醫院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

　　在當今社會(huì )生活中，制度使用的頻率越來(lái)越高，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動(dòng)準則。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編幫大家整理的醫院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度，希望對大家有所幫助。

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

　　2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；

　　3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；

　　4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；

　　（二）各科室成立醫療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(cháng)，護士長(cháng)任副組長(cháng)，高年資醫師任質(zhì)控醫師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

　　2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控

　　3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)

　　二、病歷書(shū)寫(xiě)規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）的有關(guān)要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。

　　三、病歷質(zhì)量控制標準

　　執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標準。

　　四、病歷質(zhì)量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質(zhì)量全程監控流程

　　（一）基礎教育質(zhì)量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。

　　（二）環(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室醫療質(zhì)量控制小組負責。

　　病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵�？剖覒�加強病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。

　�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

　�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫療質(zhì)量控制小組的工作。

　　5．醫院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

　　（三）終末質(zhì)量控制

　　1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的'歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會(huì )專(zhuān)家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作�？己私Y果由醫務(wù)科進(jìn)行統計匯總。

　　2．各科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

　　3．病案管理委員會(huì )每季度定期召開(kāi)會(huì )議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

　　（四）護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）有關(guān)要求。

　　2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě)。

　　3．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

　　五、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績(jì)效5分；

　　超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。

　　（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

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