事故調查報告(通用15篇)
在現實(shí)生活中，報告對我們來(lái)說(shuō)并不陌生，多數報告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫(xiě)的。那么一般報告是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編為大家整理的事故調查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
事故調查報告1
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年4月28日八點(diǎn)班12點(diǎn)30分左右，xx煤業(yè)有限公司井下高爆4xx、5xx開(kāi)關(guān)均出現故障不能合閘現象，副隊長(cháng)xxx得知情況后，立即帶維修電工xxx趕到現場(chǎng)進(jìn)行處理，在處理這一情況之前，已經(jīng)由跟班電工xxx把井下供電倒為單回路運行，13點(diǎn)30分高爆4xx、5xx開(kāi)關(guān)處理好并能正常合閘，此時(shí)由于怕影響生產(chǎn)，井下還沒(méi)有恢復雙回路運行。
15點(diǎn)時(shí)，在四點(diǎn)班電工入井前，副隊長(cháng)xxx安排四點(diǎn)班跟班電工xxx接班后將井下供電恢復為雙回路運行。xxx到達變電所后，就去進(jìn)行操作，剛開(kāi)始不知是操作哪一臺低壓KBZ-400開(kāi)關(guān)，導致1xxKBZ-630總饋電開(kāi)關(guān)跳閘，此時(shí)全井下低壓停電，xxx立即將1xxKBZ-630低壓開(kāi)關(guān)合閘，井下恢復了供電，后來(lái)又不知是在操作哪臺開(kāi)關(guān)時(shí)，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開(kāi)閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時(shí)間為15點(diǎn)22分至15點(diǎn)35分，共計13分鐘，影響xx煤業(yè)井上下所有動(dòng)力設備停止運行，通風(fēng)設施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實(shí)不力，職工業(yè)務(wù)培訓不到位，電工沒(méi)有真正掌握供電系統技能。
2、跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線(xiàn)路模糊不清，導致誤操作。
3、安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，跟班電工安全意識不強，操作內容不清晰便去操作。
三、防范措施
為了堅持事故處理的“四不放過(guò)”原則，不讓類(lèi)似事故重復發(fā)生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過(guò)
跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線(xiàn)路模糊不清，職工業(yè)務(wù)培訓不到位，電工沒(méi)有真正掌握供電系統技能，導致誤操作。
2、責任人員未受到處理不放過(guò)
針對這次事故的發(fā)生，對跟班電工某某進(jìn)行教育，寫(xiě)出事故經(jīng)過(guò)和書(shū)面檢查，問(wèn)題查不清不得上班。
3、事故責任人和周?chē)罕姏](méi)有受到教育不放過(guò)
加強對機電隊所有職工的`業(yè)務(wù)培訓工作，提高職工的安全意識和技術(shù)水平，嚴格落實(shí)電工崗位責任制及其他各種供電系統管理制度。
4、事故制定的切實(shí)可行的整改措施未落實(shí)不放過(guò)加強電氣設備管理，消除不安隱患，加強對井下各臺設備的保護試驗制度，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理，做到保護靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程序，認真檢查開(kāi)源煤業(yè)供電系統井上下設備，發(fā)現隱患，及時(shí)處理。
事故調查報告2
市局：
左右，我公司駕駛員駕駛客車(chē)從上海返回途中，在行駛至交叉口時(shí)，因紅燈，客車(chē)駕駛員在導向車(chē)道內正常停車(chē)等待。在等待過(guò)程中聽(tīng)到車(chē)后一聲巨響，駕駛員下車(chē)查看時(shí)發(fā)現一輛二輪摩托車(chē)（為套牌車(chē)）撞在客車(chē)左下尾部，摩托車(chē)駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車(chē)駕駛員在市中醫院接受治療，摩托車(chē)女乘員在普濟醫院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫院接受進(jìn)一步治療。
后經(jīng)調查了解，摩托車(chē)駕駛員，人，現年26歲，在泰打工；摩托車(chē)女乘員，黑龍江人，現年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現場(chǎng)，搶救傷者，并到交警隊積極配合處理。從事故現場(chǎng)分析，我公司車(chē)輛正常停車(chē)等待信號燈，摩托車(chē)是從車(chē)后撞上客車(chē)的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書(shū)尚未下達，交警部門(mén)只要求我公司在交強險范圍內墊付壹萬(wàn)元費用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無(wú)理要求支付醫療費用。傷者家屬情緒激動(dòng)，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無(wú)理指責說(shuō)：你不停車(chē)，就不會(huì )有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節假日運輸高峰期，傷者家屬在無(wú)理要求沒(méi)有得到滿(mǎn)足的條件下，于10時(shí)左右糾集數十人在南站車(chē)輛進(jìn)出口攔堵門(mén)，給旅客出行造成很影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認為事故發(fā)生，應由交警隊按照法律法規處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關(guān)責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無(wú)理要求，這是難以辦到的�，F在的社會(huì )是法制的社會(huì )，不是鬧解決、小鬧小解決的`時(shí)代，是講法講理的時(shí)代，而且我公司本著(zhù)人道主義精神，又墊付了兩萬(wàn)元醫療費用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門(mén)對該事故能夠秉公執法，依法處理。
特此報告。
事故調查報告3
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細名稱(chēng)：ABC有限公司
地址：XX市XX區路X號
經(jīng)濟類(lèi)型：
行業(yè)分類(lèi)：參考GB/T4754-20xx
隸屬關(guān)系：
直接主管部門(mén)：
組織機構代碼：X
法定代表人：
從業(yè)人員總數：X人
企業(yè)規模：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話(huà)：
二、事故概況
事故地點(diǎn)：ABC有限公司X廠(chǎng)房生產(chǎn)線(xiàn)機械
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年X月日時(shí)分
事故類(lèi)別：
事故嚴重級別：一般事故
事故損失工作日總數：天
事故原因：
三、人員傷亡情況：死亡人、重傷X人、輕傷人
姓名性別年齡文化
程度用工
形式工種級別本工種
工齡安全教育
情況
男/女高中合同XX年
傷害部位受傷性質(zhì)損失工作日傷害程度備注
XX日身體某部分受傷情況籍貫
四、本次事故經(jīng)濟損失(萬(wàn)元)：XX萬(wàn)元
(1)直接經(jīng)濟損失(萬(wàn)元)：XX萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M用：包括處理事故的.事務(wù)性費用、現場(chǎng)搶救性費用、清理現場(chǎng)費用、事故罰款及賠償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬(wàn)元)：XX萬(wàn)元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：
�、墼磽p失價(jià)值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：
�、菅a充新員工的培訓費用：
�、奁渌麚p失費用：
五、事故詳細經(jīng)過(guò)
事故調查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應包括以下內容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現場(chǎng)狀況及事故現場(chǎng)保護情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況。
20xx年X月XX日
事故調查報告4
X年X月X日X時(shí)X分，位于XX市XX路XX號的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟損失XX萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）相干規定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監管局、監察局、公安局、總工會(huì )及XX部分組成的事故調查組，對該起事故進(jìn)行調查。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、專(zhuān)家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、緣由和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部份內容是事故調查中管理責任認定的事實(shí)根據，包括以下幾方面內容：
