關(guān)于病案管理問(wèn)題研究

[論文關(guān)鍵詞]病案管理 重要性 問(wèn)題 建議 　　[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問(wèn)題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。
　　
　　一、病案管理的重要性
　　
　�。ㄒ唬┯兄�于醫療糾紛的裁決
　　當發(fā)生醫療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書(shū)，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務(wù)人員的合法權益，司法機關(guān)在對醫療糾紛進(jìn)行調查和對醫療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。
　　
　�。ǘ�）有助于醫療保險的實(shí)施
　　建立和完善醫療保險制度是現代社會(huì )發(fā)展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開(kāi)病案，保險機構在支付醫療保險費時(shí)首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀(guān)病歷復印件，門(mén)診做CT或拍片必須要門(mén)診病歷和診斷書(shū)，如果既往史記載過(guò)有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。
　　
　�。ㄈ�）有助于法律監督與保障
　　病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫診治過(guò)程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫療病史的證據；以事實(shí)為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。
　　
　�。ㄋ模┯兄�于提高醫療和科研
　　病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過(guò)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生變化診治的過(guò)程，提高醫療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。
　　
　　二、病案管理工作存在的問(wèn)題
　　
　�。ㄒ唬┽t務(wù)人員病案責任意識不強
　　病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關(guān)問(wèn)題一直沒(méi)有引起人們的重視，相當數量的醫務(wù)人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀(guān)性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質(zhì)量。
　　
　�。ǘ�）病案遺失現象時(shí)有發(fā)生
　　有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習生或進(jìn)修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來(lái)借；有的實(shí)習醫生、進(jìn)修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
　　
　�。ㄈ�）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高
　　隨著(zhù)病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無(wú)暇顧及病案信息的開(kāi)發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專(zhuān)業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專(zhuān)業(yè)改行而來(lái)，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學(xué)或護理專(zhuān)業(yè)理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。 　�。ㄋ模┚幋a問(wèn)題
　　如醫務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號，導致同一個(gè)病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長(cháng)期監控，也不利 于地方流行病學(xué)調查及科研教學(xué)等。
　　
　　三、提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議
　　
　�。ㄒ唬┘訌姴“腹芾砣藛T的素質(zhì)培養
　　病案管理是一門(mén)涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者．而應該是隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來(lái)研究病案管理專(zhuān)業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案 管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學(xué)科學(xué)知識、管理科學(xué)知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開(kāi)發(fā)各類(lèi)病種資料的編研．從而達到有效地開(kāi)發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項任重道遠的艱巨工作。
　�。ǘ�）規范病案管理過(guò)程
　　首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個(gè)系統管理過(guò)程，必須按照有關(guān)法律法規的要求并結合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統一管理原則下分級分專(zhuān)業(yè)負責，實(shí)施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開(kāi)始到門(mén)診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無(wú)缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過(guò)程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現缺陷及時(shí)通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬(wàn)無(wú)一失。
　　
　�。ㄈ�）推進(jìn)病案管理信息化
　　選擇高水平計算機網(wǎng)絡(luò )系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計算機光盤(pán)或縮微膠片來(lái)代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過(guò)信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過(guò)手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少了病人的就診時(shí)間，最終也會(huì )減少醫療糾紛。另外通過(guò)信息我們可以進(jìn)行國內、國際信息交流、遠程會(huì )診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現軌跡病案管理創(chuàng )造環(huán)境。
　　總之，我們在提高病案質(zhì)量的同時(shí)必須加強病案管理工作，這兩方面是互為促進(jìn)的，只有真實(shí)、準確、完整的病案才能得到社會(huì )的認可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險等提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫院的發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。
　　
　　參考文獻：
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　　[4]病案管理在醫院管理中的作用，張紅霞，家庭護士，2007年 12月.
　　[5]病案管理存在問(wèn)題及對策探討，鄭惠，中國誤診學(xué)雜志 2007年 12月.
　　[6]病案管理中存在的問(wèn)題及應對策略,陳潔等,管理與教育，2007年12月.

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