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醫保管理制度

時(shí)間:2023-12-08 12:22:00 春鵬 制度 我要投稿

醫保管理制度(通用24篇)

  在日新月異的現代社會(huì )中,我們可以接觸到制度的地方越來(lái)越多,制度是國家機關(guān)、社會(huì )團體、企事業(yè)單位,為了維護正常的工作、勞動(dòng)、學(xué)習、生活的秩序,保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開(kāi)展,依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。我們該怎么擬定制度呢?以下是小編精心整理的醫保管理制度,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

醫保管理制度(通用24篇)

  醫保管理制度 1

  1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份,防止冒名頂替。

  2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。

  3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。

  4、長(cháng)時(shí)間住院參保病人階段結算重新入院,被保險人的'身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。

  醫保管理制度 2

  院長(cháng)行政查房是院長(cháng)帶領(lǐng)行政職能部門(mén)負責人定期深入科室,有計劃、有重點(diǎn)地對科室各項工作進(jìn)行全面檢查、現場(chǎng)辦公解決問(wèn)題的一種重要管理形式。為進(jìn)一步深化醫院管理年活動(dòng),加強科室規范化管理,促進(jìn)科室管理、醫療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階,從而全面提升醫院各項工作管理水平,特制定本制度。

  一、行政查房的目的':

  通過(guò)定期對全院各科室進(jìn)行行政查房,全面檢查醫療護理質(zhì)量、醫德醫風(fēng)、規章制度執行、收費情況等工作,并聽(tīng)取意見(jiàn),解決問(wèn)題,促進(jìn)科室規范化管理,提升醫院各項工作管理水平。

  二、參加行政查房組成人員:

  由正副院長(cháng)帶隊,辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關(guān)人員參加。

  三、行政查房查看內容:

  主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動(dòng)紀律、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛生、物資供應、安全保衛;醫療核心制度、知情同意(醫患溝通)、處方病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、臨床教學(xué)、醫療保險(新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保)、合理規范用藥、專(zhuān)科收治病人管理;護理措施落實(shí)、查對、隔離消毒、無(wú)菌操作、疫情報告等與護理、院感有關(guān)制度執行情況等;設備使用與管理等。同時(shí)對科室提出的疑問(wèn)及實(shí)際困難進(jìn)行現場(chǎng)解答和解決。

  四、行政查房分組情況及分工:

 。ㄒ唬┬姓芾斫M:

  主要檢查科室行政管理、勞動(dòng)紀律、儀表著(zhù)裝,文明用語(yǔ)、服務(wù)態(tài)度、醫德醫風(fēng)、規章制度落實(shí)情況等。

 。ǘ┖笄诒Pl組:

  主要檢查科室環(huán)境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問(wèn)題、設備使用與管理、維修保障等。

 。ㄈ┽t療組:

  主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會(huì )診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的

  執行情況;病歷(包括門(mén)診、留觀(guān)病歷)質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理規范用藥情況;按專(zhuān)科收治病人情況;臨床教學(xué)開(kāi)展情況;醫療保險執行情況;醫技科報告單及各類(lèi)登記材料的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量;醫療安全防范措施執行情況等。

 。ㄋ模┳o理院感組:

  主要檢查科室基礎護理、生活護理、專(zhuān)科護理、心理護理等護理情況;交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無(wú)菌操作制度等與護理質(zhì)量有關(guān)制度的執行情況;護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況;護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量;消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。

  五、行政查房程序:由各小組按各自分工開(kāi)展檢查,檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議,最后由院長(cháng)總結并提出整改意見(jiàn)。

  六、對在查房中發(fā)現的問(wèn)題,要按醫院有關(guān)規定限期整改。對一些原則性問(wèn)題和屢犯或整改效果不滿(mǎn)意的問(wèn)題,除處予經(jīng)濟處罰外,還與職稱(chēng)晉升、人事聘任直接掛鉤。

  七、凡院長(cháng)在查房中提出需要解決的事項,有關(guān)職能科室要加強督辦,并將承辦進(jìn)展情況、處理結果向院長(cháng)或分管院長(cháng)匯報,并轉告醫院辦公室。

  八、行政查房每周一次,每次檢查一個(gè)科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中,統一行動(dòng)。

  九、各檢查小組可根據本線(xiàn)實(shí)際情況進(jìn)一步細化檢查內容和標準。

  十、本制度從20xx年5月6日起執行。

  醫保管理制度 3

  一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。

  二、醫院必須為醫;颊呓㈤T(mén)診及住院病歷,醫保病歷單獨管理,就診記錄應清晰、準確、完整,并妥善保存備查,門(mén)診處方和病歷至少保存2年,住院病歷至少保存15年。

  三、合格的.病歷裝袋后按編號上架保管。

  四、凡出院患者病歷,應于病人出院后72小時(shí)內全部回收到病案室。

  五、病歷排放的時(shí)間、編號要清楚,以方便查找。

  六、病案室要保持衛生、清潔,注意檔案架的使用和保護。

  七、保持病案室通風(fēng),病志擺放整齊,完好無(wú)損。

  八、病案管理人員必須會(huì )使用滅火器材。

  九、嚴守病案資料保密制度。

  十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理,包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復印件。

  醫保管理制度 4

  為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》、《長(cháng)沙市基本醫療保險付費總額控制方案》,認真履行各類(lèi)醫療保險定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議,進(jìn)一步規范醫保管理工作,結合醫院具體情況,特修訂本管理制度:

  一、醫院成立由院長(cháng)、書(shū)記任組長(cháng)的“全民醫保管理工作領(lǐng)導小組”,由負責醫療管理工作的院領(lǐng)導主管醫保管理工作,醫療保障中心、醫務(wù)部、護理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門(mén)診辦、入出院結算中心主任具體負責,醫療保障中心根據醫保類(lèi)別設專(zhuān)干經(jīng)辦相關(guān)醫保服務(wù)工作,各科室必須由一名副主任醫師職稱(chēng)(以上)醫務(wù)人員負責醫保管理工作,設各病房護士長(cháng)和總住院為醫保聯(lián)絡(luò )員,信息中心配備專(zhuān)人進(jìn)行醫保系統維護。

  二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實(shí)施,定期舉辦醫保政策培訓班,總住院醫生、進(jìn)修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過(guò)醫保政策培訓并考試合格才能上崗;總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓,通過(guò)醫保政策考試合格才能上崗。

  三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實(shí)施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進(jìn)行醫保綜合考評。

  四、專(zhuān)科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準,不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院,不得推諉符合住院條件的醫保病人住院,主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實(shí)病人身份,及時(shí)遞交醫保病人電子住院審核單,嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。

  五、結算中心嚴格根據醫保相關(guān)證件辦理入院手續,根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類(lèi)醫保類(lèi)別,及時(shí)在醫保系統中注冊,確保病人及時(shí)享受醫保待遇。

  六、信息中心配備專(zhuān)人負責對醫保系統進(jìn)行維護、升級工作,確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺,優(yōu)化流程服務(wù)病人。

  七、藥劑科配備專(zhuān)人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進(jìn)行藥品匹配,確保醫保支付比例準確無(wú)誤。

  八、醫療保障中心設立專(zhuān)干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》進(jìn)行診療項目匹配工作,確保醫保支付比例準確無(wú)誤。

  九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類(lèi)藥品、全自費藥品及項目,執行前須向病人或家屬說(shuō)明費用分擔及自付情況,在自費項目同意書(shū)上簽字確認后方能使用(術(shù)中、搶救用藥可事后補簽),并在病程記錄中詳細說(shuō)明理由。

  十、醫療保障中心通過(guò)不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人,通過(guò)大醫保智能監管服務(wù)平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。

  十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前,主管醫生須在大醫保監管服務(wù)平臺的醫保專(zhuān)欄下載并填寫(xiě)“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”,醫療保障中心及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )審核確定自付比例,主管醫生落實(shí)自付比例簽字制度。

