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探討后路手術(shù)內固定治療脊柱骨折
摘要： 脊柱骨折若是急性暴力所致，多病情嚴重，可是全身復合傷的一部分，則應積極進(jìn)行綜合治療，以挽救生命。如果是單純脊柱骨折，則按骨折的分類(lèi)和穩定性，選擇適當的方法進(jìn)行治療。不穩定骨折或伴有神經(jīng)損傷病人，多主張及時(shí)手術(shù)治療，解除椎管內壓迫，重建脊柱的穩定性。
關(guān)鍵詞： 后路手術(shù)內固定 治療 脊柱骨折
脊柱骨折若是急性暴力所致，多病情嚴重，可是全身復合傷的一部分，則應積極進(jìn)行綜合治療，以挽救生命。如果是單純脊柱骨折，則按骨折的分類(lèi)和穩定性，選擇適當的方法進(jìn)行治療。根據脊柱骨折分類(lèi)判斷脊柱穩定性及影像學(xué)明確脊髓有無(wú)受壓和受壓的部位是制定治療方案的主要依據。無(wú)神經(jīng)損傷的穩定性骨折或相對穩定性骨折如單純壓縮骨折、輕度爆裂骨折或安全帶損傷可臥硬板床，酌情進(jìn)行閉合復位，積極進(jìn)行腰背肌鍛煉，4～6周后輔以外固定使病人早期活動(dòng)，這類(lèi)骨折經(jīng)保守治療均可有良好效果。不穩定骨折或伴有神經(jīng)損傷病人，多主張及時(shí)手術(shù)治療，解除椎管內壓迫，重建脊柱的穩定性。
【后路手術(shù)內固定】
1)Harrington器械內固定術(shù)
組成 Harrington棒由上鉤、下鉤、C形環(huán)、撐開(kāi)棒(或壓縮棒)組成。最初用于治療脊柱側凸，后經(jīng)改進(jìn)，增加加壓棒，使Harrington裝置更加完善，廣泛用于脊柱骨折，至今仍公認為治療胸腰椎骨折伴或不伴截癱的有效治療方法。特點(diǎn)是簡(jiǎn)單安全，軸向撐開(kāi)力強，對脊柱序列嚴重錯位或多節段骨折療效尤佳。但對前中柱作用小，固定階段長(cháng)，可有斷棒、脫鉤的缺點(diǎn)。
適應證 前縱韌帶完整的脊椎骨折脫位與爆裂骨折均可采用撐開(kāi)棒；對有后凸畸形的不穩定骨折，有人用加壓棒。固定范圍是骨折脊椎的上、下2～3個(gè)節段。固定段太短則固定不牢，太長(cháng)則又使腰椎活動(dòng)喪失。而植骨融合只限于骨折脫位節段。
注意事項 ①放置上鉤的最佳位置是胸椎的下關(guān)節突，放置下鉤的最佳部位是腰椎的椎板上緣。②Harrington棒適當彎曲，以適合脊椎的生理弧度，避免脫鉤。但Harrington棒在骨折處稍前突或加上Adward套棒，可發(fā)揮良好的三點(diǎn)擠壓作用，維持過(guò)伸位，使前縱韌帶緊張，使骨折、脫位復位。③不應過(guò)度撐開(kāi)使骨折復位，以免造成脊髓損傷。④如單棍放入，可致脊柱不穩，癥狀加重。⑤最好同時(shí)做植骨融合。
并發(fā)癥 主要有脫鉤和斷棒，發(fā)生率在20%～40%，其原因多為技術(shù)性，如將Harrington棒插在兩層骨皮質(zhì)間或Harrington棒未適當彎曲，使承受的矯正應力過(guò)大，此外，骨質(zhì)疏松也是一個(gè)重要原因。
預防措施 ①可增加多根經(jīng)椎板下鋼絲固定，也可經(jīng)棘突根部貫穿鋼絲固定。Harrington棒與節段性鋼絲合用是較理想的力學(xué)系統，兼有二者之優(yōu)點(diǎn)。②改良的 Harrington棒和椎弓根螺釘結合在穩定性、抗軸向載荷和抗旋轉方面均優(yōu)，實(shí)際上結合了Harrington棒、Djck釘及角度螺釘3種內固定器的優(yōu)點(diǎn)，具有短節段、三柱、三維內固定的特性。
