職工基本醫療保險制度

　　職工基本醫療保險制度

　　各市、縣、自治縣人民政府，省府直屬有關(guān)單位：

　　《關(guān)于全省城鎮職工基本醫療保險制度改革的規劃方案》業(yè)經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們。加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的客觀(guān)要求和重要保障，是國務(wù)院部署的今年必須完成的重大改革任務(wù)。各地必須高度重視，精心組織，按規劃方案要求，結合本地本單位實(shí)際認真貫徹執行。執行中遇到的問(wèn)題，請及時(shí)逕向省城鎮職工基本醫療保險制度改革領(lǐng)導小組辦公室反映。

　　為貫徹執行《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)結合我省實(shí)際，特制定《關(guān)于全省城鎮職工基本醫療保險制度改革的規劃方案》。

　　一、改革的指導思想和原則

　　以國發(fā)[1998]44號文件的精神為指導，堅持解放思想、實(shí)事求是的原則，根據我省各地存在財政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力不同的實(shí)際情況，積極穩妥地推進(jìn)城鎮職工基本醫療保險工作，對公費醫療和勞保醫療進(jìn)行同步改革，在今年內逐步建立適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，保障廣大職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。

　　建立基本醫療保險制度要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，堅持“低水平、廣覆蓋”的原則�；�本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同合理負擔，建立新的籌資機制和費用約束機制，增強個(gè)人的自我保障意識和責任。

　　基本醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌個(gè)人帳戶(hù)相結合�；�本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。個(gè)人帳戶(hù)主要用于支付門(mén)診費用;統籌基金用于支付起點(diǎn)標準以上，最高支付限額以下，職工按規定個(gè)人負擔一定比例以后的住院費用。在管理條件較好的統籌地區，對部分門(mén)診費用高的病人可從統籌基金中予以一定幫助。發(fā)揮統籌基金的社會(huì )共濟及個(gè)人帳戶(hù)的積累和自我約束作用。

　　加強對醫療機構的管理，規范醫療服務(wù)行為。設立醫療保險資料核查制度，遏制醫療資源浪費，提高醫療服務(wù)質(zhì)量和效率。

　　二、基本醫療保險覆蓋范圍

　　廣東省行政區域內所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會(huì )團體、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織及其所屬全部員工都要參加基本醫療保險。

　　普通高等院校學(xué)生、職工供養的直系親屬的醫療待遇不變，資金來(lái)源及管理辦法仍執行原規定。

　　三、基本醫療保險繳費率

　　各地在制定醫改方案時(shí)，要按照國發(fā)[1998]44號文件的規定，單位繳費嚴格控制在職工工資總額的6%左右。具體比例，由各市在制定實(shí)施方案時(shí)根據測算情況提出意見(jiàn)報省政府審定。測算低于6%的，按實(shí)際測算結果確定;高于6%的，要從嚴控制，不能完全照顧現在實(shí)際的醫療消費水平;個(gè)別城市繳費率需超過(guò)6.5%的，要周密論證，專(zhuān)題報省城鎮職工基本醫療保險制度改革領(lǐng)導小組(簡(jiǎn)稱(chēng)省醫改領(lǐng)導小組)同意后再制定方案細則;過(guò)去的試點(diǎn)城市繳費率過(guò)高的，如一次性將費率降下來(lái)有困難，報經(jīng)省醫改領(lǐng)導小組批準，要通過(guò)擴大覆蓋面，加強管理等措施，逐年將單位繳費率降下來(lái)。

　　國家公務(wù)員在參加基本醫療保險后，可再享受醫療補助。具體補助辦法，由省醫改領(lǐng)導小組擬定，報省政府批準后實(shí)施。

　　一些特定行業(yè)和有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險。補充醫療保險的方法由統籌地區人民政府制定。鼓勵單位和職工參加商業(yè)保險，解決基本醫療保險支付后的醫療費用。單位繳納的補充醫療保險費在工資總額的4%以?xún)鹊牟糠�，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

　　職工人個(gè)繳費率為本人工資收入的2%。

　　四、基本醫療保險統籌層次

　　基本醫療保險實(shí)行屬地化管理，原則上以地級以上行政區為統籌單位。根據我省各地經(jīng)濟發(fā)展和醫療消費水平差別較大的實(shí)際情況，為便于基本醫療保險的順利啟動(dòng)，在同一地級市內，各縣(市)之間社會(huì )平均工資和消費結構區別較大的、或社會(huì )保險管理條件較差的，可以以縣(市)為統籌單位，但在同一地級市內，各統籌單位實(shí)施方案地原則規定要基本一致。

　　省直單位和社會(huì )保險關(guān)系已移交省社會(huì )保險管理局的中央行業(yè)所屬單位及職工都要參加所在統籌地區的基本醫療保險。生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及職工可以相對集中的方式參加統籌地區的基本醫療保險。

　　五、醫療保險制度改革重點(diǎn)

　　根據我省醫療保險的現狀，為保證今年內基本建立城鎮職工基本醫療保險制度，在改革工作中一要著(zhù)重抓好地級城市的醫療保險改革，發(fā)揮地級城市的輻射作用和示范作用;二要著(zhù)重抓好企業(yè)勞保醫療的改革，以利于建立現代企業(yè)制度;三要著(zhù)重抓好統籌基金的管理，發(fā)揮互濟、互助、抗風(fēng)險的能力。

　　六、基本醫療保險實(shí)施步驟及進(jìn)度

　　根據國務(wù)院對建立城鎮職工基本醫療保險制度的要求，結合我省的實(shí)際，我省基本醫療保險工作原則上分四個(gè)階段實(shí)施。

　　第一階段，各級政府及省直單位傳達貫徹國發(fā)[1998]44號文件和國務(wù)院醫療保險制度改革工作會(huì )議精神，按粵府[1999]15號通知的要求，做好具體部署工作。