1。事故發(fā)生單位及相干責任單位的基本情況；
2。單位及相干職員資質(zhì)情況；
3。事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀態(tài)；
4。單位安全管理情況；
5。所在地政府及相干負有職責的部分的安全監管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救濟情況
1。事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
客觀(guān)地描寫(xiě)事故發(fā)生、搶救直至救出最后一位遇難者（或傷者）為止的整個(gè)進(jìn)程。
重點(diǎn)描寫(xiě)事故演化進(jìn)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴大的狀態(tài)；場(chǎng)所、設施、裝備、裝置的變化狀態(tài)；人的違章違規行為。
2。應急救濟情況
簡(jiǎn)單先容事故應急救濟情況，如有必要也可簡(jiǎn)單先容善后處理情況。
三、事故釀成的職員傷亡和直接經(jīng)濟損失
1。傷亡職員情況 2。事故直接經(jīng)濟損失
四、事故發(fā)生緣由和事故性質(zhì)
1。事故發(fā)生的緣由
�。�1）直接緣由
主要從現場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過(guò)中概括出物的'不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
�。�2）間接緣由
主要從報告的第一部份基本情況中概括失事故單位安全管理及部分監管方面存在的缺陷。
2。事故性質(zhì)
主要認定事故是責任事故還是非責任事故。
五、對有關(guān)責任職員和單位的處理建議
1。建議移送司法機關(guān)處理的責任職員；
2。建議給予黨紀和行政處罰的責任職員；
3。建議給予行政處罰的責任單位和責任職員；
4。建議依企業(yè)內部規章制度處理的責任職員。
責任職員的責任認定按以下模式表述：姓名、政治面貌、現任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規事實(shí)（多條分號隔開(kāi)）、負何種責任、根據何規定（條款）、建議給予何種處罰（處罰）。
責任單位的責任認定按以下模式表述：?jiǎn)挝�、違法違規事實(shí)、違反何規定（條款）、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發(fā)生的緣由，提出具有針對性、切實(shí)可行的避免類(lèi)似事故發(fā)生的措施。應從管理、設備和職員培訓等方面提出防范措施。
七、附件
1。調查組的組建
包括兩項內容：
�。�1）調查組組建文件；
�。�2）調查組職員名單（表格），表格名為事故調查組職員名單，內容包括職員姓名、工作單位、職務(wù)、調查組內職務(wù)、簽名。
2。事故現場(chǎng)示意圖
圖形用A4紙按比例繪制（建議使用CAD制圖），具體比例根據實(shí)際情況把握。圖中要反映事故現場(chǎng)裝備、設施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱(chēng)、位置（注明間隔尺寸）、傷亡職員位置及倒向、有關(guān)裝備、設施事故前后位置等。同時(shí)須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和題名等要素。
3。事故直接經(jīng)濟損失明細
4。事故傷亡職員情況
建議以表格情勢列失事故傷亡職員情況，表名為XX事故傷亡職員名單。內容包括傷亡職員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。
事故調查報告5
一、工地安全事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
20xx年7月13日下午17時(shí)40分左右,在xx大廈施工現場(chǎng),施工基礎樁混凝土澆灌時(shí),由于中xxxxX罐車(chē)司機xX在未明確現場(chǎng)指揮的情況下,擅自倒車(chē),在倒車(chē)時(shí)輕微擦傷xxx總公司所屬的工地工人xX頭部,雙方發(fā)生爭執,經(jīng)現場(chǎng)監理人員及甲方工程師及時(shí)制止,控制了事態(tài)進(jìn)一步擴大。由于我們沒(méi)有意識到此次安全事故的嚴重性,沒(méi)有第一時(shí)間向貴局上報。事故發(fā)生后司機報交警處理,因事發(fā)現場(chǎng)在建筑工地,交警通過(guò)110轉報市安監局。貴局接報后高度重視,x局長(cháng)親赴現場(chǎng)了解情況及指導事故善后處理工作,并親自到醫院看望傷者,傷者經(jīng)xx醫院進(jìn)行CT檢查及醫生診斷為輕微傷,傷者xX于當晚8點(diǎn)回到工地辦公室,并與司機xX在雙方自愿的情況下,當事人經(jīng)友好協(xié)商,已簽定和解《協(xié)議書(shū)》。
20xx年7月16日(周一)上午9時(shí)30分,貴局x局長(cháng)助理就上述安全生產(chǎn)事故組織我們相關(guān)單位負責人及當事者于指揮部辦公室召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )議。從這次安全生產(chǎn)事故中,也反應出我們對安全生產(chǎn)沒(méi)有高度重視,工作中存在著(zhù)許多不足之處,且本次安全生產(chǎn)事故未按規定及時(shí)上報經(jīng)貴局,施工現場(chǎng)用電亂接亂拉,施工現場(chǎng)管理混亂,現場(chǎng)存在著(zhù)安全隱患,我們今后一定要吸取教訓,加強管理,把安全生產(chǎn)放在首位,責任到每一個(gè)崗位,并堅決按貴局下發(fā)的《強制性決定書(shū)》暫時(shí)停工整頓。
二、工地安全事故發(fā)生原因:
雖然司機xX麻痹大意是本次事故發(fā)生的直接原因:但這次事故發(fā)生不是偶然的.,是由于下列原因造成的:
1、現場(chǎng)未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,專(zhuān)職安全員未采取嚴格控制車(chē)輛作業(yè);
2、現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境差,機械設備及臨時(shí)電線(xiàn)架設零亂;
3、現場(chǎng)文明施工差,臨時(shí)道路混亂;
4、現場(chǎng)管理人員對處理突發(fā)事件缺乏應急能力,重視不足。
三、工地安全事故處理結果:
1、工地全面停工整改,整改完畢并自檢合格后再申請復工;
2、責成事故責任人(司機xx)承擔傷者醫療費用;(已落實(shí),附雙方和解《協(xié)議書(shū)》。
3、召開(kāi)施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)會(huì )議,舉一反三,要從中吸取深刻教訓;已形成《會(huì )議紀要》。
4、對施工單位安全負責人及監理單位負責人進(jìn)行警告處分;
5、要求施工單位補充調整安全生產(chǎn)應急預案,并進(jìn)行必要的演練。
四、防止類(lèi)似事件發(fā)生的采取措施:
1、當施工現場(chǎng)發(fā)生安全事故時(shí),施工單位應按規定及時(shí)上報,并帶當事人到現場(chǎng)辦公室處理,如果發(fā)生爭執及時(shí)制止,控制事態(tài)擴大,不因小事故而引發(fā)大問(wèn)題。
2、發(fā)生事故后,各相關(guān)單位負責人必須第一時(shí)間趕到現場(chǎng),及時(shí)控制事態(tài)發(fā)展,指揮搶救傷員,并視事故嚴重程度啟動(dòng)應急救援預案,事發(fā)現場(chǎng)無(wú)法控制或可能造成嚴重后果的,必須打電話(huà)向有關(guān)部門(mén)求助,并報上級主管部門(mén)。
3、事故平息后,施工單位應按規定對生產(chǎn)安全事故進(jìn)行調查分析,制定防范措施,對應急預案的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行評審、分析和總結,找出預案中存在的不足,并進(jìn)行評審及修訂,使以后的應急預案更加完善,遇到緊急情況能處理及時(shí)。
4、在今后的工作中,項目部要認真學(xué)習和執行有關(guān)的安全生產(chǎn)管理文件,加強安全生產(chǎn)管理工作,保證生產(chǎn)安全事故應急救援預案的可靠性,有效預防、及時(shí)控制和消除各類(lèi)不安全因素。
5、當新員工進(jìn)場(chǎng)時(shí),項目部應及時(shí)組織進(jìn)行以國家安全法律法規、企業(yè)安全制度、施工現場(chǎng)安全管理規定及各工種安全技術(shù)操作規程為主要內容的三級安全教育培訓和考核。
6、對于外來(lái)人員及車(chē)輛進(jìn)入工地,要求門(mén)衛進(jìn)行檢查登記,由項目部統一指揮管理。
7、嚴格執行國家、省、市安監局及住建部對工地現場(chǎng)安全文明施工及安全和生產(chǎn)的規定和要求,對違反者要有完善的處罰措施。
事故調查報告6
20xx年3月28日18時(shí)08分左右，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司在清理#6灰庫時(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和耒陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》（耒政辦通字[20xx]22號）規定，由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局牽頭組建了xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故聯(lián)合調查組，調查組由市安全生產(chǎn)監督管理局、監察局、公安局、總工會(huì )組成。邀請了市人民檢察院派人參加。
聯(lián)合調查組通過(guò)調查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò)，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施，對事故責任者提出了處理建議�，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故概述
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間：20xx年3月28日18時(shí)08分。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位：耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。
