門(mén)上報的報表資料，各項文件和資料原稿的文件。各專(zhuān)業(yè)統計人員保管本專(zhuān)業(yè)統計資料�；鶎硬块T(mén)保管統計的資料，年終一次整理，上交所在統計部門(mén)人員集中保管。

　　3.對外公開(kāi)發(fā)表統計數據，在醫院領(lǐng)導批準后，由醫院統計人員統一辦理。醫院各部門(mén)向上級部門(mén)匯報情況，在重要會(huì )議作報告或公開(kāi)發(fā)表文章中所引用的統計數據，由提供資料人員，統計人員進(jìn)行核實(shí)，保證統計數據的真實(shí)性和一致性。

　　4.關(guān)于統計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規定辦理。

　　第六條 統計人員職責

　　1.醫院統計人員的主要職責。

　�。�1）全面組織醫院統計信息網(wǎng)，安排統計工作任務(wù)。

　�。�2）及時(shí)準確，全面地報送上級布置的統計表及其他統計資料。

　�。�3）組織落實(shí)統計基礎工作，檢查指導基層統計工作。

　�。�4）開(kāi)展統計分析和調查研究，適時(shí)的提出統計綜合分析和調查研究報告。

　�。�5）統一管理各項基本統計資料，系統完整的整理各個(gè)時(shí)期的統計資料，定期公布各項技術(shù)經(jīng)濟指標和經(jīng)營(yíng)指標完成情況。

　　2.各部門(mén)統計人員的主要職責。

　�。�1）全面組織本專(zhuān)業(yè)系統內的統計。

　�。�2）及時(shí)準確的向醫院統計人員及上級主管部門(mén)報送有關(guān)報表和其他統計資料。

　�。�3）深入基層部門(mén)檢查原始統計和統計臺賬的登記質(zhì)量，采取措施不斷改進(jìn)本專(zhuān)業(yè)登記統計工作。

　�。�4）認真分析本專(zhuān)業(yè)統計資料，總結成績(jì)，發(fā)現問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，為主管領(lǐng)導提出分析報告，向醫院統計人員提供專(zhuān)業(yè)分析資料。

　　3.基層統計人員主要職責。

　�。�1）審核匯總、統計原始記錄資料，及時(shí)報送各種統計報表及完成各項調查任務(wù)。

　�。�2）認真分析各項統計資料，及時(shí)向主管部門(mén)負責人提出部門(mén)中存在的問(wèn)題和建議，為開(kāi)好部門(mén)分析會(huì )提供高質(zhì)量數據。

　�。�3）檢查原始記錄的真實(shí)情況，幫助指導有關(guān)人員填寫(xiě)好原始記錄，做好統計臺賬登記工作。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 24

　　一、入院管理

　　1.收到前來(lái)就診的患者就診單時(shí)，需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。

　　2.及時(shí)為患者辦理醫保登記手續，認真核對登記后的醫保提示信息，并按照提示告知患者主治醫師，進(jìn)行相應業(yè)務(wù)處理。

　　3.參�；颊呃U納住院押金1000元，出院結算時(shí)只負責個(gè)人費用結算部分，統籌部分費用先由醫院墊付。

　　4.本院門(mén)診慢病和特殊群體費用做到及時(shí)結算，特殊情況與醫保、患者溝通協(xié)商解決。

　　二、外院?jiǎn)螕�管�?/strong>

　　1.收接外院?jiǎn)螕�時(shí)要認真核對單據和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。

　　2.接單據時(shí)要隨時(shí)記好身份證號，電話(huà)，提醒報銷(xiāo)時(shí)間。

　　3.接單據時(shí)要做到隨接隨傳，以免單據丟失。

　　三、結算管理

　　1.醫�；颊呓Y算時(shí)做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。

　　2.認真核對醫保結算單中的各項指標。

　　3.每天將結算的醫�；颊呓Y算單進(jìn)行整理。

　　四、上報材料管理

　　1.每月初將上月結算的'醫保結算單及明細分類(lèi)整理。

　　2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 25

　　為確保我市醫療保險基金安全，進(jìn)一步規范醫療保險基金支付運行方式，提高醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會(huì )保障部國家衛生計生委關(guān)于印發(fā)《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關(guān)法律法規等規定，結合我局工作實(shí)際，制訂本制度。

