探討手術(shù)治療跟骨關(guān)節內骨折的療效分析

摘要: 目的 探討手術(shù)治療跟骨關(guān)節內骨折的療效分析。方法 行手術(shù)治療跟骨骨折36例40足，其中男30例34足，女6例6足，平均年齡38歲。腰麻或硬膜外麻醉后常規先行跟骨骨折手法復位，切口取跟骨外側L型。切開(kāi)皮膚、皮下組織至跟骨。用3枚克氏針從皮緣固定與距骨內，掀起皮緣避免過(guò)度牽拉皮膚。用小骨膜剝離器自骨折間隙撬撥，復位塌陷的移位骨折塊及關(guān)節面，用3-4mm骨圓針自距骨后緣插入跟骨后關(guān)節面，撬撥距下關(guān)節面，恢復貝氏角及跟骨的高度及長(cháng)度，用Y型鋼板、螺釘固定，放置負壓引流后分層縫合傷口，石膏托固定，患肢抬高，應用抗生素7天。結果 隨訪(fǎng)6-48個(gè)月，平均15天，骨折全部愈合，愈合時(shí)間最短3個(gè)月，最長(cháng)6個(gè)月，按Maryland評分，優(yōu)良率在83.1%。術(shù)后早起并發(fā)癥：皮緣壞死3例，后通過(guò)換藥和應用生肌長(cháng)皮膏外用愈合；感染1例，后在術(shù)后2個(gè)月取出鋼板螺釘后感染控制，傷口愈合。晚期并發(fā)癥5例，均為距下關(guān)節炎，2例經(jīng)過(guò)消炎去痛較少活動(dòng)后疼痛消失，2例經(jīng)治療后疼痛減輕，1例術(shù)后2年行跟距關(guān)節融合。結論 對于波及跟距關(guān)節面的骨折或無(wú)塌陷移位的跟骨骨折手術(shù)治療療效肯定。

關(guān)鍵詞: 跟骨骨折 手術(shù)治療 距下關(guān)節炎 疼痛

跟骨骨折約占全身骨折的2%，是足部骨折的80%，而其中80%-90%為關(guān)節內骨折[1]。由于跟骨關(guān)節面塌陷而臨床治療頗為棘手，手法復位石膏固定常因復位不良而遺留后遺癥；隨著(zhù)影像技術(shù)和CT三維重建技術(shù)發(fā)展應用，對跟骨骨折解剖特點(diǎn)的認識加深，臨床用手術(shù)治療跟骨骨折逐漸開(kāi)展，我們于2002年1月-2007年1月采用手術(shù)治療36例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 36例40足，其中男30例34足，女6例6足，平均年齡38歲。受傷原因：高處墜落33例，交通事故傷3例。受傷至入院時(shí)間平均3h。依據Sanders分型，II型11足、III型19足、IV型10足。
1.2術(shù)前準備 入院后常規應用消腫脫水藥物，如選擇丹參、紅花、甘露醇等，用短腿石膏托固定，并抬高患肢，疼痛劇烈者用鎮疼藥物。待全身情況穩定，足部腫脹消退、無(wú)張力性水泡時(shí)可考慮手術(shù)，一般在傷后7-14天，術(shù)前應拍照清晰的X光片，包括跟骨軸位、側位，有條件應做跟骨水平面及額狀面CT掃描。
1.3手術(shù)治療 腰麻或硬膜外麻醉后常規先行跟骨骨折手法復位，目的是恢復跟骨的寬度、高度、長(cháng)度，使手術(shù)時(shí)減少復位難度和手術(shù)時(shí)間。消毒鋪巾，切口取跟骨外側L型。切開(kāi)皮膚、皮下組織至跟骨。注意保護腓腸神經(jīng)、腓骨長(cháng)短肌腱，銳性分離，保護皮緣及動(dòng)脈。用3枚克氏針從皮緣固定于距骨內，掀起皮緣避免過(guò)度牽拉皮膚。用小骨膜剝離器自骨折間隙撬撥，復位塌陷的移位骨折塊及關(guān)節面，用3-4mm骨圓針自距骨后緣插入跟骨后關(guān)節面，撬撥距下關(guān)節面，恢復貝氏角及跟骨的高度及長(cháng)度，若撬撥后有骨缺損可行自體髂骨植骨，并用Y型鋼板、螺釘固定，放置負壓引流后分層縫合傷口；石膏托固定，患肢抬高，應用抗生素7天。
2 結果
隨訪(fǎng)6-48個(gè)月，平均15天，骨折全部愈合，愈合時(shí)間最短3個(gè)月，最長(cháng)6個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內照X光片，跟骨結構恢復滿(mǎn)意。按Maryland評分，優(yōu)良率在83.1%。術(shù)后早期并發(fā)癥：皮緣壞死3例，后通過(guò)換藥和應用生肌長(cháng)皮膏外用愈合；感染1例，在術(shù)后2個(gè)月取出鋼板螺釘后感染控制，傷口愈合。晚期并發(fā)癥5例，均為距下關(guān)節炎，2例經(jīng)過(guò)消炎去痛減少活動(dòng)后疼痛消失，2例經(jīng)治療后疼痛減輕，1例術(shù)后2年行跟距關(guān)節融合。