�。ㄈ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠(chǎng)居委會(huì )振興路185號（xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰庫）。
�。ㄋ模┦鹿暑�(lèi)別：坍塌事故。
�。ㄎ澹﹤鋈藬担核劳�1人。
�。┲苯咏�(jīng)濟損失：120萬(wàn)元。
二、基本情況
�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況
1、xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司，為有限責任公司分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠(chǎng)居委會(huì )振興路185號。負責人：侯昊。公司成立于20xx年1月17日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。企業(yè)營(yíng)業(yè)執照注冊號：430481000003175，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保及節能新技術(shù)、新產(chǎn)品和新能源的研究、開(kāi)發(fā)及應用推廣服務(wù)；粉煤灰產(chǎn)品、脫硫副產(chǎn)品的研究、開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售和相關(guān)的技術(shù)服務(wù)；發(fā)電設備的安裝、檢修及技術(shù)咨詢(xún)和其他勞動(dòng)服務(wù)，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷(xiāo)售。公司組織機構代碼：67076466—7，機構類(lèi)型：企業(yè)非法人，有效期：自20xx年4月14日至20xx年4月13日，由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)。公司共有員工15人，下設辦公室、計劃部、市場(chǎng)部、加砌塊磚廠(chǎng)、粉煤灰生產(chǎn)部，主要業(yè)務(wù)：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷(xiāo)售，20xx年公司完成粉煤灰銷(xiāo)量296943。9噸，石膏銷(xiāo)量4。51萬(wàn)噸，完成爐渣銷(xiāo)售收入1xx。64萬(wàn)元，加氣砌塊磚年生產(chǎn)10。3萬(wàn)立方，銷(xiāo)售10。23萬(wàn)立方，庫存20xx立方，全年實(shí)現銷(xiāo)售收入xx79。65萬(wàn)元。
2、耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司，為有限責任公司，注冊號：430481000010750，公司住所：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處橋頭居委會(huì )8組。法定代表人：伍永匡，注冊資本：人民幣伍拾萬(wàn)元整，公司成立于20xx年11月29日，營(yíng)業(yè)期限：自20xx年11月29日至20xx年11月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛生清掃服務(wù)，建材銷(xiāo)售。公司組織機構代碼：78285758—5，有效期：自20xx年5月15日至20xx年5月14日，由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)。
�。ǘ┦鹿驶規烨闆r及工作流程。#6號灰庫為細灰/二級粉煤灰庫，于20xx年11月建成投產(chǎn)，鋼筋混凝土結構，總高25米，存灰庫底距一樓地面高10米，直徑12米，壁厚40厘米，灰庫可容灰1469立方米。燃煤發(fā)電粉煤灰產(chǎn)生的流程：市場(chǎng)采購的原煤通過(guò)皮帶輸送至電廠(chǎng)鍋爐的制粉系統，將原煤制成煤粉，再送電廠(chǎng)鍋爐爐膛內燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過(guò)爐膛底部灰渣系統輸送至渣場(chǎng)或綜合利用；另一部分細灰隨煙道排至除塵器進(jìn)行煙氣分離，分離出的氣體經(jīng)過(guò)脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經(jīng)過(guò)分選裝置，分選為一級灰和二級灰，一級灰輸送至#5灰庫，二級灰送入#6灰庫，再由灰庫底部輸灰管輸入灰罐車(chē)進(jìn)入市場(chǎng)。
�。ㄈ┏邪l(fā)包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司與耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰庫清庫工程合同，合同編號：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、總價(jià)包干方式承包#6灰庫清庫工程，簽訂了安全協(xié)議，約定工程地點(diǎn)：xx公司生產(chǎn)區域；開(kāi)工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價(jià)款：肆萬(wàn)伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內容：人工在灰庫底開(kāi)放灰孔，庫內灰自然放出用汽車(chē)接裝，不能自然放出的灰，人工進(jìn)入庫內輔助清理，包括用人工撬松結塊灰、鑿除粘結底壁的灰，使灰庫內壁、底面無(wú)粘附灰，顯出本面，工程預計清灰600噸，用汽車(chē)運到指定地點(diǎn)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年3月28日14時(shí)30分左右，耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡帶領(lǐng)伍永軍、陸運生、伍建國、梁先慶來(lái)到xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰庫施工現場(chǎng)，伍永匡先上到#6灰庫庫頂，打開(kāi)進(jìn)出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進(jìn)灰庫，半小時(shí)后，把公雞拉上來(lái)，發(fā)現公雞沒(méi)有什么異常反應。伍永匡認為可以開(kāi)始作業(yè)了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開(kāi)風(fēng)機，然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內壁鋼梯爬下去，到#6灰庫里面清灰作業(yè)。按照清灰作業(yè)時(shí)間每次不超過(guò)15分鐘的規定，伍永軍、陸運生、伍建國依次輪流進(jìn)入#6灰庫進(jìn)行清灰作業(yè)。一輪過(guò)后，因伍永軍有清灰工作經(jīng)驗，而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練，所以，接下來(lái)一直是伍永軍一個(gè)人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來(lái)休息一會(huì )再下去。伍永匡和梁先慶在上面進(jìn)行現場(chǎng)監護并拉好安全繩。17時(shí)50分，伍建國提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時(shí)05分，伍永匡叫他出來(lái)，伍建國應了一聲，2—3分鐘后，伍永匡見(jiàn)人還沒(méi)出來(lái)，就又在上面喊他出來(lái)，這時(shí)沒(méi)聽(tīng)到伍建國應答，庫內無(wú)燈，拉安全繩又拉不動(dòng)，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發(fā)現安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒(méi)看見(jiàn)伍建國的人，只看到一截保險繩露在外面，伍永軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國弄出來(lái)，扒開(kāi)灰后，看到伍建國手里拿著(zhù)扒子，頭朝灰庫壁，腳朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動(dòng)，所以一直沒(méi)能把伍建國弄出來(lái)。伍永匡馬上撥打了120急救電話(huà)，并電話(huà)報告了曹建慧（甲方安全員）。后來(lái)，現場(chǎng)救援人員把灰庫底漏斗強行拆掉，18時(shí)50分左右，伍建國順著(zhù)漏孔滑了出來(lái)，現場(chǎng)人員立刻把伍建國抬到120急救車(chē)上，送往耒陽(yáng)市人民醫院搶救，20時(shí)00分左右，伍建國經(jīng)耒陽(yáng)市人民醫院搶救無(wú)效死亡 。
四、事故原因及性質(zhì)
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1、死者伍建國為清灰方便，違反操作規程，擅自解掉身上的安全繩，在灰庫里進(jìn)行清灰作業(yè)，把自己置于無(wú)安全防護狀態(tài)。
2、作業(yè)場(chǎng)所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業(yè)視線(xiàn)受到很大影響，對作業(yè)周邊情況看不太清楚。
3、作業(yè)場(chǎng)所內地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作業(yè)場(chǎng)所內粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結層，但很不穩固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建國作業(yè)15分鐘后返回時(shí)，在斜面上突然滑倒，滑進(jìn)下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導致其窒息身亡。
�。ǘ┦鹿实拈g接原因