　　一、基金管理總體原則

　　(一)實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”原則。各項醫療保險基金按照“收支兩條線(xiàn)”的原則進(jìn)行管理，單獨建賬、單獨計息、專(zhuān)款專(zhuān)用。

　　(二)實(shí)行“管辦分離”原則。各項醫療保險基金收支統一由市醫療保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)局機關(guān))統一管理，由市醫�；�金管理中心具體經(jīng)辦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導下開(kāi)展進(jìn)行。

　　(三)實(shí)行“集體研究”原則�；�金大額資金撥(支)付(≧5萬(wàn)元以上)必須經(jīng)局黨組會(huì )議研究同意后，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字，經(jīng)辦科室負責人復核，并經(jīng)醫保中心領(lǐng)導審核后，再由局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導審核簽字后方可支付。對于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會(huì )議上通報。

　　(四)實(shí)行“專(zhuān)賬(戶(hù))核算”原則。根據工作需要專(zhuān)門(mén)開(kāi)設基金收支專(zhuān)戶(hù)，用于核算參保人員繳費收入、區縣醫保(財政)部門(mén)上劃參保人員資金收入等。醫保中心根據市財政局的統一安排和部署，及時(shí)將收入專(zhuān)戶(hù)資金劃轉至財政專(zhuān)戶(hù)，收入戶(hù)原則上在月末、年末無(wú)余額;支出專(zhuān)戶(hù)根據工作需要可單獨設立，也可合并設立，按險種單獨核算。每月根據基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經(jīng)醫保中心領(lǐng)導審核后報送市財政部門(mén)審批撥款，財務(wù)部門(mén)根據資金劃入支出戶(hù)到賬情況后按程序進(jìn)行支付或劃轉。

　　二、基金支付類(lèi)型及審批程序

　　(一)按基金支付費用實(shí)際發(fā)生情況劃分為預撥方式、直接支付方式和代理支付方式。

　　1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實(shí)際發(fā)生后進(jìn)行結算的支付方式。主要包括與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算、異地就醫支付結算、與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫療機構支付結算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據工作需要提出資金用款計劃，財務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，經(jīng)醫保中心領(lǐng)導同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后撥付資金。財務(wù)部門(mén)根據撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結算匯總表、經(jīng)辦保險公司提供的發(fā)票、市級兩定醫療機構提供的相關(guān)單據等進(jìn)行支付。

　　2.直接支付方式是指直接對參保人員進(jìn)行支付的結算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后后撥付資金。

　　3.代理支付方式是指根據定點(diǎn)醫療機構在平臺提交的相關(guān)資料，代表定點(diǎn)醫療機構和藥品配送企業(yè)進(jìn)行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結算。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門(mén)進(jìn)行復核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后撥付資金。

　　(二)醫療保險基金支付業(yè)務(wù)按支付對象不同分為與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算、與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫療機構支付結算及與參保群眾待遇直接支付結算等。

　　1.與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算、與經(jīng)辦醫療保險的.保險公司支付結算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后后，財務(wù)部門(mén)方可辦理支付或劃款手續。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據作為賬務(wù)列支或沖減往來(lái)款的賬務(wù)處理依據;與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算，申報時(shí)間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算，申報時(shí)間為每月15日前;與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算，申報時(shí)間根據實(shí)際用款需求情況辦理。

　　2.與市級定點(diǎn)醫療機構醫保支付結算審批程序是:市級兩定醫療機構產(chǎn)生費用后應及時(shí)提出撥款申請，實(shí)際發(fā)生支付時(shí)由經(jīng)辦人員進(jìn)行審核，業(yè)務(wù)科室負責人進(jìn)行確認，財務(wù)部門(mén)進(jìn)行復核后，由醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導審核簽字同意后支付。

　　3.異地支付結算審批程序是:根據省局(中心)下達的上解資金通知文件，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進(jìn)行支付。支付依據須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門(mén)、醫保中心領(lǐng)導和局分管基金財務(wù)領(lǐng)導審核意見(jiàn)。

　　4.與參保群眾待遇直接結算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經(jīng)醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內進(jìn)行支付。

