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病歷管理制度
在充滿(mǎn)活力,日益開(kāi)放的今天,很多地方都會(huì )使用到制度,制度具有使我們知道,應該做什么,不應該做什么,懲惡揚善、維護公平的作用。相信很多朋友都對擬定制度感到非?鄲腊,以下是小編為大家整理的病歷管理制度,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
病歷管理制度1
1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷
2.根據病人病情不同,血液透析病歷分為臨時(shí)透析病歷和長(cháng)期透析病歷,其各自病歷要求如下:
1、臨時(shí)透析病歷:要求包括中心靜脈置管知情同意書(shū)、血液透析知情同意書(shū)(已歸入住院病歷者除外)及血液透析治療記錄單
2、長(cháng)期透析病歷:要求包括中心靜脈置管知情同意書(shū)(必要時(shí))、血液透析知情同意書(shū)、病歷首次病程日志、醫囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結
3.對于所有住院及急診留觀(guān)的透析患者,在每次血液透析結束后,應由透析中心的醫生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書(shū)及中心靜脈置管知情同意書(shū)(必要時(shí)) 5.對所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療的患者,均應詳細采集相關(guān)病史,包括導致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關(guān)輔助檢查結果,以及醫療付費方式等,并記錄到首次病程記錄中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結果,如近期未行上述檢查者,應在血液透析開(kāi)始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查,并將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標識。
7.對所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療的患者,應用醫囑單詳細記錄患者的用藥情況,根據病情變化調整藥物的使用,并如實(shí)記錄在醫囑單上
8.所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療的患者,在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整保存于血液透析病歷中,并標注檢查時(shí)間及檢查項目
9.血液透析中心的醫生每月應根據患者的臨床表現及相關(guān)輔助檢查結果,對所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結。月小結內容應包括:患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應的飲食生活指導
10.透析記錄單需要記錄內容包括:
1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來(lái)源
2、 透析日期、時(shí)間,透析次數
3、 應用的透析機及透析器的型號
4、 透析方式(血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流等)及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干體重、透前及透后體重,設定脫水量及實(shí)際脫水量
7、 透析液流量或血液濾過(guò)置換液量;透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度
8、 透析中血流量、靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓及單位時(shí)間超濾量監測結果
9、 透析中其它特殊治療及處理:應用可調鈉、可調超濾、在線(xiàn)尿素監測、血容量監測、再循環(huán)測定、內瘺血流量測定等,緊急通路溶栓,吸氧、換藥等操作,所有透析過(guò)程中及透后即可給予的`藥物治療
10、監測并記錄患者在透析過(guò)程中血壓、心率情況,對于透析過(guò)程中患者出現的各種癥狀給予相應的描述,并記錄處理措施及其結果
11、由護士記錄透析過(guò)程中透析通路的相關(guān)情況
所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管,所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況,有透析中心醫生出具相關(guān)內容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后,將其全部病歷資料整理后統一收存保管,資料保存3年。
病歷管理制度2
一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請:
1、患者本人或其代理人;
2、死者近親屬或其代理人;
3、保險機構;
4、公安、司法機關(guān);
二、受理復印或復制病歷資料申請時(shí),申請人應按如下要求提供有關(guān)證明
材料:
1、申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的.,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明,死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。
5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
6、公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫務(wù)科進(jìn)行審核。
三、現病歷如按規定需要復印或復制的,由該病區醫務(wù)人員通知病案室人員到病房調取病歷。
四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費,任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制,復印、復制時(shí)病案室工作人員應在場(chǎng)監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科,醫教科對復印材料進(jìn)行審核并蓋章。
五、復印或復制病歷,醫務(wù)科、病案室均需登記備案。
病歷管理制度3
1、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的`管理及質(zhì)量監控。
4、出院病歷一般應在7天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)10天,并及時(shí)報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時(shí),應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。
6、各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫療事故爭議時(shí),可以根據患者的要求對病歷進(jìn)行封存,封存病歷應有醫患雙方簽字,封存的病歷由醫務(wù)科保管,封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外,其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷,借閱病歷要辦理借閱手續。
9、本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后,方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年,涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
病歷管理制度4
。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯72小時(shí)后的病案都應回收到病案室,復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關(guān),持有效證件復印病歷的有關(guān)資料。
。ㄈ┮髲陀≌咝璩鼍哂行ёC件,到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜。
。ㄋ模⿵陀』蛘邚椭撇v資料時(shí),應當有病案室工作人員和申請者在場(chǎng),復印或者復制的'病歷資料經(jīng)申請人核對無(wú)誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。
。ㄎ澹﹪澜魏稳送扛、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外,其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí),需經(jīng)醫務(wù)科批準后方可在病案室查閱。
。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學(xué)、科研人員借閱,且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),需辦理借閱手續,并在2周內歸還,過(guò)期歸還者按違規處罰。
。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W(xué)大批量借閱病案時(shí),須事先與病案室約定時(shí)間,由病案室按時(shí)提供,每次借閱不得超過(guò)三十份,并保留在病案室指定的柜內,一個(gè)月后歸檔。
。ò耍┎“甘沂芾韽陀』蛘邚椭撇v資料完畢后,可以按照省物價(jià)部門(mén)規定向申請者收取工本費,并出據發(fā)票。
病歷管理制度5
一、門(mén)(急)診病歷必須有連續的頁(yè)碼,由病員自行保管。急診留觀(guān)期間,急診留觀(guān)病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間,其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管,年限不少于30年。
三、急診留觀(guān)病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀(guān)病歷應標注連續的頁(yè)碼。