1、安全教育不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡本人文化程度有限（小學(xué)文化），沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對公司員工的安全教育培訓都是以口頭形式進(jìn)行的，致使員工安全生產(chǎn)意識不強，對違規作業(yè)認識不夠，對違規作業(yè)可能帶來(lái)的嚴重后果預想不足。
2、安全制度不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡沒(méi)有學(xué)習《安全生產(chǎn)法》等法律法規，沒(méi)有組織制訂本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，公司無(wú)安全管理制度，安全管理混亂無(wú)序。
3、安全監護不到位。作業(yè)場(chǎng)所內沒(méi)裝防爆燈，現場(chǎng)監護人員沒(méi)帶照明燈具，無(wú)法觀(guān)察作業(yè)人員是否正確系好安全繩，現場(chǎng)監護不力。
4、安全措施不落實(shí)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰庫清庫安全措施，其中要求清灰作業(yè)人員必須身體健康，無(wú)高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過(guò)45歲。但實(shí)際卻沒(méi)有按要求落實(shí)，這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過(guò)大，經(jīng)過(guò)15分鐘重體力勞動(dòng)后全身乏力，滑倒后無(wú)力掙扎出粉煤灰堆，導致事故的發(fā)生。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調查認定，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故是一起責任事故。
五、事故責任劃分及處理意見(jiàn)
�。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責任的個(gè)人
伍建國，安全意識淡薄，違反操作規程作業(yè)，在灰庫清灰作業(yè)時(shí)擅自違規解掉身上的'安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
�。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位
耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產(chǎn)意識淡薄，對違規作業(yè)思想認識上不夠重視；施工現場(chǎng)安全管理不嚴格，未及時(shí)發(fā)現違規作業(yè)行為并予以制止和糾正，對事故的發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法對其作出行政處罰。
�。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員
伍永匡。男，45歲，耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，公司安全生產(chǎn)責任機制不健全，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，導致發(fā)生“3。28”窒息事故。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監督管理局依法對其作出行政處罰。
六、防范措施和建議
�。ㄒ唬珀�(yáng)市宏峰土方工程有限公司要立即開(kāi)展安全隱患排查整治活動(dòng)，全面排查安全隱患，堅決做到不留余地、不留后患、不留死角，對發(fā)現的事故隱患，要采取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規程，并教育和督促員工認真落實(shí)，對違規作業(yè)行為，一定要嚴格禁止，凡涉及高處作業(yè)、特種作業(yè)等作業(yè)，現場(chǎng)一定要有專(zhuān)人監護，認真履行高危作業(yè)管理制度并嚴格執行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。
�。ǘ珀�(yáng)市宏峰土方工程有限公司要加強安全生產(chǎn)管理，認真按照相關(guān)法律、法規及行業(yè)規定要求，落實(shí)安全生產(chǎn)制度。公司相關(guān)負責人要認真反思這次事故的慘痛教訓，切實(shí)轉變工作作風(fēng)，增強全體員工安全生產(chǎn)意識，增強安全生產(chǎn)責任心，深入作業(yè)現場(chǎng)，全面排查事故隱患。增強安全生產(chǎn)事故應急演練，并按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第xx號）的要求，建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，采取有效措施，狠抓落實(shí)。
�。ㄈ⿵娀踩逃团嘤�，提高員工隊伍整體素質(zhì)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司要進(jìn)一步加強安全培訓教育工作，強化員工的安全教育培訓，開(kāi)展高危作業(yè)人員知識專(zhuān)項培訓教育，加強對違規作業(yè)危害的宣傳教育，增強從業(yè)人員的自我防護和安全意識，特別要對新上崗的臨時(shí)工、合同工等進(jìn)行強制性安全培訓，做到先培訓、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急所需的知識和技能后，方能安排上崗作業(yè)。
�。ㄋ模﹛x公司要加強外包工程監管，指定專(zhuān)人負責，嚴格細致審查承包單位的安全措施，并嚴格督促承包單位認真抓好措施落實(shí)；同時(shí)，要加強工程現場(chǎng)監督檢查，對所有外包工程的施工現場(chǎng)，做到始終有人在現場(chǎng)監督檢查，及時(shí)發(fā)現和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發(fā)生。
事故調查報告7
x年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災，火災過(guò)火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導和省委、省政府主要領(lǐng)導高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關(guān)人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動(dòng)應急預案，調集人員和裝備，全力開(kāi)展搶險救援。副省長(cháng)毛光烈連夜趕至現場(chǎng)指導救治善后及事故調查等工作，并赴醫院看望慰問(wèn)傷員。國家安全監管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導也先后抵浙對事故調查相關(guān)工作進(jìn)行指導督辦。1月15日下午，李強省長(cháng)和全省11個(gè)市的市長(cháng)集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議。會(huì )議結束后，李強省長(cháng)專(zhuān)門(mén)對“1.14”事故傷員醫治、善后處理、事故原因調查以及立即深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治專(zhuān)項行動(dòng)等工作提出了具體要求。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)省政府領(lǐng)導同意，1月14日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會(huì )、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關(guān)職能部門(mén)組成的事故調查組，并邀請公安部火災事故調查專(zhuān)家參與，依法對事故原因開(kāi)展調查、取證、分析、認定等工作。
事故調查組通過(guò)開(kāi)展事故現場(chǎng)勘查、走訪(fǎng)調查取證、考察對比同類(lèi)企業(yè)生產(chǎn)現狀、組織專(zhuān)家分析論證、查閱相關(guān)部門(mén)工作臺帳資料等工作，經(jīng)過(guò)認真分析和討論，查明了“1.14”火災事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故的性質(zhì)，分清了事故責任，并根據事故責任，提出了對相關(guān)人員的處理意見(jiàn)，以及下一步加強事故防范工作的建議�，F將事故調查情況報告如下：
一、事故單位基本情況
�。ㄒ唬┢髽I(yè)概況
臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大東鞋廠(chǎng)”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠(chǎng)于x年6月10日通過(guò)溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為鞋制造、銷(xiāo)售，營(yíng)業(yè)執照在有效期內。x年6月14日，通過(guò)溫嶺市工商行政管理局營(yíng)業(yè)執照變更登記審核，核準通知文書(shū)號：（溫工商）登記內變字[x]第2737號。
大東鞋廠(chǎng)雇有員工83名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產(chǎn)值499萬(wàn)元。
�。ǘ⿵S(chǎng)房租賃情況
x年7月，大東鞋廠(chǎng)租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠(chǎng)房，并經(jīng)村委會(huì )同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
�。ㄈ⿵S(chǎng)房建筑布局情況
