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醫院醫保費用結算管理制度范本（通用15篇）
在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，很多場(chǎng)合都離不了制度，制度是指一定的規格或法令禮俗。擬起制度來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編幫大家整理的醫院醫保費用結算管理制度范本，希望對大家有所幫助。
醫院醫保費用結算管理制度 1
一、制度背景與目的
為加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》及相關(guān)法律法規，結合醫院實(shí)際情況，特制定本制度。
二、基本原則
1. 以收定支，收支平衡：基本醫療保險的結算工作應緊緊圍繞“廣覆蓋、�；�、多層次、可持續”的方針，根據本地經(jīng)濟發(fā)展水平、住院率、醫療費用情況、大病率等因素，合理確定起付標準、自負比例等。
2. 結算內容規范化：嚴格按照國家及地方規定的`“三大目錄”進(jìn)行結算，不得隨意擴大支付范圍。針對新型醫療技術(shù)、醫用耗材，需結合臨床應用成果和基金運行情況，經(jīng)過(guò)充分調研和測算后適時(shí)調整。
3. 內控管理制度化：加強醫院內部審核監督，確保醫保費用結算的合理性、合法性和準確性。通過(guò)首接負責制、A/B角制、科室間相互協(xié)同與制約制度等措施，杜絕結算工作中的違規現象。
三、結算流程
1. 報銷(xiāo)前準備：醫�；颊邅�(lái)醫院就診時(shí)，掛號員需核對患者的醫�？吧矸葑C等證件，確保信息的準確性。醫生診斷時(shí)，應根據患者病情有針對性地開(kāi)具處方、檢查申請和醫囑。
2. 費用審核：醫院財務(wù)部門(mén)對患者的病歷卡和處方單進(jìn)行審核，核對患者的醫保信息是否完整、準確。若信息無(wú)誤，將醫保信息上傳至醫保局進(jìn)行審核。
3. 費用結算：醫保局審核通過(guò)后，將在規定時(shí)間內將報銷(xiāo)款項劃撥至醫院財務(wù)部門(mén)。醫院財務(wù)部門(mén)再將醫保報銷(xiāo)的款項返還給患者。同時(shí)，醫院需對患者報銷(xiāo)的費用進(jìn)行統計和分析，并上報醫保部門(mén)。
四、監督與獎懲
1. 內部監督：醫院應建立醫保費用結算的內部監督機制，定期對結算工作進(jìn)行檢查和評估，確保制度的嚴格執行。
2. 社會(huì )監督：鼓勵社會(huì )各方面參與對醫療保障基金使用的監督，通過(guò)媒體宣傳、公眾舉報等方式，加強對醫保費用結算工作的監督。
3. 獎懲措施：對于在醫保費用結算工作中表現突出的科室和個(gè)人，應給予表彰和獎勵；對于違反規定的行為，應依法依規進(jìn)行嚴肅處理。
醫院醫保費用結算管理制度 2
一、制度概述
為規范醫院醫保費用結算行為，提高醫�；鹗褂眯б�，確保醫�；颊叩暮戏嘁�，根據相關(guān)法律法規及政策要求，結合醫院實(shí)際情況，制定本制度。
二、結算原則
1. 收支兩條線(xiàn)原則：醫�；鸢凑铡笆罩蓷l線(xiàn)”的原則進(jìn)行管理，單獨建賬、單獨計息、專(zhuān)款專(zhuān)用。
2. 管辦分離原則：醫�；鸬氖罩Ыy一由醫院醫保管理部門(mén)負責管理，具體經(jīng)辦工作由醫保結算中心負責。
3. 集體研究原則：對于大額醫�；鸬膿芨叮ㄈ�5萬(wàn)元以上），需經(jīng)醫院領(lǐng)導班子集體研究同意后方可執行。
三、結算流程與要求
1. 報銷(xiāo)申請：醫�；颊咝璩钟行ёC件（如醫�？�、身份證等）向醫院提出報銷(xiāo)申請，并提供相關(guān)醫療費用票據和資料。
2. 費用審核：醫保結算中心對醫�；颊叩膱箐N(xiāo)申請進(jìn)行審核，包括醫療費用的真實(shí)性、合規性等方面。審核通過(guò)后，將相關(guān)費用信息上傳至醫保局進(jìn)行進(jìn)一步審核。
3. 費用結算：醫保局審核通過(guò)后，將報銷(xiāo)款項劃撥至醫院醫保結算中心。醫保結算中心再根據醫�；颊叩膶�(shí)際情況，將報銷(xiāo)款項返還給患者或打入其指定賬戶(hù)。
4. 統計分析：醫院醫保管理部門(mén)需定期對醫保費用結算情況進(jìn)行統計和分析，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并采取措施加以解決。
四、內控管理與監督
1. 內部控制：醫院應建立健全醫保費用結算的'內部控制制度，明確各崗位職責和權限，加強內部審核和監督。
2. 風(fēng)險管理：醫院應加強對醫保費用結算的風(fēng)險管理，建立風(fēng)險預警機制，及時(shí)發(fā)現并防范潛在風(fēng)險。
3. 社會(huì )監督：鼓勵社會(huì )各方面對醫院醫保費用結算工作進(jìn)行監督，提高工作的透明度和公信力。
五、附則
本制度由醫院醫保管理部門(mén)負責解釋和修訂。醫院應定期對制度執行情況進(jìn)行檢查和評估，確保制度的持續改進(jìn)和完善。同時(shí)，醫院應加強對醫務(wù)人員的培訓和教育，提高其醫保政策水平和業(yè)務(wù)能力，確保醫保費用結算工作的順利開(kāi)展。
醫院醫保費用結算管理制度 3
一、目的與原則
為規范醫院醫保費用結算流程，確保費用的合理性、合法性和準確性，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》及相關(guān)法律法規，結合醫院實(shí)際情況，制定本制度。
醫保費用結算工作應遵循以下原則：
1. 以收定支，收支平衡：根據本地經(jīng)濟發(fā)展水平、住院率、醫療費用情況等因素，制定合理的醫保費用結算標準。