四、科室必須嚴格保管病歷,嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處(醫保辦)和病案室的流經(jīng)過(guò)程中,應嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀(guān)病歷因醫療活動(dòng)或復印、復制等需要帶離病區時(shí),應由科室指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫教部相關(guān)人員外,其它任何機構和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務(wù)人員(包含處方權的研究生)一次借閱不得超過(guò)20份;合同醫生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫生同意后方可借閱,一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應盡快歸還,借閱最長(cháng)時(shí)限不超過(guò)5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱,不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛(ài)護病案,確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫師調離,轉業(yè)或其他原因離開(kāi)本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。
八、病歷復。ㄔ卺t務(wù)人員按規定時(shí)限完成病歷后予以供給)
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理:
。1)病員本人或其代理人。
。2)死亡病員近親屬或其代理人。
。3)保險機構。
2、受理申請時(shí),申請人按照要求應供給有關(guān)證明材料:
。1)申請人為病員本人的,應當供給其有效身份證明。
。2)申請人為病員代理人的,應當供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
。3)申請人為死亡病員近親屬的,應當供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
。4)申請人為死亡病員近親屬代理人的,應當供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的.法定證明材料。
。5)申請人為保險機構的,應當供給保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,病員本人或者其代理人同意的法定證明材料;
病員死亡的,應當供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,由公安、司法機關(guān)向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫療問(wèn)題爭議時(shí),由醫教部醫療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復印件。
病歷管理制度6
一、患者住院期間,由本院醫師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,建立住院病歷,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隱匿,銷(xiāo)毀,搶奪,竊取,丟失病歷?浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理,審查病歷文書(shū),根據法律、法規、部門(mén)規章規定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫師負責制,出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷 歸檔時(shí)間不超過(guò)一周,并及時(shí)報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,未歸檔病歷需要復印時(shí),應由醫護人員護送病案室專(zhuān)人復印。
四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時(shí),持規定的相關(guān)證件到醫務(wù)科辦理審批手續后,去病案室調閱及復印病歷。
五、本院醫師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字,經(jīng)病案室批準后查閱,查閱后立即歸還。
六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》,病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料,包括:住院病歷中的`住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學(xué)影像檢查資
料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章,否則無(wú)效。
病歷管理制度7
一、患者住院期間,由本院醫師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,建立住院病歷,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隱匿,銷(xiāo)毀,搶奪,竊取,丟失病歷?浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理,審查病歷文書(shū),根據法律、法規、部門(mén)規章規定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫師負責制,出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)一周,并及時(shí)報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,未歸檔病歷需要復印時(shí),應由醫護人員護送病案室專(zhuān)人復印。
四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時(shí),持規定的相關(guān)證件到醫務(wù)科辦理審批手續后,去病案室調閱及復印病歷。
五、本院醫師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字,經(jīng)病案室批準后查閱,查閱后立即歸還。
六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》,病案室可提供申請人復印或復制的'病歷資料,包括:住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章,否則無(wú)效。
病歷管理制度8
一、監控組織
(一)設立醫院病案管理委員會(huì ),分管院長(cháng)任主任,并下設辦公室。
主要職責:
1.負責確立病歷質(zhì)量管理目標;
2.對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控;
3.對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理;
4.病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn);
(二)各科室成立醫療質(zhì)量控制小組,科主任任組長(cháng),護士長(cháng)任副組長(cháng),高年資醫師任質(zhì)控醫師,高年資護士任質(zhì)控護士,全面負責本科室病歷質(zhì)量,科室醫療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責:
1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2.對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3.對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
(一)嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)的有關(guān)要求。
(二)電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范(試行)》(國衛辦醫發(fā)[20xx]8號)文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍:
包括:運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
(一)基礎教育質(zhì)量控制
1.新職工入院教育期間,醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的`培訓課程。
2.各科室由主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
(二)環(huán)節質(zhì)量控制:主要由科室醫療質(zhì)量控制小組負責。
病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵?剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理,按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1.嚴格執行三級醫師負責制。
。1)住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)要求書(shū)寫(xiě)病歷。
。2)主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量。
。3)主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量;認真審核每份出院病歷質(zhì)量,確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2.患者出院(或死亡)后,主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院(死亡)記錄、病歷首頁(yè)等,并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全,補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準”進(jìn)行檢查評分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容,按規定排列順序整理病歷,并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字,將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3.科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4.科主任應重視病歷質(zhì)量管理,經(jīng)常督促檢查本科室醫療質(zhì)量控制小組的工作。