廠(chǎng)房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車(chē)間；二層為半成品加工車(chē)間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車(chē)間，北半部為衛生間、廚房和休息室。主體廠(chǎng)房建筑中部設有一部連通各層的敞開(kāi)式樓梯，主體建筑北側外墻設有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門(mén)為卷簾門(mén)。主廠(chǎng)房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個(gè)室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無(wú)水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠(chǎng)未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
�。ㄋ模┢髽I(yè)安全監管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠(chǎng)簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標管理責任書(shū)。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當時(shí)檢查未發(fā)現大東鞋廠(chǎng)存在重大消防安全問(wèn)題。據調查，大東鞋廠(chǎng)建立以來(lái)，當地消防、派出所、安監等相關(guān)職能部門(mén)均未對該企業(yè)進(jìn)行過(guò)消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門(mén)也未對其搭建的違章鐵棚采取過(guò)任何處罰和責令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1月14日，大東鞋廠(chǎng)正常生產(chǎn)。當日下午，在企業(yè)車(chē)間內上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車(chē)間。其時(shí)廠(chǎng)房?jì)瓤傆嬘?1人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠(chǎng)房一層東側鐵棚內進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線(xiàn)西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現靠近東北角流水線(xiàn)處堆放的一排鞋箱著(zhù)火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)現火情后，一層成品車(chē)間管理負責人余金標聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽(tīng)到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當日東北風(fēng)強勁，通過(guò)東面磚墻上排風(fēng)機孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠(chǎng)房迅速蔓延。正在撲救的員工見(jiàn)火勢無(wú)法控制，便相繼逃離，并在廠(chǎng)房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠(chǎng)房的大東鞋廠(chǎng)員工陳云剛撥通119電話(huà)報警。隨后，二層和三層部分員工通過(guò)二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責任認定及事故性質(zhì)
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位于鞋廠(chǎng)東側鋼棚北半間的電氣線(xiàn)路故障，引燃周?chē)械瓤扇嘉镆l(fā)火災。
�。ǘ╅g接原因
1、大東鞋廠(chǎng)主體廠(chǎng)房未經(jīng)消防審批，廠(chǎng)房?jì)认鹚ㄐ瓮撛O，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門(mén)未采用平開(kāi)門(mén)，存在嚴重消防安全隱患。廠(chǎng)房?jì)入姎饩�(xiàn)路及用電設備沒(méi)有專(zhuān)業(yè)電工維修保養，線(xiàn)路陳舊、敷設不規范，部分線(xiàn)路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過(guò)存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車(chē)間，導致電氣線(xiàn)路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。
2、大東鞋廠(chǎng)內部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，消防安全無(wú)人具體負責，并因計件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內部組織管理松散，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度均得不到有效執行和落實(shí)。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì )以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會(huì )未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠(chǎng)違章搭建行為，對大東鞋廠(chǎng)長(cháng)期存在的嚴重消防安全隱患沒(méi)有及時(shí)勸阻并向上級政府和有關(guān)部門(mén)報告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒(méi)有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監督檢查不到位。大東鞋廠(chǎng)開(kāi)辦十年來(lái)街道有關(guān)部門(mén)和派出所沒(méi)有對其進(jìn)行安全專(zhuān)項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門(mén)安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠(chǎng)嚴重消防安全隱患長(cháng)期沒(méi)有得到有效整治。
5、溫嶺市相關(guān)部門(mén)消防安全監管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠(chǎng)違章搭建行為及企業(yè)內部嚴重消防安全隱患長(cháng)期沒(méi)有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒(méi)有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門(mén)在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開(kāi)展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關(guān)部門(mén)和基層街道政府開(kāi)展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
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臺州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災事故是一起重大責任事故。
四、對事故相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)
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1、林劍鋒，大東鞋廠(chǎng)法人代表、執行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。
2、林真劍，大東鞋廠(chǎng)股東、監事。對事故發(fā)生負有直接責任。
目前上述兩人已被公安機關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。
�。ǘ┙o予黨紀或政紀處理的人員
1、決定給予溫嶺市市長(cháng)李斌行政記過(guò)處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長(cháng)張永兵行政記過(guò)處分。
3、決定給予溫嶺市副市長(cháng)陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長(cháng)張文洋行政記過(guò)處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書(shū)記余海波黨內嚴重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過(guò)處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長(cháng)、安全生產(chǎn)工作站站長(cháng)俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過(guò)處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長(cháng)余昌鋒記大過(guò)處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執法局局長(cháng)羅新軍行政記過(guò)處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執法大隊城區二中隊中隊長(cháng)（原溫嶺市管理行政執法大隊城北中隊副中隊長(cháng)）陳云軍行政記大過(guò)處分。
12、決定給予溫嶺市安監局局長(cháng)金良明行政記過(guò)處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員（原溫嶺市城北派出所副所長(cháng)）徐華軍行政記過(guò)處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書(shū)記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì )主任林德正黨內嚴重警告處分。
�。ㄈ⿲ο嚓P(guān)單位的行政處罰建議
