逆行雙矩形髓內釘治療脛骨下段骨折

畢業(yè)論文

【關(guān)鍵詞】  脛腓骨下段骨折

   脛腓骨下段骨折在臨床中較為常見(jiàn)，由于該處的解剖比較特殊，且常同時(shí)伴發(fā)較重的軟組織損傷，臨床處理時(shí)頗為棘手，如果處理不當易造成諸多并發(fā)癥。我院1998~2004年6月采用矩形髓內釘逆行穿釘治療脛骨下段骨折18例，取得了滿(mǎn)意療效，現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  1般資料  本組18例均為新鮮骨折，男12例，女6例，年齡19~65歲，平均36歲。開(kāi)放性骨折5例，閉合性骨折13例。骨折類(lèi)型：橫形骨折9例，粉碎性5例,螺旋形骨折4例。致傷原因：車(chē)禍傷12例，重物砸傷3例，墜落傷3例。

    1.2  手術(shù)方法  連續硬膜外麻醉，小腿前路小切口，術(shù)中盡量少剝離骨膜，選擇適當長(cháng)、寬的矩形釘2枚，于內踝尖上方1.5~2.0cm處及踝關(guān)節前外側上方1.0cm腓骨內側緣處進(jìn)針，進(jìn)針?lè )较蚺c縱軸成20°～30°角，矩形釘尖端預彎15°~20°，兩釘達斷端后先擊1枚于近折端髓腔，復位，捆扎碎骨塊，交替將2釘擊入髓腔。釘尾留骨皮質(zhì)外約0.8mm，如斷端有少許縫隙則于足跟處縱向叩擊加壓。開(kāi)放性骨折經(jīng)徹底清創(chuàng )后固定方法同上。固定完畢，做踝關(guān)節伸屈及內外旋活動(dòng)，檢查骨折端有無(wú)松動(dòng)，滿(mǎn)意后無(wú)張力縫合切口，留置負壓引流。

    1.3  術(shù)后處理  患肢置于布朗氏架上抬高患肢3~7天，并做膝踝關(guān)節功能鍛煉。24~48h更換敷料并拔出引流管。4~6周后下床扶拐行走。

    2  結果

    18例病人隨診時(shí)間6~18個(gè)月，平均12個(gè)月，按吳岳嵩療效評定標準［1］：優(yōu)：切口1期愈合，骨折達解剖對位，6個(gè)月內骨愈合，膝踝關(guān)節功能正常，共11例（61.1%）；良：切口1期愈合或延期愈合，骨折達解剖或近解剖對位，骨6~9個(gè)月內愈合，膝踝關(guān)節功能基本正常，共6例（33.3%）；中：切口延期愈合，骨折近解剖對位，骨9~12個(gè)月內愈合，踝關(guān)節功能差，伸屈30°~60°，共1例（5.6%）。

    3  討論

    3.1  適應證及矩形髓內釘的選擇  適應證為距踝關(guān)節上5cm骨骺閉合的脛骨下段骨折，包括8h內的開(kāi)放性骨折（Gustilo Ⅰ度、Ⅱ度）［2］，矩形釘長(cháng)度為患者健側脛骨結節至內踝尖的距離。寬度以X線(xiàn)側位片髓腔最窄處測量，同時(shí)準備大小各1mm等長(cháng)矩形釘各1支。

    3.2  脛骨下段骨折的治療  目前有多種方法：如手法復位石膏外固定、跟骨牽引石膏外固定、外固定架固定、加壓鋼板內固定、Ender釘或帶鎖髓內釘內固定等。以上固定方法均存在不同缺點(diǎn)：石膏固定后容易導致膝踝關(guān)節僵直［3］，外固定架需經(jīng)常調整，臨床上因為調整不當或不及時(shí)致畸形愈合者并不少見(jiàn)［4］，且還有護理困難、活動(dòng)不方便等缺點(diǎn)；Ender釘的橫截面為圓形，對脛骨上下1/3處穩定性差，易發(fā)生旋轉［5］；帶鎖髓內釘價(jià)格昂貴，操作繁瑣，對設備配置要求高，且對脛骨遠端固定勉強，使推廣受1定限制；鋼板對骨外膜損傷大，為偏心固定存在應力遮擋，可致骨延遲愈合和骨不愈合，且脛骨下段內側軟組織薄弱，鋼板的置入增加了容積，致皮膚張力大，不利于切口愈合。

    3.3  矩形釘固定的機制  雙矩形釘在髓腔內呈“X”形分布在髓腔最窄處4點(diǎn)接觸形成“3點(diǎn)相嵌”的穩定結構，兩釘的兩端起彈性固定作用。釘的固定效果與釘的彈性嵌壓及力臂有直接關(guān)系。順行矩形釘內固定脛骨下段骨折因脛骨下段髓腔寬大，彈性嵌壓不足及力臂較短，較難形成理想的固定效果，而逆行矩形能較好地解決這1問(wèn)題，且經(jīng)應力測試，固定效果滿(mǎn)意［6］。

    3.4  手術(shù)操作應注意的問(wèn)題  （1）矩形釘的長(cháng)、寬選擇應適合。如果過(guò)長(cháng)，則可能穿破骨皮質(zhì)甚至關(guān)節面，過(guò)短則不能達有效固定。如果寬度過(guò)大，則進(jìn)入困難，寬度過(guò)小則容易退釘。（2）脛骨遠端骨皮質(zhì)較薄弱，如果進(jìn)行角度不恰當，就可能引起釘進(jìn)入髓腔困難及遠端骨皮質(zhì)劈裂。（3）當為粉碎性或斜形骨折時(shí)，可用鋼絲環(huán)扎加強，增強骨折端的穩定性。

    3.5  逆行矩形釘固定的優(yōu)點(diǎn)  （1）費用低、手術(shù)操作及所需設備簡(jiǎn)單，特別適用于基層醫院。（2）手術(shù)損傷小，對骨內膜影響小，很少破壞骨外膜。（3）中心性彈性固定，固定可靠且不改變力學(xué)狀態(tài)，可早期下床行走。（4）取釘容易。

    【參考文獻】

    1  吳岳嵩，王新偉，陳建武.矩形髓內釘治療脛骨骨折4682例.10年臨床統計及分析.上海：全國第8屆骨折內固定學(xué)術(shù)會(huì )議論文匯編，1997，10-13.

    2  朱通伯.處理開(kāi)放性骨折及關(guān)節創(chuàng )傷的新觀(guān)點(diǎn).中華骨科雜志，1995，6：693.

    3  劉植珊.實(shí)用骨科學(xué).北京：人民軍醫出版社，1995，706-708.

    4  鄭亞才，李文來(lái)，嚴康寧.單例多功能外固定器治療4肢骨折.骨與關(guān)節損傷雜志，1994，9：55-56.

    5  吳岳嵩.矩形髓內釘設計及臨床應用.中華骨科雜志，1991，6：405.

    6  史方悌，孫全球，李淮崗，等.逆行雙矩形釘內固定治療脛骨下段骨折.中國畸形外科雜志，2003，8：575-576.

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