5.醫院每月定期抽查病歷質(zhì)量,對檢查存在的缺陷,及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
(三)終末質(zhì)量控制
1.醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷,交由醫院病案管理委員會(huì )專(zhuān)家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作?己私Y果由醫務(wù)科進(jìn)行統計匯總。
2.各科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷,對自查中存在問(wèn)題,科室定期召開(kāi)討論會(huì ),針對存在問(wèn)題制定整改措施,不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3.病案管理委員會(huì )每季度定期召開(kāi)會(huì )議,就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
(四)護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1.嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)有關(guān)要求。
2.護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě)。
3.護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組,由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋。
4.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查,交護士長(cháng)或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
5.新職工入院后,由護理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書(shū)知識講座,不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
(一)出現乙級病歷一份,扣科室當月績(jì)效考核2分;
(二)出現丙級病歷一份,扣科室當月績(jì)效考核5分;
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績(jì)效5分;
超過(guò)4份末歸檔,每超過(guò)1份,扣科室獎金50元。
(三)因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者,每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。
(六)醫院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查,出現不合格病歷,按上述規定處理。
(七)凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣1000元,同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
(八)私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者,一次罰款500元。
(九)借閱病歷延期不還者,每天扣當事人50元。
病歷管理制度9
一、醫院醫療質(zhì)量委員會(huì )負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢(xún)和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫院病歷質(zhì)控小組負責對病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。
四、各臨床科室設病案質(zhì)量專(zhuān)管醫生和專(zhuān)管護士,負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責: (一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁(yè)各項目的填寫(xiě)是否正確、完整,如發(fā)現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時(shí)通知有關(guān)醫務(wù)人員填補或更正。對問(wèn)題較多需部分或大部分重寫(xiě)的病歷,應提出修改意見(jiàn)后退還給書(shū)寫(xiě)醫生重寫(xiě)。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的.及時(shí)性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書(shū)寫(xiě)規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專(zhuān)管員應對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認達標后,在五個(gè)工作日內送到病案室。
(二)醫院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開(kāi)。
(三)除醫院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開(kāi)。
病歷管理制度10
i.日常管理
。╥)負責全院病案的集中管理。
。↖I)所有出院病歷應在出院后24小時(shí)內(死亡病歷后一周內)從病歷室收回。
。3) 負責出院病人病歷的'整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管,在病房交接病歷時(shí),將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記,并在各交接登記處由雙方簽字。
。4)計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程序,認真錄入和核對病歷,制作表格并打印賬目。
II.病歷的儲存和供應
1.負責臨床、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的供應和恢復。
2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫務(wù)部批準的外轉接收。
3. 配合統計人員整理分析相關(guān)統計數據。
4. 檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續改進(jìn)。
5. 做好病案庫房的安全保衛工作,做好病案資料的保密工作。
病歷管理制度11
一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求:
1、病歷包括門(mén)診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷,統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě),字跡清楚,不得涂改。門(mén)診病歷當時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內完成,急診病歷書(shū)寫(xiě)應具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院
后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見(jiàn)臺一醫《住院醫師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規定》)。進(jìn)修實(shí)習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習醫生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內完成?浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見(jiàn);記錄與病人或家屬告知的'重要事項、醫生分析意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫生或值班醫生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時(shí)內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線(xiàn)劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權,凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫療活動(dòng)知情同意書(shū),需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個(gè)人獎懲依據。
病歷管理制度12
第一章 總則第一條 為規范醫療機構電子病歷(含中醫電子病歷,下同)應用管理,滿(mǎn)足臨床工作需要,保障醫療質(zhì)量和醫療安全,保證醫患雙方合法權益,根據《中華人民共和國執業(yè)醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本規范。
第二條 實(shí)施電子病歷的醫療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規范。
第三條 電子病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實(shí)現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪(fǎng)問(wèn)和在線(xiàn)幫助,并圍繞提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統。
第五條 國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。
地方各級衛生計生行政部門(mén)(含中醫藥管理部門(mén))負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。
第二章 電子病歷的基本要求
第六條 醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件:
(一)具有專(zhuān)門(mén)的技術(shù)支持部門(mén)和人員,負責電子病歷相關(guān)信息系統建設、運行和維護等工作;具有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員,負責電子病歷的業(yè)務(wù)監管等工作;
