城鎮職工基本醫療保險

城鎮職工基本醫療保險1

　　[導讀]：城鎮職工基本醫療保險是國家和社會(huì )為保障勞動(dòng)者基本醫療需求而建立的強制性社會(huì )醫療保險制度。

　　城鎮職工基本醫療保險是國家和社會(huì )為保障勞動(dòng)者基本醫療需求而建立的強制性社會(huì )醫療保險制度。

　　國務(wù)院的《決定》(國發(fā)[1998]44號)規定我國城鎮職工的醫療保險水平為基本醫療保險。它有兩層基本涵義：一是基本醫療保險的水平要與社會(huì )的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，要與財政和企業(yè)的.經(jīng)濟承受能力相適應;二是基本醫療保險水平能滿(mǎn)足大多數職工基本的醫療需求。

　　城鎮所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、城鎮集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機關(guān)事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工都應參加基本醫療保險;城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)人員、靈活就業(yè)人員應在參加城鎮職工基本養老保險的基礎上參加城鎮職工基本醫療保險。

城鎮職工基本醫療保險2

　　甲方：統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構

　　乙方：××定點(diǎn)零售藥店

　　根據勞動(dòng)和社會(huì )保障部、國家藥品監督管理局頒發(fā)的《基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔１９９９〕１６號）的有關(guān)規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險范圍內的用藥服務(wù)，甲方確定乙方為基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

　　第一條甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》、《××城鎮職工基本醫療保險實(shí)施方案》及相關(guān)法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價(jià)格政策。

　　第二條乙方根據國家有關(guān)法律、法規及本協(xié)議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，必須做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。

　　乙方必須配備專(zhuān)（兼）職管理人員，并配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統，相關(guān)的軟件由甲方負責提供。

　　第三條甲方應及時(shí)向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動(dòng)情況。

　　第四條乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一制作的.定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

　　第五條參保人員持本人定點(diǎn)醫療機構醫生開(kāi)具的處方（以處稱(chēng)外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關(guān)項目是否與所持處方相符，準確無(wú)誤后才能予以調劑。

　　第六條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關(guān)規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。

　　第七條乙方無(wú)正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時(shí)，要告知參保人員，由原開(kāi)處方的醫生修改后再給予調劑。

　　第八條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時(shí)，應告知參保人員并負責聯(lián)系其他定點(diǎn)藥店進(jìn)行調劑。

　　第九條參保人員持定點(diǎn)醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時(shí)，乙方調劑完畢后，應開(kāi)具收據并留存根以備核查。

　　若需要支付現金（藥品需參保人員個(gè)人負擔部分）或其個(gè)人帳戶(hù)已用完需用現金支付時(shí)，乙方要開(kāi)具現金收據。

　　第十條乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個(gè)人帳戶(hù)在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等）。

　　第十一條乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：

　�。ㄒ唬┨幏脚c基本醫療保險證明相關(guān)的資料項目不符，乙方仍予以受理；

　�。ǘ�）參保人員持用偽造、變造或外觀(guān)上足以辨認為不實(shí)處方，乙方仍予受理；

　�。ㄈ�）未依照處方調劑；

　�。ㄋ模┱{劑的處方不屬于基本醫療保險給付范圍；

　�。ㄎ澹┏鍪鄣乃幤分谐霈F假藥、劣藥；

　�。�六）違反國家物價(jià)政策，售出藥品價(jià)格高于國家定價(jià)，其差價(jià)部分應予追回。

　　第十二條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關(guān)費用甲方不予支付。并視情節輕重，建議勞動(dòng)保障部門(mén)責令其限期改正或取消其定點(diǎn)資格。

　　第十三條甲方如發(fā)現重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

　　第十四條甲方應于乙方送達藥品費申請之日起×日內辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的９０％按期支付給定點(diǎn)藥店，其余１０％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲于次年×月×日前結算。

　　第十五條乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

　　第十六條甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說(shuō)明，或派人赴乙方查詢(xún)或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關(guān)文件資料，乙方應詳細說(shuō)明并提供有關(guān)文件及資料，不得拒絕。

　　第十七條在協(xié)議期內，乙方地址、名稱(chēng)變更應事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時(shí)持變更登記相關(guān)證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執照》，自吊銷(xiāo)之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關(guān)核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。

　　第十八條雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對方。

　　第十九條甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時(shí)，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規定，向同級勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第二十條如乙方違反國家有關(guān)法律、法規，則按有關(guān)規定處理。

　　第二十一條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補充，效力與本協(xié)議相同。

　　第二十二條本協(xié)議有效期１年，自××年×月×日起至××年×月×日止。

　　第二十三條協(xié)議期滿(mǎn)，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿(mǎn)前１個(gè)月內續簽。

　　第二十四條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方：統籌地區社

　　會(huì )乙方：定點(diǎn)零售藥店

　　保險經(jīng)辦機構

　　法人代表：法人代表：

　　年月日年月

城鎮職工基本醫療保險3

　　甲方：____________________________________

　　乙方：____________________________________（定點(diǎn)醫療機構）

　　為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì )保障及衛生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動(dòng)和社會(huì )保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號）、《_________城鎮職工基本醫療保險實(shí)施方案》的有關(guān)規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構，簽訂如下協(xié)議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關(guān)規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

　　第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務(wù)工作者自覺(jué)遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　第三條乙方依據國家有關(guān)法律、法規及本協(xié)議為參保人員提供基本醫療服務(wù)，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導負責基本醫療保險工作，并配備專(zhuān)（兼）職管理人員，與社會(huì )保險經(jīng)辦機構共同做好定點(diǎn)醫療服務(wù)管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關(guān)的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)當事人等，乙方應予以合作。