3 討論
3.1療效問(wèn)題：跟骨骨折在治療方法上大致有三種，一是手法整復加壓包扎石膏外固定；二是手法復位結合跟骨夾復位撬撥固定；三是手術(shù)內固定。前兩種方法對于不波及跟距關(guān)節面的骨折或無(wú)塌陷移位的骨折療效肯定，因為它的操作簡(jiǎn)便，不用開(kāi)放手術(shù)復位而在臨床應用，但對于跟骨關(guān)節內骨折，特別是III\IV型骨折，不論采用何種治療方法，均有可能出現慢性疼痛[2]，這種疼痛是距下關(guān)節炎最常見(jiàn)的表現，因此手術(shù)方法和治療目的就是避免發(fā)生距下關(guān)節炎的發(fā)生，發(fā)生的原因可能有骨折本身造成的關(guān)節軟骨破壞，關(guān)節面粉碎而不能復位；固定不牢，后期塌陷。因此術(shù)中解剖復位，恢復距下關(guān)節面，要盡量恢復跟骨的高度、寬度及貝氏角。在術(shù)中若發(fā)現塌陷處骨缺損應植骨牢固固定。
.2術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題
3.2.1皮瓣（緣）壞死、感染 有文獻報告發(fā)生率為10%～50%[3]，本組有3例壞死，1例感染，但經(jīng)過(guò)創(chuàng )面換藥，去除內固定物和應用生肌長(cháng)皮膏而愈合，皮緣壞死多發(fā)生在L型切口2個(gè)拐角的近端頂點(diǎn)處，它的發(fā)生原因與皮膚過(guò)度牽拉，L型切口拐角處過(guò)直無(wú)圓弧狀有關(guān)，避免或減少皮瓣壞死的對策有：手術(shù)操作要輕柔，要銳性切開(kāi)跟骨外側剝離皮瓣；使用骨圓針幫助顯露切口，避免損傷血管，盡量縮短使用止血帶時(shí)間；術(shù)后引流要充分并抬高患肢；一旦發(fā)現傷口感染或皮瓣壞死要及時(shí)處理。
3.2.2術(shù)后患足疼痛 若術(shù)后出現疼痛，應考慮距下關(guān)節炎的可能，輕型的疼痛可以采取休息，局部外用消炎鎮痛藥物或用活血祛瘀中草藥物熏洗而得到緩解；若長(cháng)期疼痛，影響生活可考慮后期行跟距關(guān)節融合。
總之，跟骨關(guān)節內骨折與四肢長(cháng)管狀骨骨折相比，無(wú)論在治療方法和預后都顯得復雜和困難，如何提高療效，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生仍然是骨科醫生要探討的問(wèn)題。
參 考 文 獻
[1]沈鐵良，于建華.跟骨關(guān)節內骨折[J].中華骨科雜志，2000，20（2）：117-120.
[2]盧士壁�？藏悹柟强剖中g(shù)學(xué)[M].第九版.濟南：山東科技出版社，2001

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