　　三、代付藥品結算

　　全市各公立醫院藥款根據藥采平臺統一采購，統一代支付藥款。全市各公立醫院根據用藥需要，每月在藥采平臺統一申報采購，市醫保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點(diǎn)醫療機構、區縣醫療保障部門(mén)和市醫保中心三方簽字蓋章的單據作為財務(wù)部門(mén)支付藥款的依據。各配送企業(yè)和定點(diǎn)醫療機構承擔購銷(xiāo)合同真實(shí)性的直接責任，各區縣醫療保障部門(mén)承擔審核的初始責任，市醫保中心承擔復核和審批付款責任。代付藥品款統一由城鄉居民基本醫療保險戶(hù)支出，如城鄉居民基本醫療保險資金不夠抵扣時(shí)，從其他醫保險種進(jìn)行抵扣。

　　四、市級醫療費用結算

　　(一)城鄉居民基本醫療保險

　　根據工作安排，部分市級醫療機構費用由市醫保中心統一支付，各區縣參保人員在市級醫療機構產(chǎn)生費用后，由市級醫療機構向市醫保中心進(jìn)行申報，市醫保中心根據與市級醫療機構核對無(wú)誤后的相關(guān)單據作為付款的依據。

　　(二)城鎮職工基本醫療保險待遇支出

　　由市本級、各區縣自行支付市本級、各區縣定點(diǎn)醫療機構相關(guān)費用。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)科室、醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)領(lǐng)導審核簽字同意后在計劃支付額度內按程序進(jìn)行預撥或支付。

　　五、待遇支付結算

　　(一)城鄉居民基本醫療保險

　　市醫保中心根據每月用款計劃向各區縣醫療保障部門(mén)預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。

　　(二)城鎮職工基本醫療保險

　　職工基本醫療保險待遇支付實(shí)行市、區(縣)分級審核、基金預撥制度。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續后，由經(jīng)辦人和科室負責人簽字確認，經(jīng)財務(wù)部門(mén)復核后報局黨組會(huì )議研究同意后預撥。預撥依據須經(jīng)醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導審核簽字同意。

　　(三)大病保險和意外傷害保險支付

　　大病保險及意外傷害商業(yè)保險實(shí)行市級統籌，基金由當年城鄉居民醫保財政補助和個(gè)人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫保部門(mén)統一向商業(yè)保險機構購買(mǎi)服務(wù)方式支付進(jìn)行。由業(yè)務(wù)科室負責人審核確認后，財務(wù)部門(mén)進(jìn)行復核，局黨組會(huì )議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門(mén)、醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金分管財務(wù)領(lǐng)導審核簽字同意后由財務(wù)部門(mén)辦理支付或劃款手續。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據作為賬務(wù)處理依據。

　　六、本辦法由市醫療保障局負責解釋?zhuān)瑥男形闹�日起執行�?/strong>

　　醫�；颊呃U費結算的管理制度 26

　　第一章 總 則

　　第一條 為加強和規范本市醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）的精神，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》《醫療機構管理條例》《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）等法律法規規章規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法用于保障我市醫�；�金的使用效率和安全運行，適用于經(jīng)有關(guān)行政部門(mén)批準合法經(jīng)營(yíng)，自愿為我市及異地就醫參保人員提供醫療服務(wù)，并與我市醫療保障經(jīng)辦機構簽訂醫療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫療機構的管理。

　　第三條 醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，促進(jìn)醫藥機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務(wù)。

　　第四條 市醫療保障局負責制定本市醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理政策，確定醫療機構申請定點(diǎn)應具備的基本條件、評估規則和程序，組織推動(dòng)本辦法的實(shí)施。

　　市醫療保障經(jīng)辦中心依職責組織實(shí)施定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，負責擬定經(jīng)辦服務(wù)規程、醫保協(xié)議文本和相關(guān)監督管理考核辦法，確定定點(diǎn)醫療機構，并與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫�？�(jì)效考核及定點(diǎn)醫療機構聯(lián)網(wǎng)結算醫療費用審核支付等工作。各定點(diǎn)醫療機構應當遵守國家和省市各項法律、法規、規章及醫療保障有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供醫療服務(wù)。