1、依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定，由臺州市安全生產(chǎn)監督管理局對大東鞋廠(chǎng)處以規定上限的罰款。
2、由臺州市政府責成有關(guān)部門(mén)依據相關(guān)法律法規規定，對大東鞋廠(chǎng)依法予以取締。
3、臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。
五、事故整改措施建議
為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
�。ㄒ唬└愫冒踩a(chǎn)“大教育”，增強全社會(huì )防范事故意識。
當地政府和相關(guān)部門(mén)要充分利用各類(lèi)媒體大力開(kāi)展全員、全方位、全過(guò)程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì )民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業(yè)自覺(jué)加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的'思想防線(xiàn)。同時(shí)，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì )的監督之下。
�。ǘ╅_(kāi)展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。
當地政府要結合當前正在進(jìn)行的黨的群眾路線(xiàn)教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求，持續深入地開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對本地區小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規違章現象嚴重等突出問(wèn)題，借助當前正在開(kāi)展的“三改一拆”（舊住宅區、舊廠(chǎng)區、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區域開(kāi)展潔化、綠化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整治規劃，建立安全隱患臺帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責任制和規章制度不落實(shí)、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實(shí)、現場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題，堅決清除非法違規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和滋生事故隱患的土壤。
�。ㄈ┳ズ冒踩熑巍按舐鋵�(shí)”，確保安全監管措施到位。
當地黨委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線(xiàn)，堅決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，真正將安全生產(chǎn)責任逐級落實(shí)到政府、部門(mén)、鎮街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網(wǎng)絡(luò )，并通過(guò)將責任落實(shí)情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區各類(lèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負責制，建立出租房承租方安全監管和事故連帶賠償承諾制度。
�。ㄋ模┡嬛踩按蟊O管”網(wǎng)絡(luò )，實(shí)施安全隱患綜合治理。
當地消防、城管、工商、安監等部門(mén)要發(fā)揮好政府部門(mén)安全監管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對于未經(jīng)過(guò)審批擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據轄區內“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉鎮（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責任務(wù)，健全工作機制，通過(guò)發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現安全隱患和問(wèn)題的早發(fā)現、早處置。
�。ㄎ澹┞鋵�(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長(cháng)效機制。
當地政府要認真分析當前安全生產(chǎn)形勢，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠(chǎng)區和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥(niǎo)、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉型升級。要綜合運用法律、經(jīng)濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調解等方法，在建設規劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來(lái)人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門(mén)執法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問(wèn)題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執法機制，著(zhù)力小企業(yè)、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規現象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當地安監部門(mén)要強化安全生產(chǎn)事故責任追究，對因安全生產(chǎn)工作責任不落實(shí)、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災事故的，要按照“四不放過(guò)”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任�！�
事故調查報告8
1、事故名稱(chēng)：1#M機曲軸Ⅲ。Ⅴ列曲拐燒壞事故
2、事故單位名稱(chēng)：碳銨車(chē)間壓縮工段乙班
3、事故類(lèi)別：設備事故
4、事故起止時(shí)間：20xx年11月18日0時(shí)00分至20xx年11月18日0時(shí)07分
5、設備情況（設備規范、制造廠(chǎng)、投產(chǎn)日期等）
�。�1）、設備型號：4M8（3）—36/320型，制造廠(chǎng)：沈陽(yáng)氣體壓縮機廠(chǎng)生產(chǎn)
�。�2）、投產(chǎn)時(shí)間：20xx年1月（1979年生產(chǎn)，從吉林延邊化肥廠(chǎng)購買(mǎi)的舊機）
6、事故前工況：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M機運行，5#M機不能備用（在修）。壓縮機進(jìn)口壓力為310 mm/Hg，出口壓力為30Mpa，本機油壓為0.3Mpa，全廠(chǎng)生產(chǎn)系統正常運行。
7、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和處理情況：
11月18日0時(shí)0分，當班操作工周澤民準備進(jìn)行排油作業(yè)時(shí)發(fā)現1#M機油壓只有0.2Mpa，機身內有響聲，周立即跑到大M機2樓通知班長(cháng)劉煥然，周和劉到1#機時(shí)聽(tīng)到機內有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出；進(jìn)行緊急停車(chē)處理，立即用電話(huà)通知值班調度并通知維修工進(jìn)行拆機檢查，打開(kāi)曲軸箱蓋發(fā)現Ⅲ。Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。
8、事故原因：
事故發(fā)生后，公司立即組織人員進(jìn)行調查，并召開(kāi)了事故分析會(huì )，確認了事故原因：拆下曲軸進(jìn)行檢查發(fā)現曲軸定位軸頸通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐頸的油管松動(dòng)，Ⅲ。Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒(méi)及時(shí)發(fā)現和處理不當（不及時(shí)果斷）是此次事故發(fā)生的`重要原因。
9、事故損失情況（直接經(jīng)濟損失）：
曲軸：修復價(jià)值1萬(wàn)元；軸瓦；9副0.325萬(wàn)元，壓轉子：0.42萬(wàn)元，合計：1。745萬(wàn)元。
10、事故暴露問(wèn)題：
�、俨僮鞴ど习嗖痪牟僮�、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡回檢查，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現和處理問(wèn)題。③操作技能和判斷力不強、沒(méi)有處置突發(fā)性事故的能力。
11、預防事故重復發(fā)生的措施：
�。�1）、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心；
�。�2）、精心操作、增加巡回檢查頻率，把事故消滅在萌芽狀態(tài)中。
�。�3）、總結經(jīng)驗，吸取教訓，嚴禁此類(lèi)事故重復發(fā)生。
12、對事故責任分析和對責任者的處理意見(jiàn)：
�。�1）、事故責任分析：
�、僖蚬┯筒蛔銢](méi)有及時(shí)發(fā)現、發(fā)現后處理不果斷是造成這次事故的直接原因；當班操作工應對這次事故負主要責任。②班長(cháng)不加強巡回檢查，應負聯(lián)帶責任。
�。�2）、處理情況：
經(jīng)公司研究決定：
�、�、對當班操作直接責任人周澤民處以罰款500元
�、�、對當班班長(cháng)劉煥然處以罰款100元，
13、參加事故分析會(huì )的人員（注明職別）：