2. 結算內容規范化：嚴格按照國家、地方規定的“三大目錄”進(jìn)行結算，不得隨意擴大支付范圍。
3. 內控管理制度化：加強內部審核監督，確保醫保費用結算工作的公正、透明。
二、結算流程
1. 報銷(xiāo)前準備：醫�；颊邅�(lái)醫院就診時(shí)，掛號員需核對患者的醫�？吧矸葑C等證件，確保信息準確無(wú)誤。醫生診斷時(shí)，應根據患者病情有針對性地開(kāi)具處方、檢查申請和醫囑等。
2. 費用審核：醫院財務(wù)部門(mén)對患者的病歷卡和處方單進(jìn)行審核，核對患者的'醫保信息是否完整、準確。若信息無(wú)誤，醫院將醫保信息上傳至醫保局進(jìn)行審核。
3. 結算與支付：醫保局審核無(wú)誤后，將在規定時(shí)間內將報銷(xiāo)款項劃撥至醫院財務(wù)部門(mén)。醫院財務(wù)部門(mén)將醫保報銷(xiāo)的款項返還給患者，并對患者報銷(xiāo)的費用進(jìn)行統計和分析，上報醫保部門(mén)。
三、管理要求
1. 醫院方面：建立和完善醫保費用結算管理制度，明確各崗位職責。加強醫務(wù)人員相關(guān)知識和技能的培訓，使其熟練掌握醫保費用結算的流程和操作方法。建立全面、詳實(shí)、準確的醫療檔案，加強內部審核監督，防止醫院內部出現違法違規行為。
2. 醫務(wù)人員方面：熟練掌握醫保政策，了解醫保規定及標準；遵守醫保費用結算相關(guān)規定，不得擅自變更、套取醫療費用；嚴格按照病情需要開(kāi)具處方、檢查申請和醫囑；對于重大病例和不符合規范的病例，要及時(shí)報告。
四、監督與考核
1. 醫院應定期對醫保費用結算工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。
2. 對于在醫保費用結算工作中表現突出的醫務(wù)人員，應給予表彰和獎勵。
3. 對于違反醫保費用結算規定的醫務(wù)人員，應依法依規進(jìn)行處罰。
醫院醫保費用結算管理制度 4
一、引言
醫保費用結算管理是醫院財務(wù)管理的重要組成部分，直接關(guān)系到醫�；鸬暮侠硎褂煤突颊叩那猩砝�。為加強醫保費用結算管理，提高結算效率，特制定本制度。
二、結算原則
1. 合法合規：醫保費用結算必須嚴格遵守國家法律法規和醫保政策，確保結算的合法性和合規性。
2. 公平公正：醫保費用結算應遵循公平公正的原則，對參�；颊咭灰曂�，不得出現歧視或偏袒現象。
3. 高效便捷：醫保費用結算應高效便捷，減少患者等待時(shí)間，提高結算效率。
三、結算流程精細化管理
1. 報銷(xiāo)前準備：加強醫保政策宣傳和培訓，提高醫務(wù)人員對醫保政策的理解和掌握程度。掛號員在掛號時(shí)需核實(shí)患者的醫保身份和證件信息，確保信息的準確性。
2. 費用審核：醫院財務(wù)部門(mén)應設立專(zhuān)門(mén)的醫保費用審核崗位，對患者的'醫療費用進(jìn)行逐項審核，確保費用的合理性和合規性。對于不符合醫保政策的費用，應及時(shí)與患者溝通并說(shuō)明原因。
3. 結算與支付：醫保費用結算應采用電子結算方式，實(shí)現與醫保局的實(shí)時(shí)對接和數據共享。醫院財務(wù)部門(mén)應及時(shí)將結算數據上傳至醫保局，確保結算的及時(shí)性和準確性。醫保局審核無(wú)誤后，應及時(shí)將報銷(xiāo)款項劃撥至醫院賬戶(hù)，再由醫院財務(wù)部門(mén)返還給患者。
四、內控管理制度
1. 建立健全醫保費用結算內控管理制度，明確各崗位職責和權限，確保結算工作的規范性和安全性。
2. 加強內部審核監督，定期對醫保費用結算工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。
3. 建立醫保費用結算風(fēng)險預警機制，對可能出現的風(fēng)險進(jìn)行預測和評估，及時(shí)采取措施加以防范和控制。
五、監督與考核
1. 醫院應定期對醫保費用結算工作進(jìn)行監督和考核，確保結算工作的質(zhì)量和效率。
2. 對于在醫保費用結算工作中表現突出的醫務(wù)人員和財務(wù)部門(mén)人員，應給予表彰和獎勵。
3. 對于違反醫保費用結算規定的行為，應依法依規進(jìn)行處罰，并追究相關(guān)人員的責任。
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第一章 總則
第一條 為加強醫院醫保費用結算管理，保障醫�；鸢踩�，提高醫保服務(wù)質(zhì)量，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》及相關(guān)法律法規，結合本院實(shí)際情況，制定本制度。
第二條 本制度適用于醫院醫保費用結算的全過(guò)程，包括醫�；颊呷朐簩徍�、費用記錄、結算審核、費用支付等環(huán)節。
第二章 醫�；颊呷朐簩徍�
第三條 醫�；颊呷朐簳r(shí)，需持醫�？�、身份證等相關(guān)證件辦理入院手續，由醫�？曝撠煂徍巳�、證、卡是否相符。
第四條 醫�；颊呷朐汉�，醫�？菩柙�24小時(shí)內上報上級醫保中心，并進(jìn)行登記備案。
第三章 費用記錄與審核
第五條 醫�；颊咴谠浩陂g產(chǎn)生的醫療費用，應由各科室詳細記錄，并確保費用記錄的準確性和完整性。
第六條 醫�？贫ㄆ趯︶t�；颊叩馁M用記錄進(jìn)行審核，對不符合醫保政策的費用進(jìn)行剔除，并通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。
第四章 結算審核與支付
第七條 醫�；颊叱鲈簳r(shí)，由醫�？曝撠煂ζ溽t療費用進(jìn)行結算審核，包括費用明細、報銷(xiāo)比例等。
第八條 醫�？茖徍送ㄟ^(guò)后，將結算結果提交給財務(wù)部門(mén)進(jìn)行支付。財務(wù)部門(mén)應在規定時(shí)間內將醫保支付金額撥付至醫�；颊叩纳绫？ㄖ�。