　　市醫�；�金中心受市醫療保障局委托，負責對定點(diǎn)醫療機構執行醫保法律、法規、規章情況以及各項監督制度落實(shí)進(jìn)行監督檢查。

　　各級醫療保障行政部門(mén)在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督。

　　第五條 全市定點(diǎn)醫療機構實(shí)施協(xié)議管理，醫保經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。市醫保經(jīng)辦中心承擔全市定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理總職能，原則上，由市醫保經(jīng)辦中心與醫療機構簽訂醫保協(xié)議并向市醫療保障局備案，市醫保經(jīng)辦中心可根據實(shí)際工作需要委托各區縣醫保經(jīng)辦機構負責和確定準入后管理范圍內的醫療機構簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，指導、監督各區縣的協(xié)議管理工作。

　　第二章 定點(diǎn)醫療機構的確定

　　第六條 市醫療保障局根據本市參保人員健康需求、管理服務(wù)需要、醫�；�金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等制定本市定點(diǎn)醫療機構布局規劃，促進(jìn)本市醫療服務(wù)資源的合理配置，保障參保人員公平、可及地享有基本醫療保障服務(wù)。

　　第七條 本市依法登記注冊，取得醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準具有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫療機構可申請醫保定點(diǎn)，具體包括：

　�。ㄒ唬┚C合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院；

　�。ǘ�）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

　�。ㄈ�）社區衛生服務(wù)中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所（站）、醫務(wù)室、村衛生室（所）；

　�。ㄋ模┆毩⒃O置的急救中心；

　�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、護理院；

　�。�六）養老機構內設的醫療機構。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫保支付范圍的相關(guān)費用，由醫保經(jīng)辦機構按規定與其所依托的實(shí)體醫療機構進(jìn)行結算。

　　第八條 申請醫保定點(diǎn)的醫療機構應當同時(shí)具備以下基本條件：

　�。ㄒ唬┱�式運營(yíng)至少3個(gè)月；

　�。ǘ�）至少有1名取得醫師執業(yè)證書(shū)、鄉村醫生執業(yè)證書(shū)或中醫（專(zhuān)長(cháng)）醫師資格證書(shū)且第一注冊地在該醫療機構的醫師；

　�。ㄈ�）主要負責人負責醫保工作，配備專(zhuān)（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門(mén)，安排專(zhuān)職工作人員；

　�。ㄋ模┚哂蟹�合醫保協(xié)議管理要求的醫保管理制度、財務(wù)制度、統計信息管理制度、醫療質(zhì)量安全核心制度等；

　�。ㄎ澹┚哂蟹�合醫保協(xié)議管理要求的醫院信息系統技術(shù)和接口標準，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送就診人員相關(guān)信息，為參保人員（含異地就醫參保人員）提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

　�。�六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門(mén)規定的其他條件。

　　第九條 醫療機構向醫保經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)醫療機構申請表；

　�。ǘ�）醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證照復印件；

　�。ㄈ�）營(yíng)業(yè)執照（或事業(yè)單位法人證書(shū)、民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)）復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或中國人民解放軍出具的相關(guān)批準資料等主體資質(zhì)復印件；

　�。ㄋ模┓ǘù�表人、主要負責人或實(shí)際控制人身份證復印件；

　�。ㄎ澹┡c醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本；

　�。�六）與醫保有關(guān)的醫療機構信息系統相關(guān)材料；

　�。ㄆ撸┘{入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

　�。ò耍┌聪嚓P(guān)規定要求提供的其他材料。

　　第十條 醫療機構申請醫保定點(diǎn)辦理流程：

　�。ㄒ唬┨峤簧暾垼鹤栽赋袚�醫療保障服務(wù)的醫療機構，可按照本辦法第五條原則向所對應的醫保經(jīng)辦機構提出書(shū)面申請并報送規定的相關(guān)資料。

　�。ǘ�）資料審查：醫保經(jīng)辦機構應即時(shí)受理醫療機構提交的申請并接受申請資料。對醫療機構提交材料的完整性、真實(shí)性進(jìn)行審核。申請材料內容不全的，醫保經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構補充。

　�。ㄈ�）開(kāi)展評估：醫保經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：

　　1.核查醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證；

　　2.核查醫師、護士、藥學(xué)及醫技等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執業(yè)信息和醫師第一注冊地信息；