(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規程;
(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制; (四)具備對電子病歷創(chuàng )建、修改、歸檔等操作的追溯能力; (五)其他有關(guān)法律、法規、規范性文件及省級衛生計生行政部門(mén)規定的條件。
第七條 《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》適用于電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數據應當符合相關(guān)行業(yè)標準和規范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。
第九條 電子病歷系統應當為操作人員提供專(zhuān)有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。
操作人員對本人身份標識的使用負責。
第十條 有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進(jìn)行身份認證,可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統應當采用權威可靠時(shí)間源。第三章 電子病歷的書(shū)寫(xiě)與存儲
第十二條 醫療機構使用電子病歷系統進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě),應當遵循客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范的原則。
門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗報告、醫學(xué)影像檢查資料等。
住院病歷書(shū)寫(xiě)內容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學(xué)影像檢查報告、病理報告單等。
第十三條 醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確;颊呋拘畔⒓捌溽t療記錄的真實(shí)性、一致性、連續性、完整性。
第十四條 電子病歷系統應當對操作人員進(jìn)行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢(xún)、可追溯。 第十五條 醫務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認后,系統應當顯示醫務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。
第十六條 電子病歷系統應當設置醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)、審閱、修改的權限和時(shí)限。實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員記錄的病歷,應當由具有本醫療機構執業(yè)資格的上級醫務(wù)人員審閱、修改并予確認。 上級醫務(wù)人員審閱、修改、確認電子病歷內容時(shí),電子病歷系統應當進(jìn)行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時(shí)間和操作人信息。
第十七條 歸檔狀態(tài)和修改痕跡 電子病歷應當設置歸檔狀態(tài),醫療機構應當按照病歷管理相關(guān)規定,在患者門(mén)(急)診就診結束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。
電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫療機構醫務(wù)部門(mén)批準后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。
第十八條 醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
具備條件的醫療機構可以對知情同意書(shū)、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數字化采集后納入電子病歷系統管理,原件另行妥善保存。
第十九條 門(mén)(急)診電子病歷由醫療機構保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。 第四章 電子病歷的使用
第二十條 電子病歷系統應當設置病歷查閱權限,并保證醫務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。
呈現的電子病歷應當顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級審核人員的`姓名等。
第二十一條 醫療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務(wù)。
醫療機構可以提供電子版或打印版病歷。
復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫療機構病歷管理專(zhuān)用章。
第二十二條 有條件的醫療機構可以為患者提供醫學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務(wù)。 第五章 電子病歷的封存
第二十三條 依法需要封存電子病歷時(shí),應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下,對電子病歷共同進(jìn)行確認,并進(jìn)行復制后封存。
封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。
第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿(mǎn)足以下技術(shù)條件及要求:
(一)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì),并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封;
(二)可在原系統內讀取,但不可修改;
(三)操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢(xún)、可追溯; (四)其他有關(guān)法律、法規、規范性文件和省級衛生計生行政部門(mén)規定的條件及要求。
第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續使用。 電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫務(wù)人員按照規定完成后,再對新完成部分進(jìn)行封存。 第六章 附則
第二十六條 本規范所稱(chēng)的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。
第二十七條 本規范所稱(chēng)電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務(wù)人員,維護、管理電子病歷信息系統的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監管的行政管理人員。
第二十八條 本規范所稱(chēng)電子病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員使用電子病歷系統,對通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。
第二十九條 省級衛生計生行政部門(mén)可根據本規范制定實(shí)施細則。
第三十條 《電子病歷基本規范(試行)》(衛醫政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫電子病歷基本規范(試行)》(國中醫藥發(fā)〔20xx〕18號)同時(shí)廢止。
第三十一條 本規范自20xx年4月1日起施行。
病歷管理制度13
一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
四級病歷質(zhì)量監控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成,負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行抽查評定,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容,進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成,負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià),特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(20xx版)》(衛醫政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx)193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的'有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血
前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),如第一助手為進(jìn)修醫師,須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后,主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄,一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。
4、重;颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關(guān)內容記入病程紀錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時(shí),應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診,寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時(shí),應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度14
為加強病歷管理,保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,維護醫患雙方的合法權益,按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》等法律法規,結合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度:
一、病歷保存管理
1、患者住院期間,病歷由病區負責保管。