　　第四條甲方應及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時(shí)向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

　　第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點(diǎn)醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協(xié)議的重點(diǎn)內容向參保人員公布。

　　第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿(mǎn)足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網(wǎng)絡(luò )費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關(guān)的人員培訓。

　　第二章就診

　　第七條乙方診療過(guò)程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質(zhì)量。

　　第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規定嚴肅處理。

　　第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫療事故時(shí)，乙方應事故發(fā)生之日起_____日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

　　第十條乙方在參保人員就診時(shí)應認真進(jìn)行身份和證件識別。

　�。ㄒ唬┮曳皆趨⒈Ｈ藛T辦理門(mén)診掛號或住院登記手續時(shí)應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無(wú)效證件就診發(fā)生的醫療費用甲方不予支付；

　�。ǘ�）乙方在參保人員就診時(shí)應進(jìn)行身份識別，發(fā)現就診者與所持醫療保險證身份不符時(shí)應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時(shí)通知甲方。

　　第十一條乙方應為參保人員建立門(mén)診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門(mén)診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

　　第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專(zhuān)用處方箋、專(zhuān)用收據和結算單等。

　　第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務(wù)范圍的住院床位。

　　第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責任由乙方承擔。

　　第十五條乙方應及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。

　　第十六條乙方因限于技術(shù)和設備條件不能診治的疾病，應按有關(guān)規定及時(shí)為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時(shí)轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過(guò)危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點(diǎn)醫療機構的情況除外）實(shí)行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付

　　第十七條實(shí)行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時(shí)，可向甲方提出，費用暫行自付。

　　第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務(wù)，需由參保人員承擔費用時(shí)，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協(xié)議）。

　　第三章診療項目管理

　　第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市

　　及統籌地區關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規定。

　　第二十條參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

　　第二十一條醫生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規定的，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

　　第二十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開(kāi)展超出協(xié)議規定的診療項目，如該項目在勞動(dòng)保障部門(mén)規定的基本醫療保險診療項目?jì)�，按以下原則處理：

　�。ㄒ唬┮曳较蚣追教岢鲈黾釉\療項目的申請；

　�。ǘ�）甲方根據乙方的申請進(jìn)行審查，審查過(guò)程中乙方應提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的'義務(wù)；

　�。ㄈ�）甲方接到乙方申請后應在20個(gè)工作日內完成審查過(guò)程（不含乙方因資料不齊補報的時(shí)間），如不同意申請，應通知乙方，并說(shuō)明理由；如同意申請，應同時(shí)確定給付標準，及時(shí)通知乙方；如甲方超時(shí)限未答復視為同意。

　　第四章藥品管理

　　第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四條乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長(cháng)不超過(guò)24天量的原則給藥。

　　第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開(kāi)處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書(shū)寫(xiě)規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門(mén)診專(zhuān)用章。

　　第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關(guān)于劑量的規定。

　　第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫院制劑如申請進(jìn)入基本醫療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規定辦理申報手續。

　　第二十八條報銷(xiāo)范圍內同類(lèi)藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

　　第二十九條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國家或省級物價(jià)部門(mén)定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

　　第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時(shí)，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門(mén)反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實(shí)，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

　　第五章費用給付

　　第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關(guān)規定。

　　第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進(jìn)行審核。

　　第三十三條甲方定期對門(mén)診及外購藥品處方進(jìn)行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時(shí)扣除。

　　第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

　　第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實(shí)后，乙方應負責退還。

　　第三十六條甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時(shí)扣除違約金額，并報有關(guān)行政部門(mén)處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關(guān)舉報。

　　第三十七條乙方負責收取應由參保人員個(gè)人負擔的醫療費用，并使用專(zhuān)用收據。

　　第三十八條實(shí)行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關(guān)規定給付。

　　第三十九條甲方應在接到乙方費用申報______天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年______月______日前結清。

　　第六章?tīng)幾h處理

　　第四十條本協(xié)議執行過(guò)程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規定，向同級勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第七章附則

　　第四十一條本協(xié)議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。

　　第四十二條協(xié)議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協(xié)議，如無(wú)法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應及時(shí)通知甲方。

　　第四十三條甲乙雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_______日通知對方。

　　第四十四條協(xié)議期滿(mǎn)前1個(gè)月內，甲乙雙方可以續簽本協(xié)議。

　　第四十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補充，效力與本協(xié)議相同。

　　第四十六條本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執_______份，具有同等效力。

　　甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________

　　法定代表人（簽字）：________

　　法定代表人（簽字）：________

　　_________年______月_______日________年_______月_______日

　　簽訂地點(diǎn)：__________________簽訂地點(diǎn)：_________________

城鎮職工基本醫療保險4

　　根據人力資源和社會(huì )保障部關(guān)于開(kāi)展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進(jìn)醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開(kāi)展城鎮職工醫療保險基金專(zhuān)項檢查，現制定實(shí)施方案如下：

　　一、檢查目的

　　通過(guò)檢查，查找醫療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險，查處違法違規問(wèn)題，提升監督水平，促進(jìn)醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

　　二、檢查內容

　�。ㄒ唬┽t療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門(mén)是否制定醫�；�金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

　�。ǘ�）20xx年以來(lái)醫療保險管理機構對醫�；�金的管理情況。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強全省城鎮基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)機構監管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。