  十二、醫保病人因意外傷害住院,須認真填寫(xiě)《長(cháng)沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后,書(shū)面報告醫保中心審核通過(guò)方能納入醫保結算范疇。

  十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的,由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》,報醫療保障中心、醫務(wù)科審批后納入住院費用。

  十四、確因病情危重需要特殊監護時(shí),必須經(jīng)專(zhuān)科副主任醫師以上職稱(chēng)人員簽字同意,并有詳細查房或會(huì )診意見(jiàn),監護時(shí)間一般不得超過(guò)7天。特殊情況延長(cháng)監護治療時(shí)間,需書(shū)面報告醫療保障中心審批備查。

  十五、急診科接診病人時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)其醫保身份并認真審核,住院前72小時(shí)發(fā)生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò )審核納入當次住院費用連續計算。

  十六、各科新開(kāi)展的診療項目原則上全自費,經(jīng)物價(jià)部門(mén)和衛生行政部門(mén)批準收費標準后,心須及時(shí)通知醫療保障中上報省醫保局審批,明確醫保自付比例并做網(wǎng)絡(luò )維護。

  十七、病人出院時(shí)只能提供與疾病治療有關(guān)的'藥品(限口服藥),不得帶檢查和治療項目出院,出院帶藥的數量和品種按相關(guān)規定執行,且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

  十八、各科室在保證醫療質(zhì)量的同時(shí),嚴格執行各項醫保政策,合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”,即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合;灆z查、用藥和治療應在病程記錄說(shuō)明并有結果分析。

  十九、結算中心負責及時(shí)將病人醫療費用導入相關(guān)醫保系統,確保費用及時(shí)傳輸到各醫保中心,負責每月按時(shí)報送醫保結算單至各醫保中心,按時(shí)財務(wù)結算。

  二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協(xié)議要求制作醫保病人費用結算分析報表,按時(shí)報送各相關(guān)醫保經(jīng)辦機構,落實(shí)財務(wù)結算情況。

  醫保管理制度 5

  一、醫;颊弑仨毞稀哆|寧省綜合醫院住院病人診斷標準》方能住院,需持醫療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續,由醫?茖彶槿、證是否相符。

  二、醫;颊咦≡汉,到醫院醫?频怯泜浒冈24小時(shí)內上報上級醫保中心。

  三、醫;颊咦≡汉,應早診斷、早治療,疑難病要在三天內做出診斷。為醫;颊咛峁﹥(yōu)良的醫療服務(wù),不得無(wú)故推委。

  四、各種輔助檢查要合理,堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查,所有的輔助檢查必須下達醫囑,必要的重復檢查及重復檢查,所以的`輔助檢查必須下達醫囑,必要的重復檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經(jīng)治醫生提出申請,患者或家屬同意簽字,科主任、主管院長(cháng)同意簽字,醫?茖徟蠓娇蓪(shí)施。

  五、在治療上要做到合理用藥,所有用藥必須有醫囑,不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品,如病情需要,病志中要做詳細的記載,嚴格執行《藥品目錄》,使用目錄外藥品須經(jīng)治醫生提出申請,患者或家屬簽字,科主任、主管院長(cháng)同意簽字,醫?茖徟蠓娇墒褂。

  六、要嚴格加強住院管理,不準掛床住院、通勤住院和頂替住院,出院帶藥不超過(guò)三天量。

  醫保管理制度 6

  為減輕鎮城鄉居民門(mén)診醫療費用負擔,達到引導居民就近就醫,小病不出村、不出鎮的目的,根據《市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險暫行辦法》(中府[20]36號)和《市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險醫療費用結算辦法》(中勞社[20]87號)的有關(guān)規定,結合我鎮實(shí)際,制定本管理辦法。

  一、xx鎮的城鄉居民門(mén)診基本醫療保險參保人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為參保人),門(mén)診就醫原則上應到本村(社區)定點(diǎn)醫療機構診治,病情需要的,可到市醫院就醫。參保人到所在村定點(diǎn)社區衛生服務(wù)站就醫或市醫院門(mén)診就醫,可享有屬報銷(xiāo)范圍內的門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付待遇,但參保人在非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用,不得由門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付。醫院住院產(chǎn)生的醫療費用不在此門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付范圍;屬我市綜合基本醫療保險的門(mén)診醫療費用也暫不在此門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付范圍。

  二、門(mén)診基本醫療保險報銷(xiāo)范圍包括:

 。1)使用《市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險藥品目錄》范圍內藥品所發(fā)生的費用;

 。2)肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創(chuàng )縫合所發(fā)生的費用;

 。3)血液常規、尿常規、大便常規、非數字化X光(透視及照片)、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費用。

  三、門(mén)診基本醫療保險不能報銷(xiāo)的費用包括:

 。1)掛號費、門(mén)診診金費(含普通門(mén)診診金費、急診診金費)、病歷工本費、各項資料費;

 。2)出診費、巡診費、檢查治療加急費、家庭醫療保健服務(wù)、家庭病房床位費;

 。3)各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費用;

 。4)各種體檢、咨詢(xún)、鑒定、預防接種等費用;

 。5)戒毒、戒煙等費用;

 。6)性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費用;

 。7)屬違法犯罪或個(gè)人過(guò)錯承擔的醫療費(如:自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等);

 。8)屬他人責任承擔的醫療費(如交通事故、醫療事故等);

 。9)工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫療費用;

 。10)其他特診、特需醫療費,非治療性費用。

  四、參保人每次就醫發(fā)生屬報銷(xiāo)范圍內的門(mén)診醫療費用,在參保所在村定點(diǎn)社區衛生服務(wù)站就醫的,門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付60%,個(gè)人自付40%;在市醫院就醫的',門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付20%,個(gè)人自付80%。門(mén)診基本醫療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元,超出此支付限額的費用在本社保年度內由個(gè)人自付。參保人如欠繳醫療保險費的,從欠繳的次月起停止享受門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付待遇。

  五、參保人因病在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫,應出示本人社會(huì )保障卡(未制發(fā)社會(huì )保障卡的,可出示身份證)和使用專(zhuān)門(mén)病歷(專(zhuān)門(mén)病歷由醫院統一印制,各定點(diǎn)醫療機構在接診時(shí)發(fā)放),并憑本人社會(huì )保障卡進(jìn)行門(mén)診醫療費用結算。參保人不得將本人的社會(huì )保障卡借予他人進(jìn)行醫療費用結算;定點(diǎn)醫療機構對就醫的參保人員進(jìn)行身份識別過(guò)程中,發(fā)現就醫者與所持社會(huì )保障卡身份不符時(shí),應拒絕按門(mén)診基本醫療保險待遇結算,對強行要求按門(mén)診基本醫療保險待遇結算的,定點(diǎn)醫療機構可扣留其社會(huì )保障卡,并及時(shí)通知社會(huì )保障部門(mén)進(jìn)行處理。

  六、參保人在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫時(shí),一次處方藥量急性疾病不得超過(guò)3天量,慢性疾病不超過(guò)7天量。使用門(mén)診基本醫療保險報銷(xiāo)范圍以外的藥品應征得參保人同意。

  七、城鄉居民門(mén)診基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構承擔的職責:

 。1)定點(diǎn)醫療機構為門(mén)診基本醫療保險參保人提供醫療服務(wù)時(shí),應嚴格執行《市社會(huì )醫療保險約定醫療機構管理規定》和《鎮實(shí)施(市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險)定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)規定。

 。2)定點(diǎn)醫療機構在診療過(guò)程中應熱心為參保人員服務(wù),嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,嚴格執行診療技術(shù)操作常規,做到合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療質(zhì)量。定點(diǎn)醫療機構不得拒絕本機構約定服務(wù)范圍的參保人員在本機構按規定就醫后進(jìn)行屬報銷(xiāo)范圍內的醫療費用以門(mén)診基本醫療保險待遇結算;經(jīng)查實(shí),如定點(diǎn)醫療機構為謀取門(mén)診醫療包干費而有推諉病人行為的,每發(fā)生一例將從該定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診醫療包干費中扣除1000元作為處罰,發(fā)生數例扣足數例。

