從法律角度探討醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量
【關(guān)鍵詞】法律 醫療文書(shū) 質(zhì)量二OO二年九月一日開(kāi)始實(shí)施的《醫療糾紛處理條例》中明確規定，患者有權查閱和要求復印門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、手術(shù)麻醉記錄單、病理記錄單等病歷資料。這一舉措意味著(zhù)多年來(lái)一直由醫院嚴密保管，病人及家屬不得查閱的內部專(zhuān)業(yè)資料要全部向患者公開(kāi)，也就是說(shuō)當出現醫療糾紛醫患雙方對簿公堂時(shí)，病歷將作為診療進(jìn)程中的原始記錄，其字字句句都是判斷是非，分清責任，法律部門(mén)進(jìn)行司法簽定的重要法律依據，即使在疾病診斷上沒(méi)有失誤，但由于病案記錄不及時(shí)、不完整、不準確，甚至有錯誤，都可能在醫療糾紛處理和事故鑒定時(shí)處于極其被動(dòng)的局面，承當本可以避免的責任，接受法律的制裁。 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量歷來(lái)是醫院醫療質(zhì)量管理的議題，經(jīng)過(guò)近幾年的質(zhì)控監督，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量雖有一定的提高，但距《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規劃》還有一些差距，本文就醫師書(shū)寫(xiě)病歷中存在的幾個(gè)問(wèn)題及其和法律的關(guān)系進(jìn)行初探，以期引起醫務(wù)人員的重視。
1 存在問(wèn)題
1.1 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí) 《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規則》中明文規定，首次病程記錄、入院病歷分別必須在病人入院后6小時(shí)和24小時(shí)之內完成，搶救記錄、死亡記錄，應在當班記錄完成等，只有及時(shí)填寫(xiě)醫學(xué)文書(shū)，才能保證它的真實(shí)性和客觀(guān)性，一旦發(fā)生醫療糾紛，原始記錄的醫學(xué)文書(shū)便可以起到證據作用。而在實(shí)際工作中，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)現象時(shí)有發(fā)生。比如工作繁忙或疏勿大意，記錄未能在限定時(shí)間內完成，病人病情變化及其治療措施未及時(shí)記錄，向病人或家屬交代病情的談話(huà)內容未及時(shí)記錄等等。
若病人出現病情加重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，家屬不滿(mǎn)意而引起糾紛需要復印病歷時(shí)，部分病程和搶救記錄及上級醫師的分析處理意見(jiàn)，就會(huì )空缺，所做的工作則無(wú)法全面、準確的反映。如內科的腦出血、農藥中毒，外科的重型腦外傷等急診入院病人，在入院后次日因病情過(guò)重搶救無(wú)效死亡，值班醫師搶救及時(shí)處理措施得當，但這些措施只有在醫囑單上體現，住院病歷、搶救記錄都未及時(shí)記錄，值班醫師以病人未住24小時(shí)為由，當作門(mén)診病人處理取消住院病歷。假如患者家屬對醫院服務(wù)不滿(mǎn)，向院方提出質(zhì)疑，要求查閱，復印病歷，值班醫師拿出一份不完整甚至空白的病歷無(wú)法正確全面反映當時(shí)搶救措施治療經(jīng)過(guò)，根據《執業(yè)醫師法》第三十七條規定，該醫師有“延誤危重病人搶救治療”之嫌，有可能被責令停止六個(gè)月以上一年以下執業(yè)活動(dòng)，甚至吊銷(xiāo)執業(yè)證書(shū)。
1.2 病案書(shū)寫(xiě)不全面