　�。ㄈ�）20xx年以來(lái)醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫療機構和零售藥店醫�；�金的使用情況。主要包括：定點(diǎn)醫療機構、零售藥店醫療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫�；�金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫�；�金等違法違規行為。

　　必要時(shí)，可延伸到以前年度和醫�；�金財政專(zhuān)戶(hù)及享受醫療保險待遇的人員。

　　三、檢查方式和步驟

　　主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由盛市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實(shí)施，醫療保險行政部門(mén)、經(jīng)辦機構配合。具體步驟：

　�。ㄒ唬┲贫ǚ桨�。各設區市根據本方案，結合當地實(shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報省人力資源和社會(huì )保障廳。

　�。ǘ�）開(kāi)展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進(jìn)行培訓。

　�。ㄈ�）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位開(kāi)展自查。

　�。ㄋ模┏椴�。9-10月，盛市兩級抽查。省檢查組抽查2個(gè)設區市市本級及所轄的2個(gè)縣（區）(其中，一個(gè)縣區抽查一級、二級定點(diǎn)醫療機構各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會(huì )保障廳。

　�。ㄎ澹┕ぷ骺偨Y。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。開(kāi)展醫�；�金專(zhuān)項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的`重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強組織領(lǐng)導。要配備醫學(xué)、醫政等專(zhuān)業(yè)人員，保障工作經(jīng)費，同時(shí)根據實(shí)際，可協(xié)調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價(jià)等部門(mén)及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。

　�。ǘ�）明確工作重點(diǎn)。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線(xiàn)索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題，確保檢查質(zhì)量。

　�。ㄈ�）嚴肅基金紀律。對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，屬于醫保經(jīng)辦機構的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫療機構和零售藥店的，要依據有關(guān)政策規定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對套娶騙取醫�；�金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問(wèn)題，要及時(shí)上報。

　�。ㄋ模┱J真總結經(jīng)驗。通過(guò)這次檢查，要掌握醫�；�金管理使用中的風(fēng)險點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時(shí)，探索建立日常審核、重點(diǎn)監控、問(wèn)題調查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機制，從源頭上防范醫�；�金管理使用風(fēng)險。

城鎮職工基本醫療保險5

　　一、用人單位如何進(jìn)行參保登記和繳納醫療保險費？

　　申請參保的單位到醫保處參保登記窗口進(jìn)行登記，核定職工身份、人數、年齡、工資總額、繳費數額，經(jīng)醫保處分管主任審定，再到基金征繳窗口復核、電腦登錄單位和個(gè)人基礎數據，打印《繳費結算單》，并繳納醫療保險費領(lǐng)取醫保手冊、IC卡。

　　醫療保險費實(shí)行預繳制。用人單位必須在每月25日前預繳下月的醫療保險費。參保職工從參保繳費的下個(gè)月開(kāi)始享受基本醫療保險待遇。

　　二、基本醫療保險費的繳費標準

　　用人單位按上年度本單位職工工資總額的7%繳費，職工個(gè)人按上年度本人工資總額的2%繳費。因工致殘和達到法定正常退休年齡（男滿(mǎn)60周歲，女干部滿(mǎn)55周歲，女工人滿(mǎn)50周歲）退休的退休人員個(gè)人不繳納基本醫療保險費。

　　以本地區上年度在崗職工平均工資的60%作為繳費基數，按9%的比例繳納基本醫療保險費。

　　三、定點(diǎn)零售藥店購藥

　　處方藥須憑定點(diǎn)醫院醫師開(kāi)具的處方，非處方藥（OTC）可自行選購，購藥費用憑個(gè)人帳戶(hù)IC卡刷卡支付，IC卡上的資金不足部分，用現金支付。城鎮靈活就業(yè)人員基本醫療保險。

　　四、特殊檢查和特殊治療項目與報銷(xiāo)標準

　　X射線(xiàn)計算機體層攝影（CT）、γ刀、X刀、心臟及血管造影（含數字減影）、核磁共振（MRI）、單光子發(fā)身電子計算機掃描（SPECT）、彩色多普勒、彩色B超、動(dòng)態(tài)心電圖、腦地形圖、直線(xiàn)加速器；體外震波碎石、高壓氧、射頻治療、電視腹腔鏡手術(shù)。血液透析、腹膜透析，腎臟、心臟搭橋術(shù)，心導管球囊擴張術(shù)；心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、心臟激光打孔，抗腫瘤細胞免疫療法，快中子治療項目。

　　安裝各種人造器官和體內置放材料（如：人工心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、血管支架、心臟起搏器、起搏導線(xiàn)、冠脈支架、球囊、指引導管、指引導絲、人工全髖關(guān)節、人工股骨頭、鈦合金鋼板、鈦合金空心釘、肛腸吻合器、胃腸吻合器、骨水泥及其配套器械等），均按限額參與計算。省財政、物價(jià)部門(mén)規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

　　以上特檢特治項目，住院期間參保人員均按省有關(guān)政策先自付10%-30%后，再并入普通住院醫療費分段計算按比例報銷(xiāo)。

　　五、以下情況不可報銷(xiāo)

　�。�1）符合醫療照顧人員條件的參保勞模、專(zhuān)家等特殊人員在基本醫療保險范圍之外的特殊醫療費用，仍由所在單位負責按原有規定執行。

　�。�2）參保職工因工傷、職業(yè)病、血吸蟲(chóng)病發(fā)生的醫療費用，待工傷保險制度實(shí)施后，在工傷保險基金中支付。

　�。�3）參保女職工因生育發(fā)生的'醫療費用，在生育保險基金中支付。

　�。�4）參保職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系失業(yè)后，從失業(yè)登記之日起發(fā)生的醫療費用，按失業(yè)保險有關(guān)規定辦理。