 。3)定點(diǎn)醫療機構在參保人員就診時(shí)應認真對其身份識別,憑無(wú)效證件就診發(fā)生的醫療費用可拒絕按門(mén)診基本醫療保險待遇結算。對非屬本醫療機構約定服務(wù)范圍的參保人,診前應預先告知其不能在本機構進(jìn)行門(mén)診基本醫療保險待遇結算。如醫療機構錯將非參保人員或非屬本機構約定服務(wù)范圍的參保人進(jìn)行了門(mén)診基本醫療保險待遇結算,或將非“門(mén)診基本醫療保險報銷(xiāo)范圍”的項目進(jìn)行了門(mén)診基本醫療保險待遇結算,所產(chǎn)生的費用損失由該醫療機構自行承擔。

 。4)定點(diǎn)醫療機構在顯要位置懸掛“城鄉居民門(mén)診基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構標示牌”和公示本醫療機構約定服務(wù)范圍區域點(diǎn)的名稱(chēng);設置“門(mén)診基本醫療保險政策宣傳欄”將門(mén)診基本醫療保險的主要政策規定以及本機構的醫療保險咨詢(xún)與聯(lián)系電話(huà)等向參保人員公布;設置“門(mén)診基本醫療保險投訴箱”,對投訴事項要及時(shí)予以調查、處理和回復。

 。5)定點(diǎn)醫療機構成立以醫療、財務(wù)、藥房及電腦管理等專(zhuān)業(yè)人員共同參與的醫保業(yè)務(wù)管理小組,醫院主管院長(cháng)擔任本院小組負責人,各社區衛生服務(wù)站長(cháng)分別擔任本站小組負責人,使用門(mén)診基本醫療保險管理軟件進(jìn)行電腦結算;結算設備出現故障時(shí),應立即通知有關(guān)單位進(jìn)行維修;若因設備故障或社會(huì )保障卡損壞不能按社保規定結算的,應及時(shí)告知市醫院并商討處理辦法。新晨

 。6)為了保障醫療安全,定點(diǎn)醫療機構使用的醫療藥品、耗材和規定的醫療服務(wù)項目用品必須按規定實(shí)行全市統一招標采購,由市醫院藥庫按市招標價(jià)統一調撥;醫療機構私自采購,經(jīng)查實(shí)為參保人員提供的藥品、耗材或規定的醫療服務(wù)項目用品中出現假、劣、違規品時(shí),由此而發(fā)生的所有費用由該醫療機構自行承擔,并扣除當月該醫療機構全部的門(mén)診基本醫療保險包干費用,情節嚴重造成醫療事故的將取消定點(diǎn)醫療機構資格。定點(diǎn)醫療機構違反物價(jià)政策,所售藥品、耗材或醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格高于物價(jià)部門(mén)定價(jià)的,由此產(chǎn)生的所有費用由該醫療機構自行承擔。

  八、城鄉居民門(mén)診基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的費用給付,實(shí)行門(mén)診費用包干制度。

 。1)市社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據全鎮區定點(diǎn)醫療機構負責的包干參保人數,將社保年度門(mén)診醫療包干費用撥付給市醫院統籌使用;撥付門(mén)診醫療包干費用時(shí),采用月度結算、年度清算的方式。

 。2)市醫院撥付給定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診醫療包干費用,根據各定點(diǎn)醫療機構實(shí)際負責的門(mén)診基本醫療保險包干人數,采用月度結算、年度清算的方式進(jìn)行給付,具體撥付方式按《鎮實(shí)施(城鄉居民門(mén)診基本醫療保險)定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》規定執行。

  九、市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )是門(mén)診基本醫療保險的監督組織,依法監督門(mén)診基本醫療保險統籌基金的籌集、管理和使用;市審計機關(guān)依法對門(mén)診基本醫療保險統籌基金收支情況進(jìn)行審計監督。門(mén)診基本醫療保險費納入市財政專(zhuān)戶(hù)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用,任何單位和個(gè)人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占,違者除責令如數歸還外,還須依法追究其行政、法律責任;定點(diǎn)醫療機構或參保人因違反規定套取門(mén)診基本醫療保險統籌基金,導致門(mén)診基本醫療保險統籌基金不合理支付的,除追回所涉金額外,按我市社會(huì )醫療保險有關(guān)規定進(jìn)行處理;情節嚴重的,依法追究刑事責任。

  醫保管理制度 7

  根據《紹興市醫療保障局紹興市財政局紹興市衛生健康委員會(huì )關(guān)于印發(fā)<紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案(試行)>的通知》(紹市醫!20xx〕28號)精神,20xx年諸暨市基本醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫;稹保⿲(shí)行紹興市統收統支下的總額預算管理,現結合我市實(shí)際,制訂本方案。

  一、目標任務(wù)

  實(shí)行醫;鸾B興市統收統支下的總額預算管理。強化醫;鹗罩ьA算,合理確定、科學(xué)分配總額預算指標,通過(guò)對總額預算的過(guò)程管理、精細管理,實(shí)現“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標,醫;鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過(guò)10%,確保參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫藥服務(wù),確保不發(fā)生影響社會(huì )穩定事件。

  二、基本原則

  堅持“以收定支、總額控制、結余留用、超支分擔”原則,對基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫藥機構)的醫;饘(shí)行總額預算管理,建立定點(diǎn)醫藥機構自我管理、自我約束的良性機制,更加合理、有效地利用醫藥衛生資源和醫;。

  三、適用范圍

 。ㄒ唬┽t;鹂傤~預算管理范圍為職工醫保統籌基金和城鄉居民醫;,不包括職工醫保個(gè)人賬戶(hù)基金、職工醫保生育保險費用支出、大病保險統賬籌資支出。按職工醫保、城鄉居民醫保分別確定總額預算指標。

 。ǘ┘{入我市總額預算管理的醫療費用是指我市職工醫保和城鄉居民醫保的參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的以下醫療費用:

  1.普通門(mén)診醫療費用(含門(mén)、急診和藥店購藥醫療費用,下同);

  2.住院醫療費用(含日間手術(shù)和預住院醫療費用,下同);

  3.門(mén)診規定病種醫療費用;

  4.以上費用包含異地就醫(含異地安置)的醫療費用。

  四、組織機構

  由市基本醫療保險基金結算管理工作領(lǐng)導小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基金結算領(lǐng)導小組)具體負責醫;鹂傤~預算管理方案的制訂和實(shí)施。

  五、主要內容

 。ㄒ唬﹪栏駡绦猩霞壪逻_的總額預算指標

  紹興市醫保下達我市的20xx年度醫;鹂傤~預算指標為職工醫保統籌基金86264.10萬(wàn)元、城鄉居民醫;93856.95萬(wàn)元。

  年度總額預算指標原則上不予調整。確因醫保政策變動(dòng)、疾病爆發(fā)等其他需要調整的客觀(guān)因素導致基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的,由市基金結算領(lǐng)導小組向上級部門(mén)申請合理調整預算總額。

 。ǘ┛茖W(xué)分配各類(lèi)基金預算額度

  1.按照職工醫保預算指標4%、居民醫保預算指標2.5%的比例提取預留金,用于支持新項目、新技術(shù)的開(kāi)展,新增定點(diǎn)醫藥機構支出,落實(shí)上級相關(guān)政策等。其余基金分為以下幾部分:

 。1)醫療機構住院醫;鹬С,整體作為一個(gè)預決算單位;

 。2)醫療機構普通門(mén)診醫;鹬С,分市內和市外兩個(gè)預決算單位;

 。3)醫療機構規定病種門(mén)診醫;鹬С;

