股骨干骨折髓內釘術(shù)后骨折不愈合－42例臨床分析?

                                  作者：丁江水 金新華 夏燦琦

 目的 探討股骨干骨折髓內釘固定術(shù)后骨折不愈合采取動(dòng)力化和增加穩定性?xún)煞N方法的療效。方法 對42例股骨干骨折切開(kāi)復位+交鎖髓內釘固定治療，術(shù)后臨床觀(guān)察X線(xiàn)評估了解骨折愈合情況。結果 42例均獲隨訪(fǎng)，22例為肥大型，20例為萎縮型。 結論  股骨干骨折給予髓內釘內固定治療，術(shù)后應用動(dòng)力化和增加穩定性，加自體髂骨植骨治療，均取得良好結果。?
 髓內釘骨折不愈合動(dòng)力化加固穩定性
        股骨干骨折為臨床常見(jiàn)骨折，約占全身骨折的6%。手術(shù)內固定是臨床主要的治療手段，骨折不愈合為嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將嚴重影響患肢功能。我們對2002～2010年我院治療的股骨干骨折髓內釘術(shù)后不愈合病例進(jìn)行回顧性，分析在臨床治療過(guò)程中影響骨折愈合的因素，不斷總結經(jīng)驗教訓，最大限度地減少骨折不愈合的發(fā)生。?
        1  資料與方法?
        1.1 一般資料  ：2002～2010年我院共收治股骨干骨折髓內釘術(shù)后不愈合病例42例，男28例，女14例；年齡20～63歲，平均37.8歲；病程8～16個(gè)月。本組患者入院前均有手術(shù)史，其中17例為外院手術(shù)患者，25例為我院手術(shù)患者。?
        本次手術(shù)前所有病例根據X線(xiàn)表現分為肥大型和萎縮型??［１］?，其中22例為肥大型，20例為萎縮型。所有病例均存在局部壓痛、異�；顒�(dòng)和功能障礙。?
        1.2 治療方法 ： 動(dòng)力化組給予去除一端鎖釘，改為動(dòng)力化固定。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，順行髓內釘給予去除遠端鎖釘，逆行髓內釘給與去除近端鎖釘，術(shù)后即可行走功能鍛煉；在取出原固定物和清理骨折斷端時(shí)，盡可能地保留骨質(zhì)和軟組織；在復位時(shí)力求嚴格的解剖復位，將加壓鋼板準確地固定在張力側，根據骨質(zhì)情況予以周?chē)�植骨或嵌入植�??［２］?。?
        2  結果?
    對所有病例進(jìn)行隨訪(fǎng)，最短5個(gè)月，最長(cháng)16個(gè)月，平均12.3個(gè)月。臨床效果優(yōu)20例（局部無(wú)壓痛和異�；顒�(dòng)，骨痂與皮質(zhì)骨融合，骨折線(xiàn)消失，可負重活動(dòng)）；良18例（局部無(wú)壓痛和異�；顒�(dòng)，骨痂跨越骨折斷端，仍可見(jiàn)骨折線(xiàn)，可部分負重活動(dòng)）；可4例（局部壓痛存在，但無(wú)異�；顒�(dòng)，可見(jiàn)明顯骨痂形成）。 ?
        3  討論?
        3.1股骨骨折髓內針固定術(shù)后骨折不愈合的原因?
        股骨髓內針固定術(shù)后骨折不愈合的原因雖多，但總的來(lái)說(shuō)：人為因素(醫源性)為主要因素，??［３］?失敗的主要原因在于：骨折端不穩定和骨折端存在骨缺損所致。骨折端的缺損或骨皮質(zhì)的完整性沒(méi)有修復，或手術(shù)時(shí)雖將粉碎的骨塊復位，但骨塊在以后的活動(dòng)中隨肌肉活動(dòng)移位造成繼發(fā)性的骨缺損。骨缺損存在必然造成骨折端的不穩定，局部應力增大。因此，無(wú)論采取何種內固定方式首先要修復骨缺損，只有當骨缺損得到修復，骨折端才能獲得良好的穩定性。髓內釘選擇不當。術(shù)中選擇髓內針過(guò)細，使骨折斷端固定不牢，骨折端存在較大活動(dòng)度，在內收肌的作用下，向前外側彎曲成角，甚至折斷。??［4］?報道斷釘率為8%,并可導致骨折延期愈合或不愈合。過(guò)細的髓內釘使髓內釘界面未能與髓腔緊密匹配，未能有效地控制旋轉。23例因髓內釘過(guò)細，骨折端骨缺損，存在骨折端側方和旋轉活動(dòng)，使骨折未愈合,給予治療采取不更換原有髓內釘，直接清理骨折端硬化骨后給予外側再附加一鋼板固定，骨折端植骨，術(shù)后平均5個(gè)月骨折愈合。 ??［5］?骨折端骨膜過(guò)度剝離，骨折端骨膜剝離愈廣泛，骨膜的新生血管形成就愈困難，影響骨折端血運。尤其為追求良好復位，給予骨折端切開(kāi)，廣泛剝離骨折端并給與鋼絲固定，骨折端血運破壞大，勢必造成骨折不愈合。從本組病例看由于醫源性原因，造成股骨干骨折骨不愈合的發(fā)生率較高，所以應不斷提高醫務(wù)人員的醫療技術(shù)水平，嚴格按照規定操作。
        股骨骨折髓內針固定術(shù)后骨折不愈合的原因 不愈合或延遲愈合因素許多 ， 與患者年齡、吸煙習慣、使用NSAIDS藥物、骨折分型、軟組織損傷程度等相關(guān)， 術(shù)中骨膜剝離廣泛 ， 特殊是粉碎性骨折帶蝶形骨塊的骨折，髓內釘選擇不當 ， 直徑偏小 ， 造成術(shù)后不穩 ，  或骨折線(xiàn)位于股骨遠段 ， 此處髓腔本身較寬 。 髓內釘長(cháng)度偏短 ， 一方鎖釘平面距骨折線(xiàn)較近 ， 亦輕易造成骨折不穩成角傾向，過(guò)早超負荷負重 ， 易造成遠端鎖釘斷裂 ， 繼而引起骨折遠端不穩造成成角畸形??［6］?。?       3.2股骨骨折髓內針固定術(shù)后骨折不愈合的?