　�。�5）參保職工因醫療事故或藥事事故發(fā)生的醫療費用，分別由肇事的醫療機構、藥店和直接責任人承擔。

　�。�6）參保職工因交通事故發(fā)生的醫療費用，由肇事責任者負擔。

　　【相關(guān)問(wèn)答】

　　1、什么是城鎮職工基本醫療保險？

　　【答】城鎮職工基本醫療保險制度是依法對職工的基本醫療權利給予保障的社會(huì )醫療保險制度，是通過(guò)法律法規強制推行的，實(shí)行社會(huì )統籌基金與個(gè)人帳戶(hù)相結合的基本模式，與養老、工傷、失業(yè)和生育保險一樣，屬社會(huì )保險的一個(gè)基本險項，市轄區內的所有城鎮用人單位及其職工都必須按照《市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》及其配套文件的規定參加職工基本醫療保險，這也是報銷(xiāo)等級最高的醫保。

　　2、城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險哪個(gè)好？

　　【答】城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險二者因面對的人群、繳費標準、待遇標準、繳費要求等都不太相同，各有各的好處，主要區別有：

　�、�、城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶(hù)籍的沒(méi)有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮非從業(yè)人員；

　�、�、城鎮職工醫保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個(gè)人繳費基礎上政府給予適當補貼；

　�、�、城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。

　�、�、城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

　　3、城鎮職工醫保一年大約交多少費用？

　　【答】醫保參保費用和當事人的繳費基數有關(guān)，職工醫療保險的繳費金額＝當事人繳費基數*繳費比例

　　其中，職工醫療保險的個(gè)人繳費比例為2％；繳費基數是當事人上一年度月均收入結合當地上下限確定，收入不一樣其繳費基數就有出入，繳費金額也就有差別。

　　除此之外，還應承擔5元/月的大病統籌參保費用。

城鎮職工基本醫療保險6

　　一、城鎮職工基本醫療保險實(shí)施范圍。

　　城鎮所有用人單位，包括黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工。

　　二、參保單位和參保人員如何繳費？

　　城鎮職工基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

　�。ㄒ唬┯萌藛挝焕U費

　　按職工上年工資總額的6%繳納。

　　參加基本醫療保險的差額撥款、自收自支事業(yè)、企業(yè)單位，其退休人員與所在單位在職職工比例在0.35：1以下的單位不再為退休人員繳費；退休人員與所在單位在職職工比例超過(guò)0.35：1以上的，則由單位按州統計部門(mén)公布的上上年全州職工平均工資的8%為退休人員繼續繳費，退休人員享受基本醫療保險統帳結合待遇。

　�。ǘ�）職工個(gè)人繳費

　　按本人上年工資收入的2%，由用人單位從職工工資中代扣代繳。

　　職工本人實(shí)際工資收入低于全州上上年度職工平均工資的，按全州上上年度職工平均工資為基數計算繳納；高于全州上年度職工平均工資300%的，按全州上上年度職工平均工資的300%為基數計算繳納，超過(guò)部分不計入繳費基數。

　　職工達到退休年齡，從辦理退休手續的的次月起本人不再繳納基本醫療保險費。

　�。ㄈ�）靈活就業(yè)人員繳費

　　按上年度全州職工平均工資的4%（享受基本醫療保險單建統籌醫療待遇，不建立個(gè)人賬戶(hù)）或8%（享受基本醫療保險統帳結合待遇），由本人直接到醫療保險經(jīng)辦機構繳納。繳費費率一經(jīng)選定，就不得變更。

　　三、靈活就業(yè)人員參保須了解哪些事項？

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　　法定退休年齡內的在我州實(shí)施基本醫療保險前、后與城鎮各類(lèi)破產(chǎn)、改制企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系人員，個(gè)體工商戶(hù)雇傭人員，自由職業(yè)者等非工薪收入人員。

　�。ǘ�）參保的原則

　　靈活就業(yè)人員按照自愿原則參（續）保。自愿參加或接續醫療保險的靈活就業(yè)人員，因各種原因中斷或終止保險的.，無(wú)論參保期間是否報銷(xiāo)過(guò)住院醫療費，其已繳納的統籌基金不予退還，個(gè)人賬戶(hù)余額核發(fā)給本人。

　�。ㄈ�）醫療保險待遇和繳費年限

　　1、按照權利和義務(wù)對等的原則，靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

　　2、靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險，按其實(shí)際繳費時(shí)間計算繳費年限。實(shí)際繳費年限累計滿(mǎn)20年的，并達到法定退休年齡男滿(mǎn)60周歲，女滿(mǎn)50周歲后，辦理退休手續后可享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　3、靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡，但繳費年限未達到規定繳費年限的，按全州前三年職工平均工資的平均遞增測算基數一次性補足，享受退休人員基本醫療保險待遇；如一次性繳費困難，也可逐年繳費，待達到規定繳費年限，享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　4、靈活就業(yè)人員中斷繳費的，中斷期間停止享受醫療保險待遇。中斷一年以?xún)鹊�，允許足額補繳中斷期間應繳納的醫療保險費和滯納金，繳費年限連續計算，從補繳之月起次月享受醫療保險待遇；中斷一年以上的，應視作初次參保，重新計算繳費年限。

　　5、靈活就業(yè)人員重新就業(yè)后，由單位統一參保，個(gè)人身份參保的繳費年限合并計算；如再與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系，必須在解除勞動(dòng)關(guān)系后3個(gè)月內到原戶(hù)口所在地接續醫療保險關(guān)系。