 。4)定點(diǎn)零售藥店醫;鹬С,分市內直接刷卡結算基金支出和其他基金支出(包括市外藥店、談判藥品、醫務(wù)室等基金支出);

 。5)居民醫保生育定額補貼基金支出。

  其中規定病種門(mén)診醫;鹬С、市外醫療機構門(mén)診醫;鹬С、定點(diǎn)零售藥店其他基金支出部分、居民醫保生育定額補貼基金支出確定預留指標,按項目付費;決算時(shí),超出預算指標部分在預留金中支出,結余部分納入預留金。

  2.科學(xué)分配住院、門(mén)診等預算額度。

 。1)住院醫;鸬念A算額度分配,以全市所有住院醫;鹬С鰹橐粋(gè)整體預算單位(含異地住院費用),按照DRGs點(diǎn)數法付費改革的相關(guān)要求,不再細分到各醫共體及其他醫療機構。

 。2)醫療機構門(mén)診醫;鸬念A算額度分配,以20xx年上半年各醫療機構門(mén)診醫;鸾y籌支出為基礎,綜合考慮歷史支出權重、人次人頭比、門(mén)診均次費用、藥品和醫療服務(wù)價(jià)格調整等因素,以協(xié)商談判方式合理確定。醫共體牽頭醫院為醫;痤A算管理責任單位,年度門(mén)診醫;痤A算金額以醫共體整體為單位確定。

 。3)市內定點(diǎn)零售藥店刷卡結算部分預算額度分配,參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況,以市內所有定點(diǎn)零售藥店醫;鹬С鲎鳛橐粋(gè)預算單位,不細分到各定點(diǎn)零售藥店。

  3.各醫共體、其他定點(diǎn)醫藥機構要根據下達的門(mén)診預算額度,建立動(dòng)態(tài)管理預警制度,對于超過(guò)月度預算額度的情況,要及時(shí)分析原因,落實(shí)控費舉措。

 。ㄈ┙∪珜Χc(diǎn)醫藥機構的激勵約束機制

  1.建立“結余合理留用、超支合理分擔”的責任共擔機制。

  2.對定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行醫;饹Q算時(shí)(包括以全市作為一個(gè)預算單位的住院費用、市內定點(diǎn)零售藥店刷卡結算費用),出現結余或超支的(定點(diǎn)醫藥機構醫;痤A算額度與按項目結算所需醫;鹬С鱿啾龋,由定點(diǎn)醫藥機構和醫;鸢匆欢ū壤粲没蚍謸。醫療機構住院、門(mén)診醫療費用、市內定點(diǎn)零售藥店刷卡結算費用分別決算。

  具體留用或分擔比例按照紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案執行。

  3.市內定點(diǎn)零售藥店刷卡結算部分醫;鹬С鰶Q算后留用或分擔的總額,按各定點(diǎn)零售藥店年度統籌基金支出比重留用或分擔。根據紹興市醫療保障局專(zhuān)題會(huì )議紀要〔20xx〕2號規定可憑藥店購藥發(fā)票報銷(xiāo)的醫保費用不納入預決算。

  4.納入醫保定點(diǎn)不足3個(gè)自然年度的民營(yíng)醫療機構普通門(mén)診發(fā)生的醫保統籌基金支出從預留金中支付,不設定預算額。與上年相比,要求門(mén)診次均費用增長(cháng)率不超過(guò)5%、人次人頭比增長(cháng)率不超過(guò)2%,超過(guò)部分對應的`統籌基金支出醫;鸩挥柚Ц。

  尚無(wú)上年度完整數據的定點(diǎn)醫療機構,其門(mén)診次均費用和人次人頭比基數參照同類(lèi)醫療機構、參考20xx年上半年業(yè)務(wù)數據確定。本方案實(shí)施后納入醫保定點(diǎn)的醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診醫;鹬С鰪念A留金中按實(shí)支付。

  5.為促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展,在職工醫保預留金中提取300萬(wàn)元,用于獎勵在住院業(yè)務(wù)中推廣使用中藥飲片和中醫診療服務(wù)項目,年終結算時(shí)按各醫療機構使用中藥飲片和中醫診療服務(wù)項目醫?傤~所占權重分配。

  6.定點(diǎn)醫藥機構因特殊原因,導致業(yè)務(wù)量急劇下降或上升的,由市基金結算領(lǐng)導小組確定該定點(diǎn)醫藥機構具體決算中的責任共擔機制。

  7.結算統計口徑為當年醫保年度,時(shí)間為20xx年1月1日-20xx年12月31日,在次年3月10日前完成對定點(diǎn)醫藥機構的決算工作。納入年度考核的費用為減去日常審核、稽核等已扣除費用后的實(shí)際發(fā)生費用,決算完成后因醫保違規違法發(fā)生的拒付款、扣款、罰金等不作為調整醫;饹Q算結果的依據。

 。ㄋ模┘{入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議

  按照紹興市醫保局統一安排,將總額預算管理納入醫療保障定點(diǎn)機構協(xié)議管理,醫保經(jīng)辦機構應及時(shí)調整完善協(xié)議內容,建立考核指標體系,實(shí)施動(dòng)態(tài)預警管理,加強研判分析指導。加大總額預算指標執行情況考核力度和結果應用。

 。ㄎ澹⿵娀t療服務(wù)監管

  衛健、醫保等部門(mén)要針對實(shí)行總額預算管理后可能出現的推諉拒收病人、降低服務(wù)標準、虛報服務(wù)量等行為,加強對定點(diǎn)醫藥機構醫療行為的監管。定點(diǎn)醫藥機構要嚴格執行醫保政策規定,做到因病施治,合理檢查、用藥、治療、收費、提供購藥服務(wù)滿(mǎn)足參保人員的基本醫療服務(wù)需求,對執行醫保政策不力、侵害參保人員合法權益的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人要嚴肅查處。

  六、保障措施

 。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導?傤~預算管理的實(shí)施事關(guān)廣大參保人員的切身利益,事關(guān)醫;鸾B興市級統籌工作的有效推進(jìn),市基金結算領(lǐng)導小組要充分發(fā)揮市級統籌工作專(zhuān)班、醫保聯(lián)席會(huì )議等組織優(yōu)勢,強化管理、壓實(shí)責任,按照市級下達的預算指標,組織實(shí)施我市醫;鹂傤~預算規則。

 。ǘ┞鋵(shí)工作責任。醫療保障局要牽頭負責醫;鹂傤~預算管理工作,深化總額預算管理下的醫保支付方式改革工作,建立醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構間的協(xié)商談判機制。財政局要指導做好醫;鹂(jì)效管理以及其他資金的協(xié)調和保障工作。衛生健康局要加強醫療機構數字化總額預算管理能力建設,優(yōu)化醫療機構績(jì)效評價(jià),完善與醫保支付方式改革相匹配的考核辦法。

 。ㄈI(yíng)造良好氛圍。醫保、財政、衛健部門(mén)要充分發(fā)揮公共媒體作用,加強對定點(diǎn)醫藥機構的宣傳,積極向廣大群眾和定點(diǎn)醫藥機構宣講改革政策。各定點(diǎn)醫藥機構要加強對醫保醫師及相關(guān)醫務(wù)人員的政策培訓,交流改革成果,共同營(yíng)造改革的良好氛圍。

  七、有關(guān)事項

  本方案自20xx年1月1日起實(shí)施。上級有新規定的,按新規定執行。

  醫保管理制度 8

 。ㄒ唬╅T(mén)診的費用結算

  1、門(mén)診醫療費用結算統一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現金支付方式結算。由被保險人每次到門(mén)診就醫時(shí),出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫療機構結算或直接支付現金結算。

  2、屬于特殊病種的門(mén)診結算,收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡,把相關(guān)的診療數據通過(guò)大醫保結算系統上傳到社保結算中心,根據返回的信息結算。