第五章 監督與考核
第九條 醫院應建立健全醫保費用結算監督機制，對醫保費用結算過(guò)程進(jìn)行全程監督，確保醫�；鸬陌踩秃侠硎褂�。
第十條 醫院定期對醫保費用結算工作進(jìn)行考核，對表現優(yōu)秀的.科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報批評和處罰。
第六章 附則
第十一條 本制度自發(fā)布之日起施行，如有未盡事宜，由醫院醫�？曝撠熃忉尯托抻�。
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一、目的與原則
為規范醫院醫保費用結算管理，確保醫�；鸬陌踩秃侠硎褂�，提高醫保服務(wù)質(zhì)量，根據相關(guān)法律法規和政策，結合醫院實(shí)際情況，制定本制度。
二、適用范圍
本制度適用于醫院所有醫�；颊叩馁M用結算管理。
三、醫�；颊吖芾�
1. 醫�；颊弑仨毞舷嚓P(guān)診斷標準方能住院，需持醫�？�、身份證和住院通知單辦理入院手續。
2. 醫�；颊呷朐汉�，應及時(shí)到醫�？七M(jìn)行登記備案，并上報上級醫保中心。
3. 醫�；颊邞e極配合醫院的.治療和管理，不得無(wú)故推諉或拒絕治療。
四、費用記錄與審核
1. 醫�；颊咴谠浩陂g產(chǎn)生的醫療費用，應由各科室詳細記錄，并確保費用記錄的準確性和完整性。
2. 醫�？茟獙︶t�；颊叩馁M用記錄進(jìn)行定期審核，對不符合醫保政策的費用進(jìn)行剔除，并通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。
3. 醫�；颊咴谠浩陂g如需使用醫保目錄外的藥品或診療項目，需經(jīng)治醫生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長(cháng)同意簽字，醫�？茖徟蠓娇蓪�(shí)施。
五、結算流程
1. 醫�；颊叱鲈簳r(shí)，由醫�？曝撠煂ζ溽t療費用進(jìn)行結算審核。
2. 醫�？茖徍送ㄟ^(guò)后，將結算結果提交給財務(wù)部門(mén)進(jìn)行支付。
3. 財務(wù)部門(mén)應在規定時(shí)間內將醫保支付金額撥付至醫�；颊叩纳绫？ㄖ�，并通過(guò)銀行通知被報銷(xiāo)人。
六、監督與考核
1. 醫院應建立健全醫保費用結算監督機制，對醫保費用結算過(guò)程進(jìn)行全程監督。
2. 醫院定期對醫保費用結算工作進(jìn)行考核，對表現優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報批評和處罰。
七、附則
1. 本制度由醫院醫�？曝撠熃忉尯托抻�。
2. 本制度自發(fā)布之日起施行，如有與上級政策相抵觸的，以上級政策為準。
醫院醫保費用結算管理制度 7
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發(fā)放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。
二、醫保培訓制度
醫保辦負責全院性社會(huì )醫療保險政策法規學(xué)習培訓工作，對政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫保政策法規及醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議，醫保辦應及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習培訓。
1、對醫保窗口單位進(jìn)行崗前培訓及對醫保醫務(wù)人員進(jìn)行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學(xué)習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專(zhuān)業(yè)知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務(wù)人員在職培訓的主要內空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫保專(zhuān)業(yè)知識，學(xué)習醫保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的.醫保業(yè)務(wù)知識和醫保政策需要進(jìn)行培訓，要結合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實(shí)際需要參加相應的醫保知識培訓。
�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。
�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。
醫院醫保費用結算管理制度 8
為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的.，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。
醫院醫保費用結算管理制度 9
一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質(zhì)量。
2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫療環(huán)境。