　　6、在我州實(shí)施基本醫療保險制度改革前，與國有、集體改制、破產(chǎn)企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，以個(gè)人身份在戶(hù)口所在地參加基本醫療保險，從20xx年1月起補繳基本醫療保險費；20xx年1月以后與改制、破產(chǎn)企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，以個(gè)體身份在戶(hù)口所在地參加基本醫療保險的，從解除勞動(dòng)關(guān)系的次月起補繳基本醫療保險費，計算為實(shí)際繳費年限，補繳的次月起享受基本醫療保險待遇。

　　7、原國有、集體企業(yè)的工齡視同繳費年限，與接續基本醫療保險的繳費年限合并計算。與國有、集體改制、破產(chǎn)企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系按靈活就業(yè)人員參加醫療保險的，最低繳費年限（含視同繳費年限）確定為男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年，實(shí)際繳費年限不低于10年。

城鎮職工基本醫療保險7

　　在城鎮職工基本醫療保險不斷發(fā)展的同時(shí)，醫療保障水平也在不斷提高。雖然醫療保險基金管理在歷年發(fā)展和探索中已經(jīng)有了很好的改進(jìn)，但隨著(zhù)參保人群的擴大及醫療費用的增長(cháng)，仍然出現了很多問(wèn)題，城鎮職工基本醫療保險管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對現階段涌現出的種種問(wèn)題，進(jìn)一步加強醫�；�金安全管理，切實(shí)防范和化解基金管理風(fēng)險，保障醫療保險基金的安全和完整。

　　一、當前城鎮職工基本醫療保險基金管理的現狀

　　城鎮職工基本醫療保險基金是由參保單位和個(gè)人按照繳費基數的一定比例共同承擔，在基本醫療保險的基金收入中，醫療保險費是主要的基金來(lái)源。作為參保職工的“救命錢(qián)”，對基金進(jìn)行行之有效的管理既是對參保職工負責，也是確�；�本醫療保險制度正常有序運行的關(guān)鍵。

　　城鎮職工基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，地稅部門(mén)根據醫保經(jīng)辦機構核定的征繳計劃向參保單位和個(gè)人征繳入庫，征繳收入定期轉入財政專(zhuān)戶(hù)管理，財政部門(mén)根據經(jīng)辦機構提出的基金使用計劃將基金從財政專(zhuān)戶(hù)轉入經(jīng)辦機構支出戶(hù)， 最后由經(jīng)辦機構通過(guò)支出戶(hù)向醫療保險待遇享受人支付。為了更好地對醫療保險基金征收、支付、運行等環(huán)節的管理，十幾年來(lái)，國家出臺了許多監管政策，如在全國范圍內制定了統一的社會(huì )保險基金財務(wù)會(huì )計制度，明確了社會(huì )保險基金行政監督的原則等，特別是《社會(huì )保險法》的頒布實(shí)施，表明我國的社會(huì )保障體系步入了法制化軌道。

　　盡管各級部門(mén)按照國家政策加強了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴大，征繳的醫療保險基金逐年增加，醫療費用也在不斷增長(cháng)，給基金管理帶來(lái)了一定的難度，致使在基金籌集、運用、監管等環(huán)節存在不少問(wèn)題。一是基金來(lái)源渠道少，結構不合理。目前，醫療保險基金收入主要來(lái)源于參保單位和個(gè)人所繳納的醫療保險費，來(lái)源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統籌層次低，不能發(fā)揮基金調劑作用�，F階段基本醫療保險還是市級統籌，各省之間繳費基數、待遇支付標準等都不一致；三是基金監督管理難以協(xié)調。盡管?chē)�家規定了收、支、管相分離的管理政策，但在實(shí)際運行中，財政部門(mén)僅對存入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)的基金進(jìn)行管理，而對社會(huì )保障部門(mén)在基金征收核定、待遇支付審核等環(huán)節的監督不能完全到位；四是醫療保險經(jīng)辦機構基礎工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實(shí)處。

　　二、目前城鎮職工基本醫療保險基金管理所面臨的挑戰

　�。ㄒ唬├淆g化程度加重

　　計劃生育以來(lái)，雖然人口在一定程度上進(jìn)行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現象，在我國逐漸出現了一種“未富先老”的現象。人口老齡化對醫療衛生消費支出帶來(lái)了壓力。據不完全統計，在不考慮醫療服務(wù)價(jià)格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫療費用增長(cháng)比為百分之一點(diǎn)二二。在以后的十五年內，因為人口老齡化，醫療費用將會(huì )比當前醫療費用增加百分之二十七點(diǎn)六。人口老齡化程度加大，出現疾病的人群將會(huì )不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫療費用的不斷增加，將會(huì )大大增加醫療保險基金的支付壓力，醫療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰。

　�。ǘ�）醫療消費水平不斷提高

　　一方面隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，醫療消費價(jià)格呈上升趨勢；另一方面由于受醫療消費剛性及消費信息不對稱(chēng)性的影響，對定點(diǎn)醫療機構的監管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進(jìn)不止，致使近年來(lái)，醫療費用一直持續高速增長(cháng)，這對醫療保險基金的穩定運行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫療費用的增長(cháng)，提高有限的醫療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