 。ǘ┳≡旱馁M用結算

  1、被保險人入院時(shí),住院收費處應核實(shí)被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件,在規定的.時(shí)間內為被保險人辦理住院登記手續,并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因,未能及時(shí)上傳資料的,應在獲得有關(guān)資料的同時(shí),報市社保局備案后,按規定的程序辦理登記手續。

  2、被保險人出院時(shí),應根據《試行辦法》及有關(guān)規定,通過(guò)大醫保結算系統,將相關(guān)的結算數據上傳至醫保結算中心進(jìn)行結算,收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分,被保險人或其家屬在社會(huì )保險住院結算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì )局與定點(diǎn)醫院機構結算。

  3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應按時(shí)送報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核。

  4、在被保險人辦理住院登記及結算時(shí),有任何疑問(wèn),收費員應文明用語(yǔ),耐心解答,多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

  醫保管理制度 9

  慢性病管理制度

  1、設專(zhuān)(兼)職人員管理慢性病工作,建立轄區慢性病防治網(wǎng)絡(luò ),制定工作計劃。

  2、對轄區高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查,掌握慢性病的患病情況,建立信息檔案庫。

  3、對人群重點(diǎn)慢性病分類(lèi)監測、登記、建檔、定期抽樣調查,了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。

  4、針對不同人群開(kāi)展健康咨詢(xún)及危險因素干預活動(dòng),舉辦慢性病防治知識講座,發(fā)放宣傳材料。

  5、對本轄區已確診的三種慢性。ǜ哐獕、糖尿病、慢性呼吸系統疾。┗颊哌M(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案,實(shí)行規范管理,跟蹤隨訪(fǎng),詳細記錄。

  6、建立相對穩定的醫患關(guān)系和責任,以保證對慢性病患者的連續性服務(wù)。

  7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發(fā)現上述各類(lèi)慢性病時(shí),及時(shí)上報公衛組,如有漏報、謊報等一經(jīng)查實(shí),必當嚴肅處理。

  慢性病監測制度

  1、公共衛生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監督者,以及慢性病的報告責任人。

  2、報告范圍:高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。

  3、接診醫生發(fā)現確診的上述三種需要報告的病例,定期內向公共衛生組報告,公共衛生組收到報告卡,審核登記后,及時(shí)向縣疾控中心報出卡片。

  4、各種表卡填寫(xiě)要完整,字跡要清楚,不漏項。

  5、凡未按要求上報者,按年度考核細則的'規定與考核掛鉤,若隱瞞不報的,一經(jīng)查實(shí)后嚴肅處理。

  健康教育工作管理制度

  1、制定健康教育工作計劃,定期召開(kāi)例會(huì ),開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)工作。

  2、建立健康教育宣傳板報,定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識,倡導健康的生活方式。

  3、提供健康心理和醫療咨詢(xún)等服務(wù)。

  4、針對不同人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展健康知識講座,解答居民最關(guān)心的健康問(wèn)題。

  5、發(fā)放各種健康教育手冊、書(shū)籍,宣傳普及防病知識。

  6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過(guò)程記錄及效果等資料。

  居民健康檔案管理制度

  1、加強檔案的管理和收集、整理工作,有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統一表格,在內容上要具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規范性。

  2、建立專(zhuān)人、專(zhuān)室、專(zhuān)柜保存居民健康檔案,居民健康檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律,確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放,指定專(zhuān)人保管,轉診、借用必須登記,用后及時(shí)收回放于原處,逐步實(shí)現檔案微機化管理。

  3、為保證居民的隱私權,未經(jīng)準許不得隨意查閱和外借。在病人轉診時(shí),只寫(xiě)轉診單,提供有關(guān)數據資料,只有在十分必要時(shí),才把原始的健康檔案轉交給會(huì )診醫生。

  4、健康檔案要求定期整理,動(dòng)態(tài)管理,不得有死檔、空檔出現,要科學(xué)地運用健康檔案,每季度進(jìn)行一次更新、增補內容及檔案分析,對轄區衛生狀況進(jìn)行全面評估,并總結、報告、保存。

  5、居民健康檔案存放處要做到“十防”(即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)、防高溫、防強光、防泄密)工作。

  6、達到保管期限的居民健康檔案,銷(xiāo)毀時(shí)應嚴格執行相關(guān)程序和辦法,禁止自行銷(xiāo)毀。

  醫保管理制度 10

  一、計算機系統指定專(zhuān)人管理,任何人不得進(jìn)行與工作無(wú)關(guān)的操作。

  二、被指定的系統管理人員,并由其依據崗位的質(zhì)量工作職責,授予相關(guān)人員的系統操作權限并設置密碼,任何人不得越權、越崗操作。

  三、業(yè)務(wù)相應人員把擬購藥品的'廠(chǎng)商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核,經(jīng)審核符合規定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息;

  四、業(yè)務(wù)人員應當依據系統數據庫生成采購訂單,拒絕出現超出經(jīng)營(yíng)方式或經(jīng)營(yíng)范圍訂單生成,采購訂單確認后,系統自動(dòng)生成采購計劃。

  五、藥品到貨時(shí),驗收人員依據系統生成的采購計劃,對照實(shí)物確認相關(guān)信息后,方可進(jìn)行收貨,系統錄入批號、數量等相關(guān)信息后系統打印“驗收入庫單”。

  六、驗收人員按規定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗收,對照藥品實(shí)物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后,生成藥品驗收記錄。

  七、系統按照藥品的管理類(lèi)別及儲存特性,并依據質(zhì)量管理基礎數據和養護制度,對在架藥品按期自動(dòng)生成養護工作計劃,養護人員依據養護計劃對藥品進(jìn)行有序、合理的養護。

  八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動(dòng)進(jìn)行跟蹤和控制,由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷(xiāo)表。

  九、銷(xiāo)售藥品時(shí),系統依據質(zhì)量管理基礎數據及庫存記錄打印銷(xiāo)售小票,生成銷(xiāo)售記錄,系統拒絕無(wú)質(zhì)量管理基礎數據或無(wú)有效庫存數據支持的任何銷(xiāo)售。

  十、系統不支持對原始銷(xiāo)售數據的任何更改。

  十一、采購退回藥品,由業(yè)務(wù)人員填寫(xiě)《采購退回通知單》,經(jīng)質(zhì)量部門(mén)負責人、財務(wù)部審核同意,簽字。系統確認采購退回通知單。

  十二、系統對經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)現的質(zhì)量有疑問(wèn)的藥品進(jìn)行控制。

  十三、各崗位發(fā)現質(zhì)量有疑問(wèn)藥品,應當及時(shí)通知質(zhì)量管理人員,質(zhì)量管理人員及時(shí)鎖定藥品,進(jìn)行質(zhì)量查詢(xún),經(jīng)查詢(xún)如不屬于質(zhì)量問(wèn)題的解除鎖定,屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄;

  十四、系統對質(zhì)量不合格藥品的處理過(guò)程、處理結果進(jìn)行記錄,并跟蹤處理結果。

  醫保管理制度 11

  1、在院長(cháng)的'領(lǐng)導下負責醫院醫療保險管理工作。

  2、積極開(kāi)展醫療保險所涉及的各項工作。

  3、認真履行《基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規定。

  4、主動(dòng)向院長(cháng)反饋醫保運行情況,積極協(xié)調處理臨床、門(mén)診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫保事宜。

  5、及時(shí)組織醫保相關(guān)人員學(xué)習醫保工作的要求、程序和制度,使其能夠熟練的進(jìn)行工作。

  6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況,定期檢查財務(wù)部門(mén)費用結算情況,并根據檢查情況進(jìn)行月終考核,確保醫保工作落實(shí)到位。

  7、積極組織醫保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。

  醫保管理制度 12

  一 、病員住院期間,其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管,年限不少于30年。

  二、急診留觀(guān)病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀(guān)病歷應標注連續的頁(yè)碼。