3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務(wù)，需由參保人員承擔費時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務(wù)設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關(guān)手續，由醫保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時(shí)，應核對醫保手冊，進(jìn)行身份驗證，嚴格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫�；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t�；鹬Ц�。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時(shí)內將醫�？搬t保手冊由醫保辦保管。
7、門(mén)診及住院病歷，應書(shū)寫(xiě)規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規定。門(mén)診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門(mén)診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門(mén)診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫(xiě)轉院申請表，科主任、主管院長(cháng)簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。
9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價(jià)、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據須留存備查。
11、一年醫�？己四甓葍�，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以?xún)�，所有參保病人醫療費用個(gè)人自負控制在其醫療總費用的30%以?xún)�。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以?xún)取?/p>
二、醫保用藥管理
1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫�？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據醫院實(shí)際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿(mǎn)足醫保病人就醫需要。
2、及時(shí)向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過(guò)七日量，慢性病人不超過(guò)十五日量，規定疾�。ǜ窝�、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心�。┎怀^(guò)一個(gè)月量，并應在處方上注明疾病名稱(chēng)�；颊叱鲈簬�，與病情相關(guān)藥品不超過(guò)半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫保病人要求處方藥外配時(shí)，應使用專(zhuān)用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專(zhuān)用章，為病人提供方便。
5、醫務(wù)人員應熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的`適應癥使用。使用蛋白類(lèi)制品應達到規定生化指標，并經(jīng)醫�？茖徟娇墒褂�，有效期最長(cháng)為5天。門(mén)診病人使用營(yíng)養類(lèi)藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開(kāi)變相復方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門(mén)診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專(zhuān)用處方，個(gè)人付30%，統籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關(guān)規定，按時(shí)上報核對無(wú)誤有費用結算《申報表》，要求各類(lèi)報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過(guò)程中，如出現異常數據，應及時(shí)與醫保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數據的正確性。
3、門(mén)診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個(gè)人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫�？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時(shí)要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來(lái)，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書(shū)及門(mén)診治療卡，非建議書(shū)中核準的檢查、用藥范圍，和超過(guò)治療卡有效期的。絕對不準進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無(wú)誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。