　　3.核查與服務(wù)功能相適應的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；

　　4.核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度，衛生健康部門(mén)醫療機構評審的結果；

　　5.核查與醫保有關(guān)的醫療機構信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；

　　6.核查醫療機構是否存在本辦法第十二條規定的不予受理情形；

　　7.核查醫療機構的信用報告；

　　8.核查醫療機構按相關(guān)規定應提供的其他材料。

　　評估結果分為合格和不合格。醫保經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，納入擬簽訂協(xié)議醫療機構名單，并向社會(huì )公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　�。ㄋ模┕�示結果：經(jīng)醫保經(jīng)辦機構評估后，評估結果合格的醫療機構，由市級醫保經(jīng)辦機構匯總向社會(huì )公示，公示期為5個(gè)工作日。

　�。ㄎ澹﹨f(xié)議簽訂：公示期滿(mǎn)無(wú)意義的醫療機構，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。簽訂的醫保服務(wù)協(xié)議向同級醫療保障行政部門(mén)備案，市醫保經(jīng)辦中心按月匯總全市簽訂協(xié)議的定點(diǎn)機構名單，報市醫療保障局備案。

　　第十一條 市醫保經(jīng)辦中心應及時(shí)向社會(huì )公布全市新增定點(diǎn)醫療機構信息，包括名稱(chēng)、地址、醫療機構類(lèi)別和協(xié)議等級等，供參保人員選擇。每年將更新的全市醫保定點(diǎn)醫療機構名單向社會(huì )公布。

　　第十二條 醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

　�。ㄒ唬┮葬t療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務(wù)為主要執業(yè)范圍的；

　�。ǘ�）基本醫療服務(wù)未執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策的；

　�。ㄈ�）未依法履行行政處罰責任的；

　�。ㄋ模┮耘�虛作假等不正當手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；

　�。ㄎ澹┮蜻`法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　�。�六）因嚴重違反醫保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；

　�。ㄆ撸┓ǘù�表人、主要負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)醫療機構被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；

　�。ò耍┓ǘù�表人、主要負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；

　�。ň牛┓�律法規規定的其他不予受理的情形。

　　第三章 定點(diǎn)醫療機構運行管理

　　第十三條 定點(diǎn)醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫保政策提出意見(jiàn)建議等權利。

　　第十四條 定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫療機構不得為非定點(diǎn)醫療機構提供醫保結算。

　　醫保經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)醫療機構按醫保協(xié)議約定支付的違約金及被其扣除的質(zhì)量保證金等，定點(diǎn)醫療機構不得作為醫保欠費處理。

　　第十五條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。不得將醫保支付范圍內的費用和醫保拒付的費用轉由參保人員承擔。

　　定點(diǎn)醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的.，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。

　　第十六條 定點(diǎn)醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執行醫�？傤~預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者或強行要求未達到出院指征的患者出院。

　　第十七條定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行國家、省、市集中帶量采購政策，按時(shí)完成采購任務(wù)量，做到應采盡采，優(yōu)先采購和使用集中帶量采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在省級醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購，并真實(shí)記錄藥品和醫用耗材“進(jìn)、銷(xiāo)、存”等情況。

　　第十八條定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策。

　　第十九條定點(diǎn)醫療機構應按要求參加醫療保障部門(mén)組織的宣傳和培訓。

　　定點(diǎn)醫療機構應組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第二十條定點(diǎn)醫療機構在顯著(zhù)位置懸掛國家統一樣式的定點(diǎn)醫療機構標識，并公布舉報投訴電話(huà)。

　　定點(diǎn)醫療機構標牌由各區縣醫保部門(mén)負責制作并發(fā)放，市級經(jīng)辦機構管理的定點(diǎn)醫療機構，由市級經(jīng)辦機構制作發(fā)放。

　　第二十一條定點(diǎn)醫療機構應按要求及時(shí)向協(xié)議管理經(jīng)辦機構申報醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其完整性、真實(shí)性負責。定點(diǎn)醫療機構應當按要求如實(shí)向協(xié)議管理經(jīng)辦機構報送藥品、耗材的采購價(jià)格和數量。