  三、科室必須嚴格保管病歷,嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

  四、病歷在科室、護保中心、住院處(醫保辦)和病案室的流通過(guò)程中,應嚴格簽收制度。

  五、住院病歷、急診留觀(guān)病歷因醫療活動(dòng)或復印、復制等需要帶離病區時(shí),應由科室指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。

  六、病歷借閱:

  1、除涉及病員實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫教部相關(guān)人員外,其它任何機構和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

  2、本院正式醫務(wù)人員(含有處方權的研究生)一次借閱不得超過(guò)20份;合同醫生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫生同意后方可借閱,一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應盡快歸還,借閱最長(cháng)時(shí)限不超過(guò)5天。

  3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱,不得他人代借、轉借。

  4、借閱者應愛(ài)護病案,確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

  5、本院醫師調離,轉業(yè)或其他原因離開(kāi)本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

  八、病歷復。ㄔ卺t務(wù)人員按規定時(shí)限完成病歷后予以提供):

  1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理:

 。1)病員本人或其代理人。

 。2)死亡病員近親屬或其代理人。

 。3)保險機構。

  2、受理申請時(shí),申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料:

 。1)申請人為病員本人的,應當提供其有效身份證明。

 。2)申請人為病員代理人的,應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料

 。3)申請人為死亡病員近親屬的,應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

 。4)申請人為死亡病員近親屬代理人的,應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

 。5)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,病員本人或者其代理人同意的法定證明材料;病員死亡的,應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

  3、公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的',由公安、司法機關(guān)向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

  4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

  九、發(fā)生醫療問(wèn)題爭議時(shí),由醫教部醫療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

  醫保管理制度 13

  摘要:目的探討新醫保制度下對醫院醫保財務(wù)管理的影響。方法分析目前新醫保制度下醫院財務(wù)管理存在的問(wèn)題。結果醫保財務(wù)作為醫院財務(wù)管理的重要組織部分,不僅推動(dòng)了醫療衛生體制改革的深化,也為醫院帶來(lái)巨大收益。醫保財務(wù)管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益,為醫院醫保工作的順利實(shí)施提供重要保障。結論提高對醫保的認識,不斷加強醫保財務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,完善和加強醫保財務(wù)預算和控制管理,使醫保財務(wù)管理更科學(xué)性和合理性,為醫院加強醫保管理提供準確的、科學(xué)的統計資料,促進(jìn)醫院醫保工作順利開(kāi)展。

  關(guān)鍵詞:新醫保制度醫保財務(wù)管理合理實(shí)行預算和控制沖擊影響

  醫療保險是我國一項保障人民群眾基本醫療需求,維護公民健康和社會(huì )和平的重要社會(huì )保障制度。隨著(zhù)我國政府和社會(huì )對醫保的重視,其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問(wèn)題。國家也指出:到20xx年,覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度將基本建立,屆時(shí)人人享有基本醫療衛生服務(wù)[1]。但隨著(zhù)新醫改政策的落實(shí)和實(shí)施,對醫保住院及門(mén)診患者治療的定額醫療、單病種項目增加和報銷(xiāo)比例等都提出了新的核算標準,也對醫院的醫保財務(wù)工作提出了新的.考驗。醫保財務(wù)作為醫院財務(wù)管理的重要組織部分,如何完善醫保財務(wù)預算,控制財務(wù)支出,保障基本醫療對醫院發(fā)展起著(zhù)重要作用。本文就新醫改形勢下對醫院財務(wù)管理存在的問(wèn)題和措施進(jìn)行分析,使醫保財務(wù)發(fā)揮更廣更大的作用。

  1新醫保對財務(wù)管理的影響

  新醫保政策實(shí)施以來(lái),新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等成為醫院就診的主要人群,不僅推動(dòng)了醫療衛生體制改革的深化,也為醫院帶來(lái)巨大收益。但同時(shí)也為醫保財務(wù)帶來(lái)很大的工作量[2]。醫院醫保財務(wù)人員要對參;颊哌M(jìn)行住院明細,檢查用藥收費,病種及項目是否為醫保范疇進(jìn)行審核,從患者的醫?ㄌ、姓名、診斷、入出院時(shí)間到整個(gè)治療、用藥、檢查過(guò)程進(jìn)行分析、檢查、核算,做成報表交與社保,完成與社保結算后,還要對撥款內容和報表進(jìn)行對照,并對當月病種再次進(jìn)行統計,與醫院支付的報銷(xiāo)費用進(jìn)行對照,從而反映出醫院在醫保運行中的盈利和虧損情況,為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供準確的、科學(xué)的統計資料[3]。醫保財務(wù)管理的有效與否直接影響到醫院的正常運行和利益,為醫院醫保工作的順利實(shí)施提供重要保障。

  2新醫保制度下影響財務(wù)管理的因素

  2.1財務(wù)人員觀(guān)念陳舊,對醫保政策掌握不足

  目前,我國大部分實(shí)行醫保的醫院多為公立醫院,以體現福利為主,投入不計成本,產(chǎn)出不計效益[4]。醫院財務(wù)管理觀(guān)念陳舊,再加上醫生道德觀(guān)、價(jià)值觀(guān)的改變,只盲目追求經(jīng)濟效益最大化。而財務(wù)人員對醫保政策掌握不足,只每天忙于算賬、記賬,而忽略了對醫;疬\行過(guò)程的分析、管理、預算和控制,將自己陳舊的財務(wù)理論運用到醫保財務(wù)管理工作中,影響醫保制度的運行和開(kāi)展。

  2.2醫保制度不健全,對財務(wù)人員在醫保預算審核不全面

  醫保財務(wù)人員對醫保政策了解少之又少,對醫保預算管理不重視,認為醫保管理有醫保部門(mén)進(jìn)行核算,而忽略了作為醫保財務(wù)人員的職能。對醫保預算審核不嚴格,造成其預算嚴重偏離事實(shí),使每年的醫保預算超過(guò)總控預算,無(wú)法為醫院提供完整的財務(wù)指標,造成大量資金流失。

  2.3財務(wù)人員對財務(wù)控制能力差

  醫院財務(wù)人員總習慣于遵照事業(yè)單位標準進(jìn)行預算,把大量的工作用于記賬、報賬,只通過(guò)財務(wù)處理反映出醫院醫保的收支情況,而很少通過(guò)財務(wù)預算和控制對醫院的醫;顒(dòng)進(jìn)行細致分析,使醫院醫保財務(wù)管理不能發(fā)揮保障基本醫療的作用,使醫院一直處于非正常運營(yíng),導致醫院財務(wù)不必要的浪費和流失,也阻礙了醫院管理者決策的科學(xué)性和及時(shí)性[5],影響醫療保險制度良性發(fā)展。

  2.4醫;鸬挠邢扌耘c醫院結算方式不對等

  社保和醫院結算方式不對等。醫院對參保人基本實(shí)現了及時(shí)完成結算的醫保政策,兩者之間的結算過(guò)程是成功的。但在與社保結算時(shí)在其將不同繳費基數、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛材撥付款等使結算方式更加細化、完善,卻為醫院財務(wù)的具體核算和操作帶來(lái)繁瑣。

  3提高對醫保政策的認識,完善醫保財務(wù)預算和控制

  3.1更新財務(wù)人員對醫保的認識,強化醫保財務(wù)內部控制

  提高醫保財務(wù)人員對醫保的認識,更新新醫保政策和內容,定期組織財務(wù)人員進(jìn)行培訓,使醫保財務(wù)人員對醫保政策進(jìn)行了解和鉆研,提高財務(wù)人員全面業(yè)務(wù)管理素質(zhì),在完善醫院的業(yè)務(wù)流程及控制目標同時(shí),對醫院醫保資金使用進(jìn)行分析、審核,并結合資金的成本、收益、投入和產(chǎn)出,對醫保財務(wù)做出準確的核算及預算[6],保證醫院醫療活動(dòng)的正確實(shí)施。