　　三、加強城鎮職工基本醫療保險基金管理的措施和方法

　�。ㄒ唬﹥�(yōu)化參保人員結構，加強預警，提高醫療保險基金抗風(fēng)險能力

　　針對醫保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應積極有效地擴大醫療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結構相對較為年輕的個(gè)體私營(yíng)企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來(lái)務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結構，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫�；�金得到合理的配置；二是在基金運行過(guò)程中加強預警分析，實(shí)時(shí)監測醫療保險基金的收入、支出、結余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時(shí)發(fā)現基金運行風(fēng)險，采取有效措施，將風(fēng)險可能造成的危害降到最低。

　�。ǘ�）加強監管，合理控制，提高醫療保險基金使用效率

　　一是改進(jìn)現有的醫療費用結算方法，醫療服務(wù)費用支付方式不僅直接影響醫療機構的服務(wù)行為，也對醫療費用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現階段總額付費的基礎上，將按單病種付費、服務(wù)項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過(guò)醫療費用結算方式的多元化，以控制醫療費用的增長(cháng)。二是以金保工程數據庫傳遞的數據為基礎，適時(shí)進(jìn)行指標的監控與分析，增強稽查力量，針對重點(diǎn)指標、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)醫療機構、重點(diǎn)病種開(kāi)展稽查，變事后監督為事前預警和事中控制，使費用控制關(guān)口前移。同時(shí)加大對定點(diǎn)醫療機構違規行為的處罰力度，情節嚴重的暫�；蛉∠�其定點(diǎn)資格，以規范醫療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經(jīng)辦機構人員有限，應充分發(fā)揮社會(huì )各界的力量，建立制度，對事實(shí)清楚、證據確鑿的舉報，可以按違規費用的一定比例進(jìn)行獎勵。

　�。ㄈ�）完善內控，強化監督，保障醫療保險基金安全運行

　　醫療保險經(jīng)辦機構應加強內部控制建設，從組織機構控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統控制等方面制定內控制度，規范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節之間相互監督、相互制衡。不斷強化內部管理，定期對內控制度的'完整性、合理性及其實(shí)施的有效性進(jìn)行檢查和評估，及時(shí)發(fā)現基金運行中的薄弱環(huán)節，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫療保險基金等不法行為發(fā)生。同時(shí)強化外部監督機制，完善醫�；�金監督體系。依據《社會(huì )保險法》及《社會(huì )保險基金監督條例》等法律法規的規定，人力資源社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)、審計部門(mén)應各負其責，相互溝通協(xié)調，形成合力，將本部門(mén)應管的事管好。通過(guò)內部監督與外部監督的有機結合，確保醫�；�金的安全、完整。

　�。ㄋ模┘訌姳Ｖ翟鲋倒芾�，提高基金運行效益

　　按照財政部《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》的規定，醫療保險基金結余除國家規定預留的支付費用外，全部用于購買(mǎi)國家發(fā)行的特種定向債券和其它種類(lèi)的國家債券。任何地區、部門(mén)、單位和個(gè)人不得動(dòng)用基金結余進(jìn)行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫療保險基金結余額逐年遞增的現象，各級財政部門(mén)、人社部門(mén)應積極探索社會(huì )保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經(jīng)驗，積極穩妥地進(jìn)行投資運營(yíng)，使醫療保險基金增值。首先，在充分了解醫療保險基金特點(diǎn)的前提下，探索醫療保險基金的投資方向，把握好醫療保險基金的投資原則。同時(shí)要時(shí)刻關(guān)注市場(chǎng)經(jīng)濟下的資金流動(dòng)趨勢，充分了解我國投資市場(chǎng)的面臨的機遇和挑戰，保證醫療保險基金在低風(fēng)險的情況下投入市場(chǎng)，獲得高收益。其次，相關(guān)部門(mén)要建立健全相關(guān)的法律體系和投資部門(mén)內部的監督體系，努力改善醫療保險基金投資的外部環(huán)境。

　　四、結束語(yǔ)

　　綜上所述，如何管理好廣大參保職工的“救命錢(qián)”，是當前醫療保險工作的重中之重，只有對醫療保險基金進(jìn)行切實(shí)有效管理，才能為基金構筑一張“安全網(wǎng)”，才能更好地維護參保職工的切身利益，城鎮職工基本醫療保險制度也將在規范化、專(zhuān)業(yè)化、科學(xué)化的軌道上良性運作。

城鎮職工基本醫療保險8

　　一、基本醫療保險統籌基金不予支付費用的診療項目范圍

　�。ㄒ唬┓�務(wù)項目類(lèi)

　　1． 掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等；

　　2．出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等特需醫療服務(wù)（如：點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì )診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護理、加臺手術(shù)、電話(huà)預約看病、家庭醫療保健服務(wù)、特殊病房費等）。

　�。ǘ�）非疾病治療項目類(lèi)

　　1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（如：割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術(shù)、原唇變薄術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著(zhù)、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)所發(fā)生的醫療費、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發(fā)的費用等）。

　　2． 各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。

　　3．各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費以及出國工作、探親、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫療藥品費用。

　　4．各種預防、保健性的診療項目（如：各種疫苗、預防眼藥、預防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費等）。

　　5． 各種醫療鑒定、醫療咨詢(xún)（如：心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún)、疾病預測費等）。

　�。ㄈ�）診療設備及醫用材料類(lèi)

　　1． 應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現有的和新開(kāi)展的大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療費用（有規定的按規定執行）。

　　2． 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具。

　　3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：按摩器、殘廢車(chē)、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、拐仗、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元氣袋等費用）。

　　4． 省物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

　�。ㄋ模┲委燀椖款�(lèi)

　　1． 各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）。

　　2． 近視眼矯形術(shù)。

　　3． 氣功療法、音樂(lè )療法、保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。

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　　1． 各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用）。