公司：劉壽華（副總經(jīng)理）、張建新（總工程師）、鄢義新（副經(jīng)理）、生產(chǎn)部：鄧長(cháng)林（安全科長(cháng)）、王煥清（設備科長(cháng)）
碳銨車(chē)間：汪叢慶（設備主任）、陳昌金（副主任）
碳銨車(chē)間壓縮工段乙班操作工：劉煥然（班長(cháng)）、周澤民（當班主操）、
李世松（操作工）、邵國兵。（操作工）
主持：張建新
記錄：王煥清、鄧長(cháng)林
湖南省勝芝化工有限公司生產(chǎn)部
20xx年11月19日
事故調查報告9
一、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)：
20xx年5月8日上午在福泉高速公路擴建工程莆田PA2合同段木蘭溪高架橋右側11#—1樁基（K311+556、3）鉆機沖孔，在施工中發(fā)現配電箱控制柜面板按鈕脫落，樁機操作人員余曉剛在未停電的狀態(tài)下私自打開(kāi)配電箱維修按鈕，造成觸電事故。事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員及時(shí)報“120急救中心”并迅速送往涵江醫院，中途“120急救車(chē)”邊搶救邊送往醫院搶救，于中午時(shí)分經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。項目部及時(shí)派員做好了現場(chǎng)保護工作，并及時(shí)上報了三江口邊防派出所和涵江區安全生產(chǎn)監督管理局。
二、事故原因分析：
這起事故的主要直接原因是死者余曉剛于5月8日上午8時(shí)40分許，在未經(jīng)報告專(zhuān)業(yè)維修人員的情況下，私自開(kāi)啟電源箱對電源故障進(jìn)行維修，導致操作不當觸電身亡，余曉剛的死亡屬自身違章操作導致意外觸電死亡。
間接原因是：
1、樁機配電箱的安全系數低
2、現場(chǎng)的防護措施不到位。
管理方面的是：
1、防護人員不到位，安全監管不力
2、安全教育培訓不到位
3、項目部的管理不善等
三、事故責任劃分及處理意見(jiàn)：
1、事故全部責任為死者余曉剛私自打開(kāi)電源箱引起的，應負全部責任。
2、事故發(fā)生后，項目部領(lǐng)導高度重視及時(shí)召開(kāi)各有關(guān)部門(mén)緊急會(huì )議，將事故善后工作有條不紊的進(jìn)行分工布置處理善后有關(guān)事宜。
�。�1）、向有關(guān)部門(mén)報告。
�。�2）、項目部立即成立事故調查處理小組和善后處理小組。
�。�3）、工地停工整頓，對全員進(jìn)行安全培訓教育。
�。�4）、組織有關(guān)部門(mén)對工地施工用電整頓排查。
四、預防事故重復發(fā)生的'主要技術(shù)措施和組織措施和下一步的要求：
1、通過(guò)本事故的調查分析，項目部領(lǐng)導高度重視，認真總結分析項目部在安全生產(chǎn)管理工作方面存在的問(wèn)題，認真吸取5、8事故的教訓，進(jìn)行“舉一反三”，落實(shí)“四不放過(guò)”的原則找差距，在全標段內開(kāi)展安全專(zhuān)項教育活動(dòng)以提高全體員工的安全生產(chǎn)意識，杜絕類(lèi)似事件再次發(fā)生。
2、開(kāi)展安全專(zhuān)項整治排查工作，組織各有關(guān)部門(mén)對工地全線(xiàn)的施工用電進(jìn)行整改排查。
�。�1）、對全線(xiàn)布設電桿、電源線(xiàn)路進(jìn)行排查。
�。�2）、對工地全線(xiàn)所有的配電箱、開(kāi)關(guān)箱按規范整治。
�。�3）、對工地所有機械設備進(jìn)行整治排查。
�。�4）、在整治排查中發(fā)現不安全隱患立即整改更換，做到橫向到邊，豎向到底，堅決不留死角。
3、加強各施工段、施工班組負責人安全生產(chǎn)管理工作，堅持管生產(chǎn)必須管安全“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的原則，將安全生產(chǎn)管理工作擺在議事日程，經(jīng)常組織全體員工進(jìn)行安全教育，全面提高員工的安全意識。
4、現場(chǎng)施工技術(shù)負責人布置生產(chǎn)任務(wù)的同時(shí)，一定要有針對性的布置安全技術(shù)措施，對施工班組人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，在施工過(guò)程中，施工技術(shù)人員、安全管理人員以及班組長(cháng)經(jīng)常檢查，督促發(fā)現安全隱患及時(shí)消除。
5、加強從業(yè)人員的安全操作教育，認真遵守安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。服從管理，正確佩戴和使用勞保用品，特種作業(yè)人員應持證上崗，嚴禁無(wú)證上崗作業(yè)。應該說(shuō)在各級領(lǐng)導的關(guān)心及有關(guān)部門(mén)的大力支持下，現已處理完畢，做到不拖延、不擴大。
事故調查報告10
一、質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生時(shí)間：
20xx年3月19日、23日
二、質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生部位及情況：
NPR儀征工廠(chǎng)主廠(chǎng)房Ⅰ區20xx年3月16日第一次澆筑的1-B1-C、1-D/1-2～1-7軸、20xx年3月20日第二次澆筑的1-A/1-5～1-8軸�；A短柱拆除模板后，先后發(fā)現混凝土基礎短柱根部存在蜂窩麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5軸4個(gè)基礎短柱根部存在孔洞、漏筋現象，存在嚴重質(zhì)量問(wèn)題。
三、原因分析
1、由于施工操作人員澆筑混凝土施工時(shí)責任心不強、操作技能差，并且未按照操作規程、技術(shù)交底要求進(jìn)行操作，對混凝土振搗不夠或過(guò)振，導致基礎混凝土結構出現蜂窩、麻面、孔洞、漏筋現象。
2、現場(chǎng)管理人員技術(shù)交底后施工過(guò)程質(zhì)量控制不到位，未認真按技術(shù)交底要求落實(shí)。
3、質(zhì)檢人員在施工過(guò)程中檢查控制頻率不夠，在混凝土澆筑施工時(shí)未進(jìn)行跟蹤旁站監督。
由于以上原因導致質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)生。
四、質(zhì)量事故損失
企業(yè)信譽(yù)受到損害，同時(shí)造成項目延誤工期，并造成人工、材料、機械浪費。
五、質(zhì)量問(wèn)題責任處理意見(jiàn)：
1、由于劉玉平施工隊操作人員對澆筑基礎混凝土質(zhì)量重視不夠，操作人員責任心不強、操作水平差，是造成質(zhì)量事故的主要原因，并造成人工、材料、機械浪費。根據項目部的有關(guān)規定對劉玉平施工隊處以1000元罰款，操作工人罰款200元，現場(chǎng)返工所用人工、材料、機械費用全部由劉玉平施工隊自負。并對不符合現場(chǎng)施工質(zhì)量要求的人員在20xx年3月24日前一律清退出場(chǎng)。
2、項目部現場(chǎng)管理人員因現場(chǎng)管理不到位，未嚴格執行項目質(zhì)量管理制度，根據公司及項目部的有關(guān)文件對相關(guān)人員處罰如下：唐志榮因質(zhì)量管理不到，負主要責任罰款200元；楊風(fēng)洲因未按技術(shù)交底要求組織施工，是導致質(zhì)量事故的直接責任人，負組織不力責任罰款200元、劉宗佑負技術(shù)交底及技術(shù)指導不到位責任罰款100元、王新國負現場(chǎng)施工過(guò)程旁站監督不到位責任罰款100元。
3、通過(guò)此次事件的發(fā)生，項目部將引以為戒，進(jìn)一步加強內部的各項管理工作，加強對項目管理人員及所有施工人員的質(zhì)量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意識，杜絕類(lèi)似事件的再次發(fā)生。
六、事故技術(shù)處理措施
對主廠(chǎng)房Ⅰ區1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5軸4個(gè)質(zhì)量問(wèn)題較嚴重的基礎短柱要求全部砸掉，返工處理。施工前須經(jīng)建設單位專(zhuān)業(yè)工程師重新檢查驗收合格后方可進(jìn)行下一道工序施工。
對其余存在質(zhì)量問(wèn)題的基礎進(jìn)行修補處理，具體方法如下：
1、將蜂窩處松散的砼鑿掉，并將灰漿、雜物等清理干凈后灑水濕潤。
2、在基礎短柱周?chē)гO模板，模板底部在鑿空部位之下2cm，高度比鑿空最高處高2cm。
3、在鑿空的部位周?chē)捎肅30細石混凝土砼內摻微膨脹劑（摻量為水泥用量的15%）用鋼筋棍搗密實(shí)。
4、在砼搗密實(shí)后12h內進(jìn)行覆蓋并澆水養護，養護時(shí)間不少于7天。
5、待砼強度達到1.2N/mm2后拆除模板，按基礎短柱截面尺寸用小型切割機切掉多余砼，修平整齊。
6、對麻面處用1：2水泥砂漿填補抹壓密實(shí)，并隨同基礎養護時(shí)對修補處進(jìn)行重點(diǎn)養護。
7、各道工序須經(jīng)專(zhuān)業(yè)工程師檢查驗收合格后方可進(jìn)行下一道工序施工。
七、預防措施
1、組織劉玉平分包隊所有施工人員、項目部現場(chǎng)管理人員召開(kāi)現場(chǎng)質(zhì)量事故分析會(huì )，仔細分析質(zhì)量事故發(fā)生的.原因，要求所有參建施工人員從中吸取教訓，加強質(zhì)量意識和工作責任心，從根本上消除質(zhì)量事故的再次發(fā)生。
2、項目部將組織現場(chǎng)所有管理人員召開(kāi)專(zhuān)題質(zhì)量管理會(huì )，明確質(zhì)量管理職責，責任到人。嚴格控制施工質(zhì)量，要求每道工序均有專(zhuān)職質(zhì)檢人員跟蹤檢查監督，全過(guò)程進(jìn)行控制，杜絕類(lèi)似質(zhì)量事故的發(fā)生。
九、施工方法改進(jìn)措施
為確�；A砼不再出現類(lèi)似的質(zhì)量問(wèn)題，在以后的基礎砼澆筑過(guò)
程中，施工操作時(shí)要求先將基礎砼澆筑至短柱下口上10cm處，并將該部分砼振搗密實(shí)，間隔一段時(shí)間后，待承臺砼在初凝前及時(shí)繼續澆筑剩余的短柱砼，振搗時(shí)振動(dòng)棒插入承臺砼中不少于10cm，確保上下層砼充分粘結密實(shí)。
事故調查報告11
�。ㄒ唬� 工程名稱(chēng)、建設規模、建設地點(diǎn)、工期，項目法人、主管部門(mén)及負責人電話(huà)；
�。ǘ� 事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、工程部位以及相應的參建單位名稱(chēng)；