　　第二階段(3月初-5月中旬)，調查測算，制定基本醫療保險方案。在對各類(lèi)參保職工比例、工資水平、醫療消費水平、人員年齡結構、職工就醫情況、醫療機構現狀等調查、測算的基礎上，確定統籌層次，編制基本醫療保險實(shí)施方案。

　　第三階段(5月中旬-6月中旬)，對基本醫療保險實(shí)施方案廣泛征求意見(jiàn)，作更深入的研究、論證和推演，同時(shí)著(zhù)手制定實(shí)施基本醫療保險的配套文件。

　　第四階段(12月30日前)，完成基本醫療保險方案審批工作，并擇機實(shí)施。

　　已經(jīng)開(kāi)展醫改試點(diǎn)的深圳、珠海、佛山、東莞、遂溪、英德、中山7個(gè)市、縣要根據國發(fā)[1998]44號文件精神，盡快修訂醫改方案，并在今年上半年完成方案報批工作，7月份按新方案實(shí)施。

　　過(guò)去已進(jìn)行過(guò)醫改工作有關(guān)測算，并已草擬了醫改方案的韶關(guān)、肇慶、茂名等市要在上半年進(jìn)一步修改完善方案，盡快報批，于9月末實(shí)施。

　　其它市，今年第三季度要完成醫改方案的制訂和報批工作，擇機實(shí)施。

　　省醫改領(lǐng)導小組將在4月上旬抽查部分市、縣傳達貫徹國發(fā)[1998]44號文件和初步調查、測算工作的情況，5月下旬檢查各市制定實(shí)施方案的情況，8月中旬召集尚未上報實(shí)施方案的統籌地區政府領(lǐng)導匯報工作情況，12月份著(zhù)手總結此項工作，并提出調整、完善城鎮職工基本醫療保險制度的意見(jiàn)。

　　七、醫藥衛生改革

　　醫療機構改革要與城鎮職工基本醫療保險制度改革同步配套進(jìn)行。對各級醫療機構醫藥費用實(shí)行“總量控制、結構調整”，嚴格控制醫藥費用的過(guò)快增長(cháng)。貫徹執行新的《醫院財務(wù)制度》、《醫院會(huì )計制度》，積極推進(jìn)醫藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，調整醫療機構的收入結構，降低藥品收入占醫藥總費用的比重，降低大型醫療儀器檢查費用。

　　改革醫院運行機制。加強醫院管理，減員增效，降低成本，提高醫療質(zhì)量。加快醫院人事分配制度改革步伐，實(shí)行評聘分開(kāi)制度，逐步實(shí)行醫院后勤工作社會(huì )化管理。

　　加強區域衛生規劃，優(yōu)化衛生資源配置。對現有衛生資源要按照標準堅決進(jìn)行調整，新增衛生資源要嚴格控制審批。

　　發(fā)展社區健康服務(wù)，盡快形成功能合理、方便群眾的社區健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，形成完整合理的醫療機構體系。

　　建立健全對醫療機構的合理補償機制。在醫療機構改革中，應該由政府補助的，各級政府一定要承擔;逐步理順醫療服務(wù)價(jià)格，適當提高醫療技術(shù)服務(wù)的收費標準，體現醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，使醫療機構主要通過(guò)醫療技術(shù)服務(wù)的收入取得補償。

　　社會(huì )保險部門(mén)要加強對定點(diǎn)醫療機構的核查。定點(diǎn)醫療機構要配備管理人員，制定相應的管理措施和制度，與醫療保險經(jīng)辦機構加強交流和協(xié)作，做好有關(guān)的申報、審核、結算等業(yè)務(wù)工作。

　　要加強藥品價(jià)格管理，規范醫藥服務(wù)行為，降低醫藥成本。

　　八、組織領(lǐng)導

　　醫療保險制度及醫藥衛生改革涉及面廣、難度大，在實(shí)施中必須統一領(lǐng)導，協(xié)調行動(dòng)，統籌規劃，分步實(shí)施。

　　為加強城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的領(lǐng)導，省人民政府已成立城鎮職工基本醫療保險制度改革領(lǐng)導小組，負責制定城鎮職工基本醫療保險改革規劃，指導各地醫療保險工作，協(xié)調處理醫療改革過(guò)程中的有關(guān)問(wèn)題。各市、縣政府必須明確分管領(lǐng)導，各級社會(huì )保險部門(mén)在政府的統一領(lǐng)導下管理城鎮職工基本醫療保險工作，財政、衛生等部門(mén)要按照職能分工、密切配合、互相支持，共同做好這項工作。

　　新聞宣傳部門(mén)要通過(guò)各種新聞媒體做好宣傳工作，積極引導職工參加醫療保險，維護社會(huì )穩定。在調研測算期間，要慎重宣傳。方案確定后，要及時(shí)向群眾解釋有關(guān)的政策和措施，取得廣大職工的理解和支持。

　　要不斷研究解決改革中出現的新情況、新問(wèn)題，加強改革工作的情況反饋和經(jīng)驗交流。省醫改領(lǐng)導小組要加強對珠海市和遂溪縣(省醫改領(lǐng)導小組重點(diǎn)聯(lián)系城市)的檢、指導，及時(shí)掌握醫改中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，總結經(jīng)驗，以點(diǎn)帶面，推動(dòng)各地工作�；�本醫療保險的統計信息等基礎性管理工作從一開(kāi)始就要實(shí)行科學(xué)化、規范化管理。各有關(guān)部門(mén)要密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作順利進(jìn)行。

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