　　股骨骨折髓內針固定術(shù)后骨折不愈合的治療方法很多，2組病例分別給予采取動(dòng)力化和增加穩定性加自體髂骨植骨治療，均取得良好結果?
        3.2.1動(dòng)力化：下肢長(cháng)骨都是中段骨髓腔較細，向兩端骨髓腔逐漸擴大。取出鎖釘應先取出遠離骨折線(xiàn)的鎖釘，使骨折線(xiàn)位于髓腔峽部與剩余鎖釘之間，起到夾板樣固定作用。另外，
取出一端鎖釘后，由于肌肉的收縮和負重，骨折端會(huì )相互嵌緊，釘頭釘尾可以滑動(dòng)2 mm左右，粉碎性骨折滑動(dòng)距離可能更長(cháng)，如果釘頭釘尾太靠近膝，最好取出另一端的鎖釘，以免主釘進(jìn)入關(guān)節影響關(guān)節功能。動(dòng)力化后，骨折端穩定性下降，有移位可能，患肢負重應在保護下逐漸增加，尤其是長(cháng)斜形或螺旋形骨折、粉碎性骨折、多段骨折，甚至要延長(cháng)下地負重時(shí)間。即使是術(shù)前已能正常負重，但因骨干可能存在一定程度的骨質(zhì)疏松，也不宜立即正常負重。需定期復查X線(xiàn)片，在未發(fā)現骨折端有明顯移位情況下，循序漸進(jìn)增加負重??［７］?。?
        3.2.2加固穩定性：骨折愈合最基本的要求包括力學(xué)穩定性，良好的骨血運以及骨于骨的接觸，缺少這些因素的一種或多種易于導致骨折不愈合。??［8］?存在骨皮質(zhì)缺損沒(méi)有修復或手術(shù)時(shí)雖將粉碎的骨塊復位，但骨塊在以后的活動(dòng)中隨肌肉活動(dòng)移位造成繼發(fā)性的骨缺損。骨缺損存在必然造成骨折端的不穩定，局部應力增大。無(wú)論采取何種內固定方式首先要修復骨缺損，只有當骨缺損得到修復，骨折端才能獲得良好的穩定性。而骨缺損的修復就需要植骨來(lái)完成，植骨給予自體髂骨植骨，使植骨更容易成活，骨不愈合手術(shù)處理骨折端時(shí)一般需要去除部分骨質(zhì),多難以保證骨折端的解剖復位,無(wú)論采用單一髓內釘還是鋼板固定在生物力學(xué)上都會(huì )有一些不足。本組20例萎縮性骨折不愈合患者，骨折端清理后存在骨缺損嚴重，如果改為動(dòng)力化固定，勢必造成肢體短縮，給予采用交鎖髓內釘結合側方鋼板內固定并給予骨折端植骨填充骨缺損，可以解決交鎖髓內釘對減少骨折端剪切應力方面的不足,提供更好的力學(xué)穩定性,保證骨折端有穩定的骨接觸,為骨不愈合提供一個(gè)很好的基礎。力學(xué)穩定性可以使骨折端纖維軟骨鈣化,然后被新生血管穿透,最終使不連接部位的骨骼橋接和塑型??［９］?。骨不愈合患者長(cháng)期出現疼痛和肢體功能障礙,無(wú)法正常工作和生活,可產(chǎn)生社會(huì )心理的喪失。力學(xué)穩定性可以減少骨折端的活動(dòng),減輕疼痛,手術(shù)后可以盡早進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)肢體功能的恢復。?
        因此，股骨干骨折給予髓內釘固定,術(shù)后發(fā)生骨折不愈合的治療方法很多，因根據骨折端穩定性及骨缺損情況，制定出不同治療方案，而骨折愈合是一個(gè)機體修復過(guò)程，任何干擾因素都會(huì )影響骨折修復的正常進(jìn)行。［10］?要辨證地應用動(dòng)靜的治療原則對待復位、固定、功能鍛煉這三個(gè)主要治療環(huán)節。良好的解剖復位為骨折斷端的接觸和穩定提供了條件，牢固的固定可以保持整復后的位置，同時(shí)也可以是愈合的基礎，早期、無(wú)痛、合理的功能鍛煉可以促進(jìn)骨折的修復。在骨折治療過(guò)程中，需要實(shí)時(shí)監測骨折愈合的進(jìn)程，制定合理的治療康復方案，及時(shí)去除影響骨折愈合的因素，才能最終達到治療目的，盡早恢復功能。? 
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