骨外固定器治療嚴重脛骨骨折１０３例

　　【論文關(guān)鍵詞】外固定器；脛骨骨折

　　【論文摘要】目的：觀(guān)察骨外固定器治療嚴重脛骨骨折的療效。方法：對2003年10月至2008年1月收治的103例脛骨骨折患者應用骨外固定器治療。結果：患者隨訪(fǎng)證實(shí)均取得良好愈合。結論：骨外固定器治療脛骨骨折，特別是對于開(kāi)放骨折伴有骨缺損的病人，在一期外固定器固定術(shù)中，使骨缺損的兩斷端互相接觸，對骨折行短縮對位，約2周后，利用外固定器的調節裝置行骨延長(cháng)術(shù)。此方法在創(chuàng )面處理的同時(shí)，一期完成了骨折的治療和骨缺損的修復，最大限度地恢復了患肢功能。
　　
　　
　　
　　由于脛骨中下段血供的特殊性，脛前軟組織薄弱，治療困難，常引起傷口感染、骨折不愈合或骨髓炎。特別是嚴重開(kāi)放性伴骨缺損脛骨骨折。我院2003年10月～2008年1月采用骨外固定器治療嚴重脛骨骨折103例，獲得滿(mǎn)意效果。
　　
　　1資料
　　
　　1.1一般資料本組共103例，其中男81例，女22例；年齡21～64歲，平均42.5歲。脛骨上段骨折65例（其中2例為近骺端骨折），中段骨折25例，下段骨折13例（其中1例為近骺端骨折）。103例中62例為開(kāi)放性骨折，其余為閉合性。傷73例，損傷21例，其他9例。新鮮骨折89例，陳舊骨折14例。受傷至手術(shù)時(shí)間3 h～4周。應用外固定器：13例T形外固定器，90例縱形外固定器。
　　1.2治療方法采用硬膜外麻醉或局麻。開(kāi)放骨折予徹底清創(chuàng )，皮膚缺損者采用局部皮瓣轉移。將粉碎的骨片盡量復位。先手法牽引骨折復位，在傷口外選擇穿針平面，于骨折遠近兩端（距骨折線(xiàn)4～5 cm左右）選擇進(jìn)針點(diǎn)，脛骨骨折在小腿前外側進(jìn)針，此部位肌層較厚，局部抗感染能力強。鉆孔應在骨干中軸，T形外固定器橫臂鉆孔點(diǎn)應在骨干軸線(xiàn)的垂直線(xiàn)上，這樣應力可在骨骼上均勻分開(kāi)。進(jìn)針時(shí)注意避開(kāi)重要神經(jīng)、血管，盡量將針置于不影響患者術(shù)后患肢活動(dòng)的部位。于進(jìn)針部位以尖刀做1 cm皮膚切口，用血管鉗鈍性分離軟組織直達骨面，插入帶套針的外套管，選擇脛骨前后緣連線(xiàn)的中點(diǎn)，拔出內套針，敲擊外套管，使其固定在骨皮質(zhì)上，延外套管方向用電鉆鉆至對側并穿過(guò)骨皮質(zhì)，擰入固定螺釘，使其穿過(guò)對側骨皮質(zhì)2～3 mm，套上外固定器。手法或器械整復，透視下復位滿(mǎn)意后旋緊固定器各關(guān)節使骨折固定，外固定器應距皮膚2 cm左右為宜，針入口處敷料包扎。
　　
　　2結果
　　
　　本組均達到愈合。25例針道出現少量分泌物，但無(wú)明顯感染征。65例傷口Ⅰ期愈合。5例創(chuàng )面行局部皮瓣轉移，其中8例發(fā)生創(chuàng )面感染，經(jīng)大劑量抗生素靜滴，局部再次清創(chuàng )、游離植皮，創(chuàng )面愈合。術(shù)后攝X線(xiàn)片復查，骨折處顯示骨痂形成最短時(shí)間2個(gè)月，最長(cháng)3個(gè)月。解剖復位86例，功能復位15例，不良復位2例，此2例后經(jīng)小切口探查，清除骨斷端嵌插組織，滿(mǎn)意復位后仍以外固定器固定�；颊吲P床時(shí)間為4～10 d，平均6 d。外固定器拆除時(shí)間：70～127 d，平均93.5 d。術(shù)后3 d可在床上進(jìn)行功能鍛煉，7 d后可扶拐下床行走，有利于骨折愈合和肢體功能恢復，1個(gè)月后，功能基本正常。