  3.2提高財務(wù)人員綜合素質(zhì),加強醫保財務(wù)預算審核

  作為醫保定點(diǎn)醫院的財務(wù)部門(mén),要認真評價(jià)醫保為醫院帶來(lái)的長(cháng)遠效益。醫院的醫保財務(wù)人員要根據醫保政策的變化不斷加強自身學(xué)習,加強上報醫保發(fā)生費用的預算和管理能力,及時(shí)規范核對醫;乜钋闆r,分析醫療活動(dòng)中合理治療產(chǎn)生的費用,對醫院醫保財務(wù)信息和管理進(jìn)行相關(guān)分析研究,對醫保的預算、審核、執行、控制等方面加強合理應用,調整不合理的支出結構[7]。并對醫保墊付基金和社;乜罨鸨壤闆r進(jìn)行分析,對醫院就醫患者實(shí)行醫保醫療,為醫院正常運行提供保證。

  3.3明確醫保財務(wù)核算內容,合理實(shí)行預算和控制

  明確醫保財務(wù)核算內容,細化會(huì )計核算明細科目,對醫院醫保各個(gè)賬款交往業(yè)務(wù)都通過(guò)賬戶(hù)記錄顯示,并在每月未對在門(mén)診、住院產(chǎn)生的醫保費用進(jìn)行核算、報表統計,核算時(shí)應利用本錢(qián)核算對各個(gè)環(huán)節進(jìn)行評估和控制,經(jīng)醫保財務(wù)指標對其預算進(jìn)行量化[8],將月發(fā)生的申報額與醫院和社保部門(mén)進(jìn)行核實(shí)核對,記入明細賬和總賬中,并將審批下來(lái)的費用明細和扣款明細進(jìn)行清算、確認,合理平衡內外部結余和預算控制,使醫院醫保財務(wù)工作更具有科學(xué)性、監督性,促進(jìn)醫院醫保工作的順利開(kāi)展。

  醫保管理制度 14

  1、參保人員持外配處方到定點(diǎn)藥店調劑,藥店營(yíng)業(yè)員應嚴格按照國家處方調劑的有關(guān)規定給予認真調劑,定點(diǎn)零售藥店人員無(wú)不正當理由,不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求,若認定外配處方調配劑量有疑問(wèn)時(shí),要告知參保人員,由原開(kāi)處方的醫生修改后再給給予調劑。

  2、《國家基本醫療保險目錄》書(shū)中規定的藥品可以在定點(diǎn)零售藥店憑(職工醫療保險個(gè)人帳戶(hù)手冊)和專(zhuān)用卡進(jìn)行購藥,目錄規定以外的藥品只能憑現金直接購買(mǎi),如果是處方藥還必須有執業(yè)醫師的處方才能購買(mǎi)。

  3、參保人員看病就醫必須持社保局核發(fā)的'《職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)手冊》和專(zhuān)用卡等有效證卡到定點(diǎn)藥店就診購藥,其醫療費用結算采用以記賬為主,輔之以現金交費的結算方法,社保局核發(fā)的《職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)手冊》和專(zhuān)用卡均限于本人使用。

  4、參保人員調動(dòng),死亡等要及時(shí)到社保局辦理變更和注銷(xiāo)手續,參保人員應將職工醫療保險個(gè)人帳戶(hù)手冊和專(zhuān)用卡妥善保管,及時(shí)更改個(gè)人帳戶(hù)密碼,如不慎丟失者,應及時(shí)向社保局辦理掛失,丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。

  醫保管理制度 15

  一、防火巡查、檢查制度應包括下列內容:

  1、落實(shí)具體崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內容和要求;

  2、規定每日防火巡查的要求,以及加強夜間防火巡查的要求;

  3、規定防火巡查和檢查時(shí)應填寫(xiě)的巡查和檢查記錄與要求;巡查和檢查人員及其主管人員應在記錄上簽名;

  4、巡查、檢查中負有及時(shí)糾正違法、違章行為,消除火災隱患的責任;要求無(wú)法當場(chǎng)整改的,應立即報告,并記錄存檔;

  5、規定防火巡查時(shí)發(fā)現火情的處置程序和要求。

  二、安全疏散設施管理制度應包括下列內容:

  1、確定疏散門(mén)、安全出口門(mén)、疏散通道、避難區或避難場(chǎng)地、疏散樓梯或疏散樓梯間等消防安全疏散設施管理的責任人,明確規定安全疏散設施定期檢查周期及其維護要求;

  2、要求消防應急照明、燈光疏散指示標志和消防安全標識應完好、有效,不被遮擋,及時(shí)維修、更換破損部件,糾正不正確的標識;

  3、根據本單位實(shí)際情況制定確保建筑內的.疏散門(mén)和樓梯間的門(mén)不被鎖閉,疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。

  醫保管理制度 16

  根據勞動(dòng)和社會(huì )保障局(2004)26號文,(2005)57號文等系列文件精神,特制定本店醫保刷卡規章制度及管理辦法,供藥店全體員工共同學(xué)習,遵照執行。具體規定如下:

  1、嚴格按照文件精神,制作明顯定點(diǎn)標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱,設醫保政策咨詢(xún)處,執業(yè)藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄,保證藥店24小時(shí)供藥。

  2、嚴格執行國家及重慶市規定的藥品價(jià)格政策,本著(zhù)價(jià)格合理,服務(wù)百姓的宗旨,明碼實(shí)價(jià),保證刷卡藥價(jià)與現金藥價(jià)一致。

  3、刷卡人員堅持核對持卡人身份,對人、證、卡不相符者拒絕刷卡,并作好解釋工作。

  4、熟悉醫保目錄,熟悉微機操作技術(shù),提高業(yè)務(wù)水平,不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付,對個(gè)別不理解的參保人員要作好耐心細致的工作。

  5、店內人員堅持執行勞動(dòng)和社會(huì )保障局、食品藥品監督管理局的`文件精神,以上乘的服務(wù)態(tài)度,優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量,低廉的價(jià)格,贏(yíng)得參保人員的認可,爭做醫保合格藥店。

  醫保管理制度 17

  為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù),保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展,根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神,結合我院實(shí)際情況,特制定以下管理制度:

  1、對醫;颊咭炞C卡、證、人。

  2、定期對在院患者進(jìn)行查房,并有記錄。

  3、應嚴格掌握出入院標準,實(shí)行宿床制,凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

  4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶,不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

  5、建立會(huì )診制度,控制收治患者的.轉院質(zhì)量。

  6、如有利用參;颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰,并取消醫保處方權。

  7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

  8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。

  9、嚴格控制參保病人的醫療費用,嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定,實(shí)行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。

  10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定,一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。

  11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定,準確、完整地記錄診療過(guò)程。

  醫保管理制度 18

  一、入院管理

  1.收到前來(lái)就診的患者就診單時(shí),需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。

  2.及時(shí)為患者辦理醫保登記手續,認真核對登記后的醫保提示信息,并按照提示告知患者主治醫師,進(jìn)行相應業(yè)務(wù)處理。

  3.參;颊呃U納住院押金1000元,出院結算時(shí)只負責個(gè)人費用結算部分,統籌部分費用先由醫院墊付。

  4.本院門(mén)診慢病和特殊群體費用做到及時(shí)結算,特殊情況與醫保、患者溝通協(xié)商解決。

  二、外院?jiǎn)螕芾?/strong>

  1.收接外院?jiǎn)螕䲡r(shí)要認真核對單據和報告單是否相符,日期是否相符,與備案的病種是否相符。

  2.接單據時(shí)要隨時(shí)記好身份證號,電話(huà),提醒報銷(xiāo)時(shí)間。

  3.接單據時(shí)要做到隨接隨傳,以免單據丟失。

  三、結算管理

  1.醫;颊呓Y算時(shí)做好費用審核,并將費用全部上傳市社保中心。

  2.認真核對醫保結算單中的'各項指標。

  3.每天將結算的醫;颊呓Y算單進(jìn)行整理。

  四、上報材料管理

  1.每月初將上月結算的醫保結算單及明細分類(lèi)整理。

  2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。

  醫保管理制度 19

  職工、城鄉醫保病人住院預交金不足,易形成病人出院欠費,給醫院帶來(lái)一定的經(jīng)濟損失。為了保證正常醫療資金的需要,特制訂醫保病人預交金管理制度如下。

