脛骨骨折治療分析

［摘要］ 目的 總結脛骨骨折的特點(diǎn)及治療方法。方法 回顧1999年2月～2006年1月收治的65例脛骨骨折的治療，其中石膏組11例，鋼板螺絲釘組12例，外固定架組25例。帶鎖髓內釘組17例。結果 65例患者全部獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～25個(gè)月，平均9個(gè)月。帶鎖髓內釘組無(wú)感染延遲愈合或骨不連。結論 開(kāi)放性脛骨骨折臨床多見(jiàn)，感染及不愈合率高，帶鎖髓內釘是Gustilo Ⅱ型以下骨折的較好治療方法。

［關(guān)鍵詞］ 脛骨骨折，開(kāi)放性；帶鎖髓內釘；外固定架

1999年1月～2006年1月對65例小腿骨折的患者分別采用石膏、牽引、鋼板螺絲釘、外固定架、帶鎖髓內釘等治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，男43例，女22例；年齡19～70歲，平均36.5歲。車(chē)禍致傷52例，墜落傷8例，砸傷5例。上1/3骨折12例，中1/3骨折23例，下1/3骨折30例。伴有腓骨骨折22例。開(kāi)放骨折46例，按Gustilo分類(lèi)：Ⅰ型31例，Ⅱ型13例，ⅢA型2例，全部為新鮮骨折。

1.2 治療方法 開(kāi)放性骨折的傷口處理：開(kāi)放性骨折病人急診即予以廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴。于全麻或連續硬膜外麻醉下及早處理開(kāi)放性骨折，傷口按照清創(chuàng )原則徹底清創(chuàng )。反復用碘伏、生理鹽水、雙氧水、新潔爾滅沖洗傷口，清除傷口內外異物，清除失活組織，盡可能保留碎骨塊及連續的軟組織，保護血管神經(jīng)組織，根據開(kāi)放骨折程度，嚴重者延遲閉合傷口。骨折類(lèi)型及治療方式見(jiàn)表1。表1 骨折類(lèi)型及治療方式 （略）石膏組采用管形石膏固定。鋼板螺絲釘組：小腿前外側切口進(jìn)入骨折端，剝離骨膜，清理骨折端軟組織，直視下骨折復位，加壓鋼板螺絲釘固定。

外固定架組：清創(chuàng )處理后在原傷口基礎上適當延長(cháng)切口，顯露骨折，直視下骨折復位，使用復位鉗固定。然后在距骨折端4 cm以上的脛骨前內側面，分別鉆孔，各擰入兩枚直徑6 mm螺紋針，上連接桿固定，檢查骨折復位滿(mǎn)意、固定可靠，縫合傷口。

帶鎖髓內釘：無(wú)論開(kāi)放性或閉合性骨折，首先行跟骨牽引，于傷后7～12天，小腿腫脹消退，患肢無(wú)感染征象時(shí)手術(shù)。硬膜外麻醉，膝關(guān)節屈曲90°，助手牽引復位骨折端并維持，脛骨結節后上0.5 cm開(kāi)孔，依次手動(dòng)擴髓，插入比擴髓鉆小1 mm的備用髓內釘，C型臂透視骨折復位良好，安裝遠近端鎖釘和釘尾螺帽，縫合切口。除1例粉碎骨折閉合復位插釘失敗骨折端切開(kāi)外，余全部閉合復位插釘成功。術(shù)后2～3天疼痛緩解后，不負重下主動(dòng)練習膝、踝關(guān)節活動(dòng)。

2 結果

65例患者全部獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～25個(gè)月，平均9個(gè)月。各種并發(fā)癥見(jiàn)表2，帶鎖髓內釘組并發(fā)癥最少，無(wú)感染，延遲愈合或骨不連，只有1例于骨折中期出現遠端鎖釘松動(dòng)，對骨折愈合沒(méi)有產(chǎn)生影響。 表2 骨折類(lèi)型及并發(fā)癥 （略）

3 討論

3.1 脛骨骨折的特點(diǎn) 脛骨約1/3部分位于皮下，脛骨的血供較其他有肌肉包裹的骨骼差［1］，脛骨開(kāi)放骨折多見(jiàn)并且軟組織損傷多較重，給臨床治療帶來(lái)更多困難。感染、延遲愈合和不愈合為常見(jiàn)并發(fā)癥。

3.2 固定方法

3.2.1 石膏固定 石膏固定是治療穩定性骨折的可選擇方法之一，但不穩定骨折的情況應該慎重［2］。對低能量損傷，骨折端穩定無(wú)移位的閉合性骨折可以選擇石膏固定，經(jīng)濟、方便。但容易發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節僵硬發(fā)生率約占20%～30%［1］。3.2.2 鋼板螺絲釘 鋼板放在骨折的一側，屬偏心固定，由此而產(chǎn)生的應力遮擋效應易引起骨不愈合、鋼板彎曲斷裂等。此點(diǎn)已得到廣泛認可。內固定時(shí)軟組織及骨膜剝離廣泛，加重破壞已受損的血供，在開(kāi)放性骨折更是這樣，創(chuàng )面的異物刺激，皮膚壞死、鋼板外露，創(chuàng )面感染不愈等。增加深部感染的機會(huì )，以及骨折延遲愈合或不愈合的幾率。Bach和Hansen報道鋼板治療脛骨開(kāi)放性骨折的感染率（35%）明顯高于外固定。鋼板螺絲釘組1例Gustilo ⅢA型骨折，皮膚壞死，導致鋼板外露，后改用外固定架治愈。所以鋼板的應用逐漸減少。但對于延伸至脛骨干的近關(guān)節周?chē)�骨折，可采用�?jīng)改進(jìn)的鋼板和固定技術(shù)。

3.2.3 外固定架 可以應用于所有開(kāi)放性骨折的急診固定及軟組織損傷的處理，也可用于骨折合并骨缺損的延遲處理［1］。外固定架小切口可以保護殘留血運，方便傷口護理。但外固定架的抗扭轉性差，螺紋針易松動(dòng)，延遲愈合率高，針道感染是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，且影響日常生活。本組有4例針道感染，1例傷口感染，骨折延遲愈合2例。熊德建報道1組外固定支架治療脛骨骨折，78例患者中術(shù)后3～6個(gè)月X線(xiàn)片示：27例無(wú)明顯骨痂生長(cháng)；18例有少量骨痂生長(cháng)［3］�，F在比較公認的是在治療嚴重的脛骨開(kāi)

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