　　
　　3討論
　　
　　骨外固定器治療骨折符合外固定的原則：①外固定器由4枚螺釘固定骨干，可選擇安全通路貫穿骨干一側軟組織，脛骨骨性標志清晰，在該骨上定位、鉆孔等操作安全簡(jiǎn)單，不易損傷血管、神經(jīng)等，適合肢體解剖形態(tài)。②由于具有可伸縮的固定桿，加上靈活的萬(wàn)向調節軸，外固定器可完全避開(kāi)創(chuàng )面，利于同期擴創(chuàng )、護理或二次手術(shù)的切口入路，給臨床治療帶來(lái)方便。③外固定器力學(xué)性能穩定、可靠，其軸向強度平均達原骨強度的87.7%，彎曲和扭轉強度分別為64%及78%。④外固定器體積小、重量輕(2 kg左右)，且為單側固定，又不需固定膝踝關(guān)節不妨礙肢體活動(dòng)，患者可早期負重鍛煉，加快患肢功能恢復，減少骨折的并發(fā)癥，減少了護理量，而且無(wú)明顯不適感。特別是對于開(kāi)放骨折伴有骨缺損的病人，在一期外固定器固定術(shù)中，使骨缺損的兩斷端互相接觸，對骨折行短縮對位，約2周后，利用外固定器的調節裝置行骨延長(cháng)術(shù)。此方法在創(chuàng )面處理的同時(shí)，一期完成了骨折的治療和骨缺損的修復，最大限度地恢復了患肢功能。既能進(jìn)行有效的固定，又有利于傷口處理及治療，又能減輕進(jìn)一步操作，最大限度地減少骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生，本組病例發(fā)生創(chuàng )面感染8例，感染率8.4%，無(wú)1例并發(fā)骨髓炎或因感染而截肢。潘志軍等報道一組病例，外固定組感染率12.77%，與本組病例相似。而石膏外固定或骨牽引組感染率30.77%，內固定組29.87%，均明顯高于外固定組。骨外固定器手術(shù)操作創(chuàng )傷小，固定針遠離骨折斷端，不影響骨折部位血運，對骨折處干擾小，對骨干局部血運無(wú)影響，故有利于骨折的愈合。不易造成關(guān)節功能障礙及患肢肌肉萎縮。開(kāi)放性骨折及軟組織損傷嚴重的閉合性骨折，可減少術(shù)后感染的機會(huì )，有利于處理軟組織損傷。根據Wolff定律，骨折達到初期愈合后需增加骨斷端負荷，機械應力刺激是促進(jìn)骨愈合和提高愈合質(zhì)量的必要條件。因此，在初期骨痂形成后（傷后8～10周），可調整固定桿的位置和松緊，去除外固定器的加壓桿轉為彈性固定，以便產(chǎn)生縱軸方向的壓力，減少遮擋效應，促進(jìn)骨折愈合�；颊呖稍缙谪撝劐憻�，通過(guò)加壓裝置可使骨折斷端緊密接觸、提高固定強度，同時(shí)，由于其連桿結構可調節的特點(diǎn)，避免了內固定造成的偏心受力和應力遮擋效應，使骨折斷端能獲得靜止的堅強固定及動(dòng)態(tài)外固定而有利于骨折的愈合。

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