  1、職工、城鄉醫保病人入院時(shí),需交納住院費用中由個(gè)人支付部分的費用,即住院預交金。

  2、職工、城鄉醫保病人在辦理住院手續時(shí)應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的'50%。

  3、平診入院病人,收費人員應從嚴掌握額度,按標準收取預交金。

  4、對搶救病人和危重病人住院,可先收住院搶救的原則,但須由醫院領(lǐng)導或總值班簽字,隨后科室及收款應及時(shí)催促補交預交金。

  5、已住院的病人,由于住院時(shí)間和病情變化,形成預交金不足,住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系,通知病人及其家屬,及時(shí)補交預交金,以保證病人的治療和醫院資金周轉。

  6、住院收款在收到病人預交金時(shí),要給病人出據預交金收據,并告知注意保管,出院結算時(shí)交回。

  7、病人出院結算時(shí),必須交回預交金收據。因丟失或損壞時(shí),必須開(kāi)據單位證明或派出所、社區證明,方可結算,以免造成經(jīng)濟糾紛。

  醫保管理制度 20

  一、醫保信息系統由院網(wǎng)絡(luò )中心統一管理,各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò )中心的統一要求使用信息系統。

  二、網(wǎng)絡(luò )中心負責全院醫保信息系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保信息系統管理人員、操作人員的.操作培訓。

  三、 系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫保信息系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下,不得使用醫保設施,訪(fǎng)問(wèn)醫保信息系統或本機數據庫。

  四、 網(wǎng)絡(luò )中心由專(zhuān)人負責對醫保信息系統進(jìn)行定期維護。包括對操作系統殺毒,對數據進(jìn)行日常備份。

  五、醫保系統電腦為專(zhuān)機專(zhuān)用,與醫保無(wú)關(guān)的軟件一律不得在醫保信息系統電腦上安裝、使用。

  六、醫保系統操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪(fǎng)問(wèn)數據庫。不得對醫保系統數據庫信息(包括中心數據庫,本地數據庫)進(jìn)行修改或刪除。不得將醫保信息系統的信息資料外傳。

  七、醫保線(xiàn)路為專(zhuān)線(xiàn)專(zhuān)用,任何人員不得通過(guò)不正當手段非法進(jìn)入醫保信息系統網(wǎng)絡(luò )。

  八、 系統出現故障時(shí),先自行排除,若不能解決,及時(shí)通知醫保中心,請醫保中心協(xié)助解決。

  醫保管理制度 21

  1、參保人員持外配處方到定點(diǎn)藥店調劑,藥店營(yíng)業(yè)員應嚴格按照國家處方調劑的有關(guān)規定給予認真調劑,定點(diǎn)零售藥店人員無(wú)不正當理由,不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求,若認定外配處方調配劑量有疑問(wèn)時(shí),要告知參保人員,由原開(kāi)處方的醫生修改后再給給予調劑。

  2、《國家基本醫療保險目錄》書(shū)中規定的藥品可以在定點(diǎn)零售藥店憑(職工醫療保險個(gè)人帳戶(hù)手冊)和專(zhuān)用卡進(jìn)行購藥,目錄規定以外的藥品只能憑現金直接購買(mǎi),如果是處方藥還必須有執業(yè)醫師的處方才能購買(mǎi)。

  3、參保人員看病就醫必須持社保局核發(fā)的《職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)手冊》和專(zhuān)用卡等有效證卡到定點(diǎn)藥店就診購藥,其醫療費用結算采用以記賬為主,輔之以現金交費的`結算方法,社保局核發(fā)的《職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)手冊》和專(zhuān)用卡均限于本人使用。

  4、參保人員調動(dòng),死亡等要及時(shí)到社保局辦理變更和注銷(xiāo)手續,參保人員應將職工醫療保險個(gè)人帳戶(hù)手冊和專(zhuān)用卡妥善保管,及時(shí)更改個(gè)人帳戶(hù)密碼,如不慎丟失者,應及時(shí)向社保局辦理掛失,丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。

  醫保管理制度 22

  一、政策宣傳制度

  1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

  2、宣傳形式包括以下幾方面:每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng);在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄,定期更換內容;定期整理醫保政策解答,向患者發(fā)放醫保住院須知;請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。

  二、醫保培訓制度

  醫保辦負責全院性社會(huì )醫療保險政策法規學(xué)習培訓工作,對政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫保政策法規及醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議,醫保辦應及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習培訓。

  1、對醫保窗口單位進(jìn)行崗前培訓及對醫保醫務(wù)人員進(jìn)行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學(xué)習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識,醫保收費操作技能,基本的醫療專(zhuān)業(yè)知識,以便較快地適應醫保收費工作。

  2、醫保醫務(wù)人員在職培訓的主要內空容是從實(shí)際出發(fā),更新醫保專(zhuān)業(yè)知識,學(xué)習醫保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。

  3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段,每季度一次按不同的醫保業(yè)務(wù)知識和醫保政策需要進(jìn)行培訓,要結合實(shí)際,注重實(shí)用性,逐步提高醫療保險工作質(zhì)量。

  4、本院其它人員也應根據本職工作的實(shí)際需要參加相應的.醫保知識培訓。

 。1)對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試,合格上崗。

 。2)每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。

 。3)參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。

  醫保管理制度 23

 。ㄒ唬╅T(mén)診的費用結算

  1、門(mén)診醫療費用結算統一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現金支付方式結算。由被保險人每次到門(mén)診就醫時(shí),出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫療機構結算或直接支付現金結算。

  2、屬于特殊病種的門(mén)診結算,收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡,把相關(guān)的診療數據通過(guò)大醫保結算系統上傳到社保結算中心,根據返回的信息結算。

 。ǘ┳≡旱馁M用結算

  1、被保險人入院時(shí),住院收費處應核實(shí)被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件,在規定的時(shí)間內為被保險人辦理住院登記手續,并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因,未能及時(shí)上傳資料的',應在獲得有關(guān)資料的同時(shí),報市社保局備案后,按規定的程序辦理登記手續。

  2、被保險人出院時(shí),應根據《試行辦法》及有關(guān)規定,通過(guò)大醫保結算系統,將相關(guān)的結算數據上傳至醫保結算中心進(jìn)行結算,收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分,被保險人或其家屬在社會(huì )保險住院結算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì )局與定點(diǎn)醫院機構結算。

  3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應按時(shí)送報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核。

  4、在被保險人辦理住院登記及結算時(shí),有任何疑問(wèn),收費員應文明用語(yǔ),耐心解答,多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

  醫保管理制度 24

  1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,病與癥相符,所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符,藥品與需要的數量相符,使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

  2、辦理門(mén)診收費時(shí),如發(fā)現所持證件與身份不符,應扣留卡,并及時(shí)通知醫保辦。

  3、應進(jìn)行非醫保支付病種的'識別,發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫?ň驮\應及時(shí)通知醫保辦。

  4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門(mén)診的管理規定,依據診斷標準客觀(guān)做出診斷,不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方,認真做好記錄。

  5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、應征得參保人員或其家屬同意,未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的,由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

  6 、醫保目錄內的同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí),在質(zhì)量標準相同的情況下,應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

  7 、嚴格執行醫療質(zhì)量終結檢查制度。

  8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時(shí)調整醫保類(lèi)型并上傳至醫保管理中心。

  9 、按時(shí)與銀行日終對賬,向醫保中心上傳結算數據,及時(shí)結回統籌基金應支付的住院費用,做到申報及時(shí)、數據準確

  10、做好醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常,數據安全。

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