2)Edward套棒系統 雖然Hairrington器械治療脊柱骨折脫位取得了一定效果，但兩根直的Harrington撐開(kāi)棒在腰段僅能發(fā)揮縱向牽伸力，無(wú)脊柱過(guò)伸作用，對前中柱撐開(kāi)力不足。因此，術(shù)后腰椎生理性前凸和椎管內徑不能完全恢復，其抗旋轉作用與矯正前后移位的作用亦較差。Moe和Denis在治療椎骨骨折中，將Harrington棒中部彎成前弧形壓在后凸的椎板上，以構成三點(diǎn)固定，對抗屈曲應力，在一定程度上克服了其原有缺點(diǎn)。Edward綜合了Harrington、Moe、Luque器械的優(yōu)點(diǎn)研制出改良的Harrington棒一聚乙烯套筒器械，用于治療胸腰椎不穩定骨折。該法增加了骨折復位與固定的力點(diǎn)，可同時(shí)矯正軸向擠壓、成角畸形、水平及旋轉移位，并起到動(dòng)力性維持脊柱穩定的作用。套棒器械包括Harrington撐開(kāi)棒、上下鉤、套筒3部分。套筒用超高分子聚乙烯制成，外觀(guān)呈圓筒形，直徑有3種：12、14、16mm。為減少套筒在體內占據空間，從而減少殘腔，人們將Edward套筒的中心圓孔改為偏心圓孔，內徑改為略小于Harrington棒外徑，使之套入Harrington棒后接觸緊密不滑動(dòng)。它具有4種應力效應：①通過(guò)牽伸作用，對抗前屈壓縮，矯正傷椎后凸畸形。②其前推力具有間接撐開(kāi)作用。③傳遞側方推力，矯正側方移位和旋轉畸形。④傳遞動(dòng)力性穩定，維持復位位置。
3)Luque手術(shù) 1976年Luque首先將兩根“L”形棍對稱(chēng)置于棘突兩側使成長(cháng)方形，采用椎板下貫穿鋼絲結扎“L”形棍；由于多根鋼絲多節段固定，使內固定牢固，能有效控制旋轉，可避免Harrington棒的脫鉤、斷棒等并發(fā)癥。但無(wú)軸向撐開(kāi)力，其復位力量較差，單獨用于胸腰椎骨折者不多，多用于矯正脊柱側凸。治療胸腰椎骨折多采用Harrington棒撐開(kāi)，使骨折椎體復位滿(mǎn)意后，再以L(fǎng)uque鋼絲多節段固定好；缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(cháng)，創(chuàng )傷大，出血亦較多，椎板下穿鋼絲有損傷脊髓的可能，因此應用機會(huì )不多。
4)C-D內固定器 為法國Cotrel-Dubousset研制而成，原為Harrington棒改良而來(lái)的鉤棍系統，但增加上下鉤的數量，具有橫向連接裝置(DTT)，鉤棍間改用螺絲釘固定，而不用其分節部分，防止應力集中和斷棒，因其穩定性較好也不易脫鉤，主要用于脊柱側凸。其短棒亦可治療胸腰椎骨折，更有人把上下鉤改為椎弓根螺釘。但手術(shù)較復雜，影響其推廣應用。
5)椎弓根內固定器械 20世紀60年代后期基于椎弓根螺釘的發(fā)現，及生物力學(xué)研究的深入，后路矯形內植物得以迅速發(fā)展�？蓺w納為兩類(lèi)：一類(lèi)包括以Roy-Camille和Steffee為代表的釘板系統。由于鋼板緊貼兩側椎板、關(guān)節突，因此抗
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