　　2． 各項科研的藥物和儀器的臨床驗證項目。

　　3． 住院期間加收的一切保險費（包括安裝心臟起搏器等各種人造器官移植手術(shù)的保險費）。

　　二、基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目范圍

　�。ㄒ唬┰\療設備及醫用材料類(lèi)

　　1． χ—射線(xiàn)計算機體層攝影響裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ—刀、χ—刀）、心臟及備管造影χ線(xiàn)機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線(xiàn)加速器等大型醫療設備的檢查、治療費用，屬檢查項目的自付30%、屬治療項目的'自付20%。

　　2． 體外震波碎石與高壓氧治療、射頻治療、電視腹腔鏡手術(shù)項目自付20%。

　　3． 安裝各種人造器官和體內置放材料（如：安裝心臟起搏器、人工關(guān)節、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等），統籌基金按國產(chǎn)價(jià)格的80%支付，超出部分個(gè)人自付。

　　4． 省物價(jià)部門(mén)規定的可單獨收費的一次性醫用材料自付10%。

　�。ǘ�）治療項目類(lèi)

　　1． 血液透析、腹膜透析自付10%。

　　2． 腎臟、心臟搭橋術(shù)與心導管球囊擴張術(shù)、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植自付20%。

　　3． 心臟激光打孔、抗腫瘤紅胞免疫療法和快中子治療項目自付20%。

　�。ㄈ�）統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據實(shí)際適應調整價(jià)格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料的自付比例，但必須嚴格控制調整的范圍和幅度。

城鎮職工基本醫療保險9

　　1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、20xx年12月31日前參加工作人員；

　　2、最高支付限額以上的醫療費由地方附加醫療保險附加基金支付80%，個(gè)人承擔20%；

　　3、醫療費在起付標準內的用由患者當年賬戶(hù)資金支付，超起付標準部分由醫保和患者雙方按報銷(xiāo)比例共同支付。

　　小城鎮基本醫療保險報銷(xiāo)比例（鎮保）

　　○ 注意

　　如果您是大病的'話(huà)，建議直接掛住院，因為這樣報銷(xiāo)比例比較高，但是還是要注意起付標注喲。

　　○ 例如

　　此次花費10000元，門(mén)診急診只能報5000元，但是住院可以報銷(xiāo)7000元，就可以節省20xx元。

城鎮職工基本醫療保險10

　　近日，吳忠市制定出臺了《吳忠市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法》，提高城鎮職工基本醫療保障水平，將退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃撥標準提高到4%，大額醫療費用補助調整到30萬(wàn)元。

　　此次調整，提高了繳費標準，將用人單位繳費比例由6%調整為8%；明確了大額醫療費用補助費繳費途徑，凡參加該市職工醫保的'個(gè)人，必須同時(shí)參加大額醫療費用補助，補助繳費標準為每人每年90元，從個(gè)人賬戶(hù)中扣除；提高了退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃撥標準，由原來(lái)的3.4%提高到4%。標準提高后，市本級退休人員個(gè)人賬戶(hù)每年增加資金138萬(wàn)元；調整了住院起付線(xiàn)標準，一級醫療機構由300元調整為200元，縣二級醫療機構由500元調整為400元，市二級醫療機構由500元調整為450元，三級醫療機構保持700元標準，起付標準調整后，使城鎮職工住院起付標準與城鄉居民一致；提高了大額醫療費用補助標準，將職工醫保社會(huì )統籌基金最高支付限額(含門(mén)診大病)由現行的24萬(wàn)元調整到30萬(wàn)元；放寬了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，個(gè)人賬戶(hù)資金除用于購買(mǎi)藥品、支付普通門(mén)診和住院醫療費用外，還可購買(mǎi)醫療器械、消毒用品及準許經(jīng)營(yíng)的保健品。

城鎮職工基本醫療保險11

　　第一章 總 則

　　第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見(jiàn)》，結合綿陽(yáng)市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 遵循以下原則：

　�。ㄒ唬┍ｋU水平與社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；

　�。ǘ�）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

　�。ㄈ�）效率與公平相統一。

　�。ㄋ模┤�市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

　　第三條 市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作�？h市區人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

　　市和縣市區、園區社會(huì )保險經(jīng)辦機構、醫療保險經(jīng)辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業(yè)務(wù)。

　　第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

　�。ㄒ唬┢髽I(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

　�。ǘ�）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)體參保人員）；

　�。ㄈ�）法律、法規規定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

　　第二章 基金管理

　　第五條 基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門(mén)和上級社會(huì )保險經(jīng)辦機構規定報送報表。社會(huì )保險經(jīng)辦機構、醫療保險經(jīng)辦機構用于醫療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。

　　人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)、財政行政部門(mén)對基金進(jìn)行監督管理；審計行政部門(mén)定期對醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

　　第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分組成，分別核算、互不擠占。

　　個(gè)人帳戶(hù)由職工個(gè)人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

　　第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)、財政行政部門(mén)及時(shí)向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

　　第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

　　第三章 基金征繳

　　第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上上年市平工資）為最低繳費基數據實(shí)繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

　　第十條 累計繳費年限滿(mǎn)20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

　　辦理醫療保險退休手續時(shí)繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個(gè)人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關(guān)系。

　　第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個(gè)體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

　　第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

　　第四章 關(guān)系轉移、中斷和欠費處理

　　第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關(guān)系轉移時(shí)，只轉移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶(hù)，繳費年限互認。

　　第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關(guān)系不再轉移。

　　第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關(guān)系轉移按國家、省、市相關(guān)政策執行。

