醫院病歷管理制度
在現實(shí)社會(huì )中，接觸到制度的地方越來(lái)越多，制度是指在特定社會(huì )范圍內統一的、調節人與人之間社會(huì )關(guān)系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì )認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實(shí)施機制三個(gè)部分構成。相信很多朋友都對擬定制度感到非�？鄲腊�，以下是小編為大家收集的醫院病歷管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫院病歷管理制度1
一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門(mén)診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。
二、門(mén)診和住院病人應有完整的病歷。門(mén)診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門(mén)診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫師和護士長(cháng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。
2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。
3、患者看門(mén)診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁(yè)、丟失。
醫院病歷管理制度2
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員、醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫務(wù)科批準，并辦理有關(guān)手續。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫技人員查詢(xún)、借閱，其他人員須經(jīng)醫務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習、進(jìn)修醫師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個(gè)人申請查閱、復印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請單，經(jīng)醫務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定可以復印的病歷資料。
9、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務(wù)科審核公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規定辦理復印手續。
11、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應在提交與歸還過(guò)程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛(ài)護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的.、不得進(jìn)行與醫療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
醫院病歷管理制度3
一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構；
4、公安、司法機關(guān)；
二、受理復印或復制病歷資料申請時(shí)，申請人應按如下要求提供有關(guān)證明
材料：
1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。
5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫務(wù)科進(jìn)行審核。
三、現病歷如按規定需要復印或復制的，由該病區醫務(wù)人員通知病案室人員到病房調取病歷。
四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制，復印、復制時(shí)病案室工作人員應在場(chǎng)監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科，醫教科對復印材料進(jìn)行審核并蓋章。
五、復印或復制病歷，醫務(wù)科、病案室均需登記備案。
醫院病歷管理制度4
一、醫院醫療質(zhì)量委員會(huì )負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢(xún)和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫院病歷質(zhì)控小組負責對病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。
四、各臨床科室設病案質(zhì)量專(zhuān)管醫生和專(zhuān)管護士,負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁(yè)各項目的填寫(xiě)是否正確、完整,如發(fā)現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時(shí)通知有關(guān)醫務(wù)人員填補或更正。對問(wèn)題較多需部分或大部分重寫(xiě)的病歷,應提出修改意見(jiàn)后退還給書(shū)寫(xiě)醫生重寫(xiě)。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書(shū)寫(xiě)規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專(zhuān)管員應對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認達標后,在五個(gè)工作日內送到病案室。
(二)醫院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開(kāi)。
(三)除醫院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開(kāi)。
醫院病歷管理制度5
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；
3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；
（二）各科室成立醫療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(cháng)，護士長(cháng)任副組長(cháng)，高年資醫師任質(zhì)控醫師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
（一）嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
（一）基礎教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的培訓課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
（二）環(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室醫療質(zhì)量控制小組負責。
病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵�？剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。
�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量。
�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會(huì )專(zhuān)家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作�？己私Y果由醫務(wù)科進(jìn)行統計匯總。
2．各科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會(huì )每季度定期召開(kāi)會(huì )議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
（四）護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1．嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě)。
3．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績(jì)效5分；
超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。
（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
醫院病歷管理制度6
一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求:
1、病歷包括門(mén)診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷,統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě),字跡清楚,不得涂改。門(mén)診病歷當時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內完成,急診病歷書(shū)寫(xiě)應具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見(jiàn)臺一醫《住院醫師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規定》)。進(jìn)修實(shí)習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習醫生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見(jiàn);記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫生或值班醫生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時(shí)內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線(xiàn)劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權,凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫療活動(dòng)知情同意書(shū),需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個(gè)人獎懲依據。
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