7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應做好解釋工作，并及時(shí)報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發(fā)生的住院醫療費用，出院時(shí)由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計算機系統維護管理
1、重視信息管理系統的開(kāi)發(fā)和建設，醫保新政策出臺時(shí)，按統一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時(shí)應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。
4、醫院上傳下載的時(shí)間間隔不能設置太長(cháng)（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導致數據不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶(hù)。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發(fā)器。
醫院醫保費用結算管理制度 10
�。ㄒ唬╅T(mén)診的費用結算
1、門(mén)診醫療費用結算統一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門(mén)診就醫時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門(mén)診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關(guān)的診療數據通過(guò)大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
�。ǘ┳≡旱馁M用結算
1、被保險人入院時(shí)，住院收費處應核實(shí)被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規定的`時(shí)間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時(shí)，應根據《試行辦法》及有關(guān)規定，通過(guò)大醫保結算系統，將相關(guān)的結算數據上傳至醫保結算中心進(jìn)行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會(huì )保險住院結算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì )局與定點(diǎn)醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應按時(shí)送報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費員應文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
醫院醫保費用結算管理制度 11
1、為加強定點(diǎn)零售藥店的管理，規范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會(huì )勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關(guān)法律法規，并在主管部門(mén)的領(lǐng)導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關(guān)要求開(kāi)展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的'服務(wù)。
3、嚴格按照有關(guān)規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4、堅持數據備份工作，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時(shí)上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無(wú)誤。
8、基本醫療保險藥品銷(xiāo)售管理規定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應核驗其醫療保險證歷本和社會(huì )保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買(mǎi)服務(wù)時(shí)，接收的應是由定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師或助理執業(yè)醫師開(kāi)具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷(xiāo)售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷(xiāo)售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷(xiāo)售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷(xiāo)售；外配處方應保存2年以上備查。
�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據病情進(jìn)行選購調配。