手術(shù)協(xié)議書(shū)中對手術(shù)并發(fā)證及可能出現的意外情況考慮不周，記錄不全，甚至匆忙中忘記與病人家屬簽訂手術(shù)協(xié)議書(shū)或記錄向病人家屬交待病情的談話(huà)內容時(shí)對病人病情的嚴重性及可能預后記錄不全，一旦病人出現并發(fā)癥，正是醫師所遺漏的，那么對簿公堂時(shí)，即使是其并發(fā)癥的發(fā)生具有不可抗拒性，醫師也空口無(wú)憑，勢必會(huì )陷入被動(dòng)，根據《醫療機構管理條例》第三十五條規定，醫療機構施行手術(shù)，特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者同意并應當取得家屬或關(guān)系人同意簽字。如果醫療機構和醫務(wù)人員不遵守這一規定，在可能的情況下施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療前，沒(méi)有用患者所能理解的語(yǔ)言告訴患者所要實(shí)行的操作，該項操作的意義、必要性、副作用，及可能發(fā)生的并發(fā)癥、注意事項，并取得患者的同意，沒(méi)有把取得患者的知情同意作為自已的法定義務(wù)，就是一種不作為的違法行為，從權利和義務(wù)對等的原則來(lái)說(shuō)，擅自決定本應由患者或家屬決定的事項就是權利的濫用，此時(shí)發(fā)生醫療糾紛，醫務(wù)人員就有不可推卸的責任。 1.3 病歷書(shū)寫(xiě)不真實(shí)
1.3.1 醫師敷衍了事，不仔細詢(xún)問(wèn)病史，憑主觀(guān)臆斷，編造病史或為其診斷成立故意歪曲事實(shí)，編造出與初步診斷相符合的癥狀，常見(jiàn)于醫師自認為診斷明確，病史如何無(wú)關(guān)大局的病案，以及醫師為追求診斷符合率而加工改造過(guò)的出入院診斷不符的病案。
1.3.2 涂改編造危重、死亡病歷，尤其是搶救記錄部分，多見(jiàn)于在診斷治療中有失誤的病案。
1.3.3 實(shí)習、進(jìn)修人員代替醫師書(shū)寫(xiě)病案并代為簽名，下級醫師未經(jīng)上級醫師本人審查其查房意見(jiàn)記錄代替上級醫師簽名，常發(fā)生在由于種種原因一時(shí)無(wú)法在規定時(shí)間內完成的病案，或下級醫師自認為查房記錄沒(méi)有必要上級醫師審查。
1.3.4 病程記錄中對已做過(guò)的檢查，操作項目無(wú)記錄或記錄不全，對陽(yáng)性項目未做出分析及上級醫師的意見(jiàn)。
1.3.5 首頁(yè)基本信息項中，對病人的出生年、月、日、身份證、聯(lián)系人、電話(huà)號碼等有編造行為。 以上偽造醫學(xué)文書(shū)的行為，根據《執業(yè)醫師法》第三十七條規定，屬于違法犯罪行為，造成嚴重后果應受到警告處分或被責令暫停執業(yè)活動(dòng)，構成犯罪的追究刑事責任。
2 原因及對策
2.1 醫師法律意識淡漠 臨床醫師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)存在傳統的行醫觀(guān)念，認為只要在診斷、治療上不出問(wèn)題，病歷書(shū)寫(xiě)好壞是次要的，既使有錯誤，也是瑕不掩瑜的，法律意識淡漠，對病案的法律作用認識不夠，缺乏自我的保護意識。為此，要加強醫師的法律教育增強法制觀(guān)念，強調病案的法律效力，從法律的角度去認識病案和病案的書(shū)寫(xiě)過(guò)程，改變過(guò)去重干輕寫(xiě)，下筆草率的不良習慣，認真、及時(shí)，真實(shí)完整地寫(xiě)好手中的每一份病案，做到防患于未然，這既是對病人負責，對醫院負責，更是對自已負責。
2.2 個(gè)別醫師責任心不強，職業(yè)道德低下，專(zhuān)業(yè)技術(shù)素質(zhì)差，不能按時(shí)完成病歷記錄，病程記錄前后矛盾，漏洞百出，該記的未記，不該記的亂記，這個(gè)別醫師是醫療糾紛防患的重點(diǎn)對象，要有針對性地對他們進(jìn)行思想、職業(yè)道德教育、法律知識教育和提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)素質(zhì)，預防和控制差錯和糾紛的發(fā)生。
2.3 加強病案質(zhì)量監控工作 在病案質(zhì)量監控過(guò)程中要做好書(shū)寫(xiě)基礎教育，形成過(guò)程，終未質(zhì)量三個(gè)環(huán)節的質(zhì)量控制，加大對病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的檢查力度，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋，及時(shí)糾正。
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