　　第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

　�。ㄒ唬﹨⒈�單位欠費滿(mǎn) 12 個(gè)月；

　�。ǘ�）個(gè)體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

　　第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

　�。ㄒ唬┣焚M 3 個(gè)月，基金暫停支付醫療保險待遇。

　�。ǘ�）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

　�。ㄈ�）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個(gè)人帳戶(hù)，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門(mén)診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

　　第十八條 個(gè)體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

　　第十九條 軍隊轉業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個(gè)月內接續醫療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過(guò)上述期限接續醫療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

　　第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿(mǎn)12個(gè)月后發(fā)生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個(gè)人賬戶(hù)從繳費當月起計入。

　　第五章 個(gè)人帳戶(hù)

　　未辦理醫療保險退休手續的個(gè)體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個(gè)人帳戶(hù)。

　　已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個(gè)人帳戶(hù)。

　　第二十二條 個(gè)人賬戶(hù)屬于參保人員個(gè)人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品發(fā)生的費用；

　�。ǘ�）參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構和市外醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用；

　�。ㄈ�）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

　　第二十三條 個(gè)人賬戶(hù)利息按政策計入個(gè)人帳戶(hù)。

　　第二十四條 在市外長(cháng)期居住、工作的參保人員（門(mén)診慢性病患者除外），個(gè)人賬戶(hù)資金可支付給本人。

　　第六章 統籌基金支付

　　第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

　�。ㄒ唬┳≡横t療費用；

　�。ǘ�）因患門(mén)診慢性病或特殊重癥疾病長(cháng)期進(jìn)行門(mén)診治療，個(gè)人帳戶(hù)不夠支付的門(mén)診醫療費用；

　�。ㄈ�）門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的`搶救醫療費用；

　�。ㄋ模┳≡浩陂g經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫療機構的檢查和手術(shù)費用。

　　第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂住院醫療服務(wù)協(xié)議的社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院200 元，無(wú)等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T因艾滋病在本市定點(diǎn)醫療機構住院，不計起付標準。

　�。ǘ�）100 周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫療機構住院，不計起付標準。

　�。ㄈ�）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點(diǎn)醫院住院，起付標準分別降低100 元。

　�。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫療機構多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點(diǎn)醫療機構最高級別確定。

　�。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T在一個(gè)治療過(guò)程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點(diǎn)醫療機構轉往高級別定點(diǎn)醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點(diǎn)醫療機構轉往同級別或低級別定點(diǎn)醫療機構，不再另計起付標準。

　　第二十七條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

　　第二十八條 參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂了住院醫療服務(wù)協(xié)議的社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮醫院95%，無(wú)等級醫院參照二級醫院執行。

　　第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

　�。ㄒ唬┦褂谩端拇ㄊ』�本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類(lèi)藥品15％的費用；

　�。ǘ�）經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

　�。ㄈ�）經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

　�。ㄋ模┦型廪D診發(fā)生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

　　第三十條 統籌基金由醫療保險經(jīng)辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店結算：

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T門(mén)診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門(mén)診醫療費或藥費，憑社會(huì )保障卡或醫療保險卡在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店直接結算，定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店按月與醫療保險經(jīng)辦機構結算；

　�。ǘ�）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點(diǎn)醫療機構與醫療保險經(jīng)辦機構結算，個(gè)人自付費用由定點(diǎn)醫療機構與個(gè)人結算。

　　第三十一條 參保人員患門(mén)診慢性病，個(gè)人帳戶(hù)不夠支付的，門(mén)診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

　　第三十二條 參保人員患門(mén)診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶(hù)不夠支付的，門(mén)診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門(mén)診慢性病支付政策。

　　第三十三條 參保人員門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)另行制定。

　　第七章 監管和服務(wù)

　　第三十四條 全市定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)認定，具體辦法由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)制定。

　　第三十五條 人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)對社會(huì )保險經(jīng)辦機構和醫療保險經(jīng)辦機構、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監督檢查。經(jīng)調查存在問(wèn)題的，依法作出行政處理決定。

　　第三十六條 醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

　　醫療保險經(jīng)辦機構按照醫療保險服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫療費用。對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)備案。

　　第三十七條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經(jīng)辦機構共同做好醫療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫療費用實(shí)行單獨建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準確地向醫療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫藥費用等有關(guān)信息。

　　第八章 支付范圍

　　第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

　　第三十九條 參保人員使用醫療服務(wù)設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)制定目錄由基金支付或部分支付。

　　第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

　�。ㄒ唬┏�急救、搶救外在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用；

　�。ǘ�）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫療費用及后續治療費用；

　�。ㄈ�）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾�。ú缓�艾滋�。┑冗M(jìn)行治療發(fā)生的醫療費用及后續治療費用；

　�。ㄋ模┮蛎廊莩C形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫療費用及后續治療費用；

　�。ㄎ澹┮虻谌�方責任造成傷害發(fā)生的醫療費用及后續治療費用；

　�。�六）在港澳臺地區和境外發(fā)生的醫療費用；

　�。ㄆ撸┯晒�傷保險和生育保險支付的醫療費用；

　　第九章 附 則

　　第四十一條 在實(shí)行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務(wù)員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

　　第四十二條 市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)根據本辦法制定實(shí)施細則。

　　第四十三條 本辦法實(shí)施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

　　城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付范圍及標準，由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長(cháng)幅度等因素適時(shí)調整。

　　第四十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)解釋。

　　信息公開(kāi)選項：主動(dòng)公開(kāi)

　　抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì )辦公室，市政協(xié)辦公室。

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