�、俜翘幏剿幷{配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關(guān)規定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關(guān)規定調配、銷(xiāo)售；
�、趨⒈Ｈ藛T選購非處方藥時(shí)，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱(chēng)、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱(chēng)、藥師姓名的專(zhuān)用章，同時(shí)還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)后按說(shuō)明書(shū)使用。
�。�4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過(guò)7日用量，急診處方一般不超過(guò)3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長(cháng)期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎袷匦l生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
醫院醫保費用結算管理制度 12
根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫保手冊上身份開(kāi)藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；對車(chē)禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類(lèi)病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門(mén)急、診醫生如實(shí)記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規定時(shí)間（24小時(shí)）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發(fā)現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的`情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長(cháng)高度重視，做到及時(shí)計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營(yíng)養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫院醫保費用結算管理制度 13
一、要按醫療保險管理規定按時(shí)，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結算匠準確性：每天及時(shí)上傳下載數據，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡；
二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià)，區分甲、乙類(lèi)藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。
四、必須配備專(zhuān)（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對醫保政策，對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關(guān)法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫�？ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。
六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實(shí)行明確標價(jià)，接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構，藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監督檢查及參保保員的監督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時(shí)，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規定開(kāi)藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的`處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫保人員到藥店購藥時(shí)，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳，并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。
醫院醫保費用結算管理制度 14
一、目的
做好醫�；颊吒黜椯M用的結算工作。
二、范圍
負責醫保結算的工作人員。
三、內容
1、嚴格按照《XX市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法》之規定及各級醫保經(jīng)辦機構的具體要求，做好醫�；颊吒黜椯M用的結算工作。