2、患者離院后,病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷,并做好防盜、防火及防水工作,確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施,嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門(mén)診病歷由病人自我保管,留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫院保管,保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,涉及患者個(gè)人保密的資料應按照相關(guān)法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)
醫師按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》和醫院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規定書(shū)寫(xiě)病歷,各科室須加強病歷的內涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控,為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改善供給支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重(病危)患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后,主管醫師應及時(shí)整理病歷,由科室質(zhì)控檢查后,3日內送交病案室歸檔保管,如延長(cháng)歸檔時(shí)間,將按照醫院有關(guān)規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性,不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,依序整理裝訂
病歷,并按號排列后上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,應在24小時(shí)內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單,病區應及時(shí)交給病案室,由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者供給診療服務(wù)的醫務(wù)人員,以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外,其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院醫務(wù)科提出申請,經(jīng)同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還,借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位,需出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫務(wù)科核準,能夠摘錄病史,其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續后,方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,需經(jīng)醫務(wù)科批準后借閱;本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續的機構和個(gè)人查詢(xún)患者的'病歷資料。
6、醫院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷,不受份數限制。病案室應在及時(shí)供給所需病歷。如無(wú)特殊情景,查閱部門(mén)應在三周內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí),必須辦妥病歷歸還手續,有關(guān)部門(mén)應根據病案室認可印章后,再辦理相關(guān)離院手續。
五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請,并按規定供給病歷復制或者查閱服務(wù),受理申請時(shí),應當要求申請人供給有關(guān)證明材料,并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人;
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的,應當供給其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的,應當供給患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系和授權委托書(shū);
5、申請人為死亡患者法定繼承人的,應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
7、醫院能夠為申請人復制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:
。1)該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明;
。2)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
。3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。
。4)保險機構因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時(shí),能夠對已完成病歷先行復印,在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行復印。
10、醫院受理復制病歷資料申請后,由指定醫教科通知病案室,并在申請人在場(chǎng)的情景下復制;復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫教科確認無(wú)誤后,加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院復制病歷資料,能夠按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫療糾紛爭議需要封存病歷時(shí),應當在醫教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的`情景下,對病歷共同進(jìn)行確認,簽封。
2、醫院申請封存病歷時(shí),應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫院能夠在公證機構公證的情景下,對病歷進(jìn)行確認,由公證機構簽封病歷復制件。
3、醫教科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),能夠對已完成病歷先行封存,當醫師按照規定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行封存。
5開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規定》執行。
2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律職責出現下列情景者,當事人承擔全部法律職責:
1、違反病案管理制度,泄露患者住院資料,造成侵犯患者保密權者;
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者;
3、搶奪病歷者;
4、遺失病歷者。
病歷管理制度15
一、基本要求
(一)門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。
(二)門(mén)(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。
(三)門(mén)(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫師都必須填寫(xiě)就診日期及科別,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書(shū)寫(xiě)在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫(xiě)在左半側。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng )傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話(huà)。
(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱(chēng)及檢查日期。
(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。
(八)門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。
二、門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(yè)(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續時(shí)間
4、現病史:現病史應重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱(chēng)后“”或寫(xiě)“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱(chēng)。 8、處理措施:
、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法
、七M(jìn)一步診治的'措施
、亲⒁馐马椈蚪ㄗh
9、醫師簽全名(楷書(shū))
(二)復診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著(zhù)重記錄既往陽(yáng)性體征的變化及新發(fā)現的陽(yáng)性體征。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無(wú)變更,可不再重寫(xiě)。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會(huì )診,會(huì )診醫師應在病歷上寫(xiě)明會(huì )診意見(jiàn)、時(shí)間并簽全名。
7、處理措施:
、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法。
、七M(jìn)一步診治的措施。
、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。
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