　　定點(diǎn)醫療機構應按要求及時(shí)向醫療保障部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理及協(xié)議管理所需信息，建立健全信息公開(kāi)制度，向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。

　　第二十二條定點(diǎn)醫療機構應當配合醫保經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)（含受其委托的基金監管機構）的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。

　　第二十三條定點(diǎn)醫療機構應當優(yōu)化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務(wù)，按規定進(jìn)行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關(guān)資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務(wù)。參保人員按照有關(guān)規定可在定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店就醫購藥應按有關(guān)規定為需要外購藥品的參保人員提供處方，方便參保人員到定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　第二十四條 定點(diǎn)醫藥機構應當確保視頻監控、生物識別、藥品追溯系統等設施設備的正常運轉，無(wú)法正常運轉的，應及時(shí)在醫保協(xié)議約定的時(shí)間內，向醫保經(jīng)辦中心報備，原則上在5個(gè)工作日內，做好損壞設施設備的維修。

　　第二十五條定點(diǎn)醫療機構應當做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點(diǎn)醫療機構重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按要求及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。

　　第二十六條定點(diǎn)醫療機構應按要求開(kāi)展異地就醫直接結算工作，根據國家和省市醫療保障部門(mén)異地就醫直接結算信息系統規范，完成本機構信息系統改造，為異地就醫參�；颊咛峁┧�需服務(wù)。

　　第四章 經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十七條 經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)醫療機構運行管理情況，從定點(diǎn)醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構為本市和異地參保人員提供的醫療服務(wù)承擔管理服務(wù)職責。

　　第二十八條市級醫保經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)醫療機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十九條經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。

　　第三十條經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第三十一條經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

　　第三十二條經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能+人工審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫療費用。對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點(diǎn)醫療機構申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十三條經(jīng)辦機構可以按國家規定向定點(diǎn)醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國家規定預撥專(zhuān)項資金。

　　第三十四條經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢(xún)。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的費用醫療保障基金不予支付。

　　定點(diǎn)醫療機構違規申報費用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機構不予支付。

　　第三十五條市醫保經(jīng)辦中心向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)醫療機構自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十六條經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十七條經(jīng)辦機構組織或其委托符合規定的第三方機構，對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續簽等掛鉤。

　　第三十八條對于定點(diǎn)醫療機構結算周期內未超過(guò)總額控制指標的醫療費用，經(jīng)辦機構應根據協(xié)議按時(shí)足額撥付。對定點(diǎn)醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

　　第三十九條 經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定單獨或聯(lián)合采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談醫療機構法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；

　�。ǘ�）暫�；虿挥钃芨顿M用；

　�。ㄈ�）不予支付或追回已支付的醫保費用；

　�。ㄋ模┮�求定點(diǎn)醫療機構按照協(xié)議約定支付違約金；

　�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)；

　�。�六）中止或解除醫保協(xié)議。

　　經(jīng)辦機構追回或者拒付醫�；�金數額較大的，以及解除醫保協(xié)議的，應當進(jìn)行法制審核。

　　第四十條經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。

　　第五章 定點(diǎn)醫療機構的動(dòng)態(tài)管理

　　第四十一條 定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人、注冊地址、銀行賬戶(hù)、診療科目、機構規模、機構性質(zhì)、等級和類(lèi)別等重大信息變更時(shí)，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向協(xié)議管理經(jīng)辦機構提出變更申請，經(jīng)辦機構確認變更信息后，向市級經(jīng)辦機構報備；逾期不辦理的，經(jīng)辦機構可終止服務(wù)協(xié)議。其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。定點(diǎn)醫療機構的注冊登記發(fā)生注銷(xiāo)、撤銷(xiāo)的，經(jīng)辦機構原則上不再受理變更申請。

　　第四十二條 續簽應由定點(diǎn)醫療機構于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

　　對于績(jì)效考核結果好的定點(diǎn)醫療機構可以采取固定醫保協(xié)議和年度醫保協(xié)議相結合的方式，固定醫保協(xié)議相對不變，年度醫保協(xié)議每年根據具體情況調整，簡(jiǎn)化簽約手續。

　　第四十三條 醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。

　　定點(diǎn)醫療機構可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫療機構在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：