2、掌握各級各類(lèi)醫保政策，按照各級醫保經(jīng)辦機構審批的醫療項目及支付標準進(jìn)行審核結算。
3、切實(shí)做好醫保住院患者各項費用的'審核工作，凡醫保范圍外的自費項目及費用應有患者或家屬的簽字認可。
4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。
5、加強醫保費用的結算及管理，及時(shí)與各級醫保經(jīng)辦機構聯(lián)系，協(xié)調解決醫保費用結算中出現的問(wèn)題。
6、按照各級醫保經(jīng)辦機構的要求及時(shí)報送各項報表，定期與財務(wù)科進(jìn)行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作，為醫保費用的審計提供方便。
醫院醫保費用結算管理制度 15
濟南市從20XX年實(shí)行按人頭定額�？傤~預算。單病種定額和人均次住院費用定額相結合的復合式付費方式以來(lái)，起到控制醫療費用的作用，甚至影響醫療質(zhì)量與安全的問(wèn)題發(fā)生。各醫保定點(diǎn)醫院如何既能將醫療費用控制在定額指標范內，又能杜絕以上問(wèn)題發(fā)生，促進(jìn)醫院的健康發(fā)展，是面臨的現實(shí)問(wèn)題。筆者所在醫院通過(guò)分析醫療費用影響因素，制定了相應的控制措施，達到較好效果，簡(jiǎn)介如下。
1、影響因素與控制方法
1.1影響醫療費用的因素在醫保定額付費方式出現，普遍采用的付費方式是項日付費，醫療機構在提供醫療服務(wù)過(guò)程中，提供的醫療服務(wù)越多醫療收費就越多。而促使醫療服務(wù)項日增多的因素是多方面的。
1.1.1客觀(guān)因素現代生活節奏加快。飲食結構小合理。環(huán)境污染。人口老齡化速度加劇等，使某些疾病相對增多，如惡性腫瘤。心腦管病。糖尿病發(fā)病年齡甲，惡性程度高，治療周期長(cháng)，治療成木高。同時(shí)，現代高新診療技術(shù)的廣泛應用，在人人提高病診斷和治療水平的同時(shí)，也帶來(lái)了治療成木的上升，如新材料。新技術(shù)的技術(shù)含量和價(jià)格都是較高的，導致醫療費用的增加。
1.1.2主觀(guān)因素一是在政府投入小足。補償小到位的情況下，醫療機構只能依靠增加醫療收入來(lái)維持運行和發(fā)展，經(jīng)濟指標和科室。個(gè)人利益掛鉤，醫療費用必然增長(cháng)。二是醫療糾紛中的舉證責任倒置，使得醫師有意識地盡一切可能地完備化驗檢查項日作為潛在的法律依據，這也無(wú)形中增加了醫療費用。三是消費者收入水平和健康需求層次消費者對檢查治療項日要求標準。全面性和多樣化拉動(dòng)了醫療消費需求。
1.2醫療費用控制方法
1.2.1開(kāi)展臨床路徑管理
臨床路徑是“醫療團隊標準化作業(yè)流程”，是規范醫療行為�？s短住院天數�？刂漆t療費用的有效途徑和通行做法。通過(guò)開(kāi)展臨床路徑管理，小僅使醫師的治療方案對患者的治療周期。醫療質(zhì)量產(chǎn)生了積極的影響，同時(shí)，在控制醫療費用問(wèn)題上也充分發(fā)揮了醫師的主導作用。
1.2.2分科定額結算管理將醫保機構的定額
各科室前三年發(fā)生費用情況采用微積分原理分解為各科室的定額控制指標，醫院與科室乙間按照科室定額控制指標進(jìn)行結算。實(shí)際費用超出定額指標部分主要由科室承擔低于定額指標的`余額院內統一調配，該管理辦法集于一體，調動(dòng)了科室控制醫療費用的積極性和主動(dòng)性。
1.2.3耗材限價(jià)管理
一是部分普通耗材在醫院實(shí)行限價(jià)收費，包括輸液器。避光輸液器。吸氧管。吸氧裝置。導尿包。留置針。16人類(lèi)100多種體內置放耗材進(jìn)行統籌范圍限價(jià)，比如各類(lèi)導扮統籌限價(jià)700元/根。三是對能反復消毒使用的不允許使用一次耗材。
2、控制效果
筆者所在醫院針對醫療費用增長(cháng)的原因，有所為有所小為，通過(guò)上述一系列管理措施，在醫院醫療保險精細化管理方面取得了明顯效果。
2.1促進(jìn)了醫療行為的規范化管理臨床路徑管理的實(shí)施，做到了施治。合理檢查。合理治療。合理用藥濟南市醫�；颊咚幷急葟�53%降到45%，耗占比穩步下降，平均住院日從12.3 d降低到11d，提高了醫療質(zhì)量。
2.2增強了醫護人員的成木效益意識臨床一線(xiàn)工作人員是醫療保險服務(wù)的直接提供者，對醫療保險基金的控制起著(zhù)“節流閥”的作用，是醫療保險管理的重點(diǎn)環(huán)節。分科定額管理措施，加強了對醫療行為的控制，使科室人員成木控制意識增強，效果明顯，有效地開(kāi)人處方。亂檢查。亂收費。
2.3提高了醫院在社會(huì )上的美譽(yù)度合理收治患者，合理調劑醫保定額，拒收推語(yǔ)患者的問(wèn)題得到解決，我院20XX年。20XX年。20XX年連續被山東省評為定點(diǎn)醫療機構先進(jìn)醫保單位。
3、體會(huì )
醫保付費方式改革是以醫�；稹耙允斩ㄖ�。收支平衡”為核心的定額付費制度在這一制度下醫保經(jīng)辦機構將醫�；鹌胶獾陌踩L(fēng)險轉嫁給了醫保定點(diǎn)醫院。當醫院被確定為醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療付費由第三方介入時(shí)醫院必須與時(shí)俱進(jìn)，必須持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，強化醫政。藥品。耗材。物價(jià)計費管理和成木核算管理，調整內部運行結構模式及績(jì)效考核機制，適應醫保付費改革進(jìn)程。
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