醫院病歷檔案建檔流程

　　病歷檔案簡(jiǎn)稱(chēng)病案，又稱(chēng)病歷，是指醫務(wù)人員對病人疾病診斷治療過(guò)程形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀(guān)地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎資料，是維護醫患權益的重要依據。以下小編為大家整理了醫院病歷檔案建檔流程的相關(guān)內容，希望對大家有所幫助！

　　一、病歷檔案的內容

　　病歷檔案包括門(mén)診病歷、住院病歷檔案及醫療事故檔案、死亡檔案等四個(gè)方面。一般醫院病歷主要分為門(mén)診病歷和住院病歷2類(lèi)，而將醫療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

　�。ㄒ唬╅T(mén)診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門(mén)診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫生診斷的結論、各種治療處方，同時(shí)包括門(mén)診中西處方的存根。

　�。ǘ�）一般住院病歷檔案主要包括門(mén)診醫生開(kāi)出的住院證及其初診的結論；住院部醫生觀(guān)察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結論等；護理人員對病人的觀(guān)察、治療護理所做各項記錄；需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會(huì )診結論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

　�。ㄈ�）醫療事故檔案主要包括病人的病情和醫生的治療方案、醫治過(guò)程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會(huì )的鑒定結論、傷殘等級評定證書(shū)，有些事故還含有法醫進(jìn)行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。

　�。ㄋ模┧劳鰴n案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫(xiě)有死亡時(shí)間、地點(diǎn)等內容的通知單。

　　二、病歷的建立與整理

　�。ㄒ唬┓查T(mén)診病人均應建立門(mén)診病歷。醫院門(mén)診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門(mén)診部應詳細填寫(xiě)門(mén)診病歷首頁(yè)、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調卡片、掛號證。門(mén)診病歷辦理完結后應由相關(guān)部門(mén)及時(shí)收回，并查對姓名、編號及各種報告單，如遇姓名、編號，不符時(shí)應及時(shí)查對更正，將無(wú)誤之病歷及各種報告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內，按序號排列上架保存。

　�。ǘ�）凡住院病人均應建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負責填寫(xiě)住院病歷首頁(yè)的有關(guān)內容、住院號碼及入院卡片，將門(mén)診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時(shí)，其住院病歷應由主治醫師寫(xiě)好出院記錄、總結或死亡記錄，由護士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續后統一收回。病案室管理人員應將收回的病歷進(jìn)行排序整理。

　　住院病歷材料排序為：住院病歷首頁(yè)—出院總結、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單—住院病史—入院記錄—病程記錄（包括轉科交接記錄，按日期順序排列）—護理記錄—麻醉記錄—手術(shù)記錄—會(huì )診記錄—各種檢查、化驗報告單（按時(shí)間及類(lèi)別粘貼整齊）—長(cháng)期醫囑—臨時(shí)醫囑—特殊記錄（包括理療、放射治療、中醫、針灸等治療記錄）—體溫表（即體溫、脈搏、呼吸記錄單）等。醫療事故病歷，還應附加事故鑒定委員會(huì )的鑒定結論、傷殘等級評定證書(shū)、尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄等材料。

　�。ㄈ�）整理要求：在整理病歷檔案時(shí)，應檢查病歷是否完整，有無(wú)涂改不清，病歷首頁(yè)的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫(xiě)是否齊全完整、住院天數、診斷、轉歸及手術(shù)愈合等項是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級醫師審核簽字后，根據病歷編號按序上架保存。

　　三、病歷檔案的編號

　　病人就診之始，醫院就要給病人編號，以便建立病歷檔案。醫院給病人分配的號碼是獨立的，該病人在就診過(guò)程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號。目前較常用的病歷檔案編號主要有：

　�。ㄒ唬┙y一編號法：門(mén)診病歷、住院病歷（含醫療事故及死亡病歷）統一拉通編號。此法優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)病例只有一個(gè)編號，一個(gè)醫院只有一套病人姓名索引，避免因門(mén)診病歷號與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

　�。ǘ�）兩號集中制：門(mén)診病歷與住院病歷分別按兩個(gè)系統編號，當病人住院后原門(mén)診病歷并入住院病歷內，病人出院后由原門(mén)診復查或再住院時(shí)，均以住院號為準查找病歷，原門(mén)診號即行作廢或暫留空號，給其他門(mén)診病人使用。

　�。ㄈ�）兩號分開(kāi)制：即門(mén)診病歷與住院病歷分別編號，分別管理。適合于門(mén)診部、住院部舉例較遠的醫院。

　　四、病歷檔案保管期限

　　根據衛生部《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》規定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數醫院對病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門(mén)診病歷確定為30年。滿(mǎn)30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會(huì )鑒定后決定處理，有價(jià)值的繼續保存，無(wú)價(jià)值的登記后予以銷(xiāo)毀。

　　五、醫院如何開(kāi)病例

　　開(kāi)病假證明，應到具有資質(zhì)的正規醫院，首先要根據具體病癥掛不同科室的號，經(jīng)門(mén)診醫生確診疾病后，提供治療方案。要求經(jīng)治醫生開(kāi)具診斷證明并蓋章即可。

　　一般的醫院都是需要去醫院就診檢查治療才給開(kāi)具證明的，如果不經(jīng)過(guò)醫院的診斷治療的話(huà)一般的醫生和醫院都是不給開(kāi)具證明的。

　　六、病歷：

　　包括診斷證，是醫務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫療健康檔案。

　　病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學(xué)、科研、醫院管理等都有重要的作用。

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