　�。ㄒ唬└鶕�日常檢查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的；

　�。ǘ�）未按規定向經(jīng)辦機構及醫療保障行政部門(mén)提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；

　�。ㄈ�）根據醫保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；

　�。ㄋ模┓�律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

　　第四十四條 醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)醫療機構有以下情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的醫療機構名單：

　�。ㄒ唬┽t保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ�）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點(diǎn)的；

　�。ㄈ�）經(jīng)醫療保障部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)查實(shí)有欺詐騙保行為的；

　�。ㄋ模�為非定點(diǎn)醫療機構或處于中止醫保協(xié)議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；

　�。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫療保障部門(mén)開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核、監督檢查等，情節惡劣的；

　�。�六）被發(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

　�。ㄆ撸┒�點(diǎn)醫療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規定向經(jīng)辦機構報告的；

　�。ò耍┽t療保障行政部門(mén)或其他有關(guān)部門(mén)在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

　�。ň牛┍坏蹁N(xiāo)、注銷(xiāo)醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的；

　�。ㄊ�）法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ�一）未依法履行醫療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；

　�。ㄊ�二）定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的；

　�。ㄊ�三）根據醫保協(xié)議約定應當解除醫保協(xié)議的；

　�。ㄊ�四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

　　第四十五條 定點(diǎn)醫療機構請求中止、解除醫保協(xié)議或不再續簽醫保協(xié)議的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動(dòng)提出中止或解除醫保協(xié)議。

　　第四十六條 定點(diǎn)醫療機構與各級經(jīng)辦機構要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約責任。定點(diǎn)醫療機構不經(jīng)協(xié)商，單方解約，不按協(xié)議為參保人員服務(wù)并造成惡劣社會(huì )影響的，經(jīng)辦機構可通過(guò)法律途徑追究其法律責任。

　　第四十七條　定點(diǎn)醫療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

　　第四十八條　醫療機構與經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的`，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章 定點(diǎn)醫療機構的監督

　　第四十九條 醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。

　　醫療保障行政部門(mén)或受其委托的相關(guān)機構,依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)醫療機構的協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務(wù)行為、購買(mǎi)涉及醫療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監督。

　　第五十條　醫療保障行政部門(mén)或受其委托的相關(guān)機構和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。

　　第五十一條　經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照協(xié)議處理。

　　經(jīng)辦機構作出中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)、中止和解除醫保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。

　　醫療保障行政部門(mén)及受其委托的相關(guān)機構依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。

　　第五十二條 醫療保障行政部門(mén)作出行政處罰決定的，應當按照規定將處罰決定向社會(huì )公示并納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統，同時(shí)將行政處罰結果通報給同級衛生健康、藥品監管、市場(chǎng)監管等行業(yè)主管部門(mén)和監管部門(mén)，并對相關(guān)責任人，按有關(guān)規定向紀檢監察部門(mén)通報。醫療保障行政部門(mén)在監管中發(fā)現醫療機構涉嫌違法違規，涉及多部門(mén)職責的，可以會(huì )同相關(guān)部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合執法檢查。

　　第七章 附則

　　第五十三條 職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療補助保險、生育保險、城鄉居民大病保險、醫療救助等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。

　　第五十四條　本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。

　　定點(diǎn)醫療機構是指自愿與經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供醫療服務(wù)的醫療機構。

　　醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范醫療服務(wù)行為以及明確雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。

　　第五十五條　醫保協(xié)議文本由市醫療保障局在國家和省醫療保障局協(xié)議范本的基礎上，制定我市醫保協(xié)議文本，各級經(jīng)辦機構可根據各醫療機構的實(shí)際情況制定補充性協(xié)議。市經(jīng)辦機構負責在國家和省級經(jīng)辦規程的基礎上，細化制定我市協(xié)議管理的經(jīng)辦流程，并組織各級經(jīng)辦機構按規定簽訂協(xié)議。

　　第五十六條 醫保協(xié)議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)醫療機構意見(jiàn)。

　　第五十七條 本辦法與國家、省醫保局有關(guān)定點(diǎn)醫藥機構管理政策要求不一致的，按照國家和省局有關(guān)規定和要求實(shí)施。

　　第五十八條 本辦法由市醫療保障局負責解釋?zhuān)��?0xx年1月1日起施行。

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