�。ㄈ� 事故發(fā)生的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、傷亡人數和直接經(jīng)濟損失的初步估計；
�。ㄋ模� 事故發(fā)生原因初步分析；
�。ㄎ澹� 事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況；
�。� 事故報告單位、負責人及聯(lián)系方式。
建設主管部門(mén)接到報告后，應會(huì )同相關(guān)部門(mén)組成事故調查組，首先應聽(tīng)取建設、勘察，設計、監理單位的匯報和分析。由于各參建單位的相互制約作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基礎上，再進(jìn)行全面的調查取證。這種調查決不應就事論事，而要從全局整體出發(fā)，逐項調查。主要有以下幾個(gè)方面：
一，程序方面：從立項，規劃，設計，報建，招標，施工圖審查，地質(zhì)災害評估，環(huán)境影響評估，消防安全評估，開(kāi)工報告，施工組織設計審查，等等，在各道程序關(guān)卡上是否辦理了相關(guān)手續？手續是否合法齊全？
二，組織方面：各參建單位是否具有相應的資質(zhì)資格？相關(guān)人員是否有相應的資質(zhì)證書(shū)和上崗證書(shū)？證書(shū)是否合法有效？現場(chǎng)相關(guān)人員是否齊全在崗？是否有相應的管理制度？制度是否得到有效貫徹執行？
三，實(shí)體方面：所采用的是什么設計、施工、監理規范？結構設計，施工組織設計，監理大綱所采用的參數是否齊全適當？是否與實(shí)際情況相符？實(shí)施過(guò)程中是否嚴格按照規范和方案、計劃執行？是否按期進(jìn)行各項觀(guān)測？是否發(fā)現異常并發(fā)出警報？
四， 其他方面：包括氣象異常和其他外部干擾情況。
在全面了解情況之后，才能發(fā)現問(wèn)題。在這個(gè)基礎上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀(guān)原因，客觀(guān)原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質(zhì)（責任事故或非責任事故）應做出判定；對事故工程應做出報廢，返工，修理，補強等處理意見(jiàn)，同時(shí)分清各單位和相關(guān)人員的責任。如果發(fā)現有刑事犯罪，應立即移送司法機關(guān)。調查報告出臺前還應當由建設單位，勘察單位，施工單位，監理單位討論，如有不同意見(jiàn)，應當加以說(shuō)明。這樣寫(xiě)出來(lái)的調查報告才能有根有據，有理合法。
事故調查報告的主要內容有：
一、背景信息，包括：事故單位的基本情況、事故發(fā)生的'時(shí)間與地點(diǎn)、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應急救援情況；
二、事故描述，包括：事故發(fā)生的順序，破壞的程度、人員傷亡及經(jīng)濟損失情況、事故的類(lèi)型、事故的性質(zhì)、承載物或能量；
三、事故原因，包括直接原因和間接原因；
四、事故教訓和預防同類(lèi)事故重復發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長(cháng)期的行動(dòng)規劃；
五、對事故責任人的處理建議；
六、事故調查組的成員名單；
七、其他需要說(shuō)明的事項。
事故調查報告12
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區共受理海事案件3件，無(wú)人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟損失349.67萬(wàn)元(估計)。與20xx年相比，事故件數下降了75%，下降100%，沉船艘數下降63%，直接經(jīng)濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態(tài)勢，轄區安全形勢相對穩定。
其中，運輸船舶到達一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無(wú)人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟損失346.27萬(wàn)元，與20xx年相比，事故件數下降了60%，下降100%，沉船艘數下降60%，直接經(jīng)濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點(diǎn)
(一)沿海貨船事故多
轄區今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強對沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數的33%，水域分布相對均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數的67%;碰撞事故1件，占事故總數的33%。
(四)事故發(fā)生時(shí)間相對集中
按月份統計，8月份事故件數最多，共2件，占全年事故件數的67%;10月份1件，占全年事故件數的33%;其他月份無(wú)事故。
(五)等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數的67%，小事故1起，占事故總件數的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運輸船)
四、事故原因分析
從轄區今年發(fā)生的事故來(lái)看，主要是船員主觀(guān)方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區通航環(huán)境方面存在著(zhù)缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來(lái)看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀(guān)原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒(méi)有樹(shù)立“我要安全”的安全觀(guān)，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現為：
1、船員值班疏忽，沒(méi)有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒(méi)有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現為船舶航行中望疏忽，及發(fā)現船舶重要設備存在安全隱患時(shí)，沒(méi)有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒(méi)有發(fā)現對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，其觸礁的直接原因就是船長(cháng)發(fā)現舵機存在安全隱患后，沒(méi)有及時(shí)選取安全水域錨泊檢查，而繼續冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當
船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過(guò)程中，沒(méi)有根據船舶自身操作性能及周?chē)h(huán)境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長(cháng)在過(guò)通航孔前沒(méi)有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時(shí)水域狀況，提早調整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現僅首尖艙進(jìn)水，船長(cháng)在沒(méi)有決定船舶當時(shí)是否存在沉沒(méi)危險和灘涂陡峭狀況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒(méi)，損失擴大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著(zhù)溫州經(jīng)濟的不斷發(fā)展，轄區水域橋梁不當增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒(méi)有保證橋涵標正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來(lái)必須的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒(méi)有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒(méi)有正確履行管理職責
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內在原因。如個(gè)別船公司沒(méi)有按照有關(guān)規定落實(shí)各項安全制度和措施，平時(shí)缺乏對船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀(guān)原因
航行中發(fā)生意外機器故障，是造成事故的客觀(guān)因素。如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導致舵機失控，存在必須的因果關(guān)系。
五、安全管理推薦和對策
針對我處轄區今年發(fā)生的事故統計和原因分析，為今后更好地預防事故發(fā)生，我們認為，要動(dòng)員社會(huì )各界力量，從建立長(cháng)效管理機制出發(fā)，狠抓源頭管理，透過(guò)提高船員綜合素質(zhì)、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區安全形勢穩定，具體推薦如下：
(一)加強船員安全教育和操縱等技能訓練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀(guān)念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點(diǎn)資料。加強船員管理可從下列幾方面著(zhù)手:
1、各航運公司要認真開(kāi)展安全宣傳教育工作，定期組織召開(kāi)安全專(zhuān)題分析會(huì )，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實(shí)船員后續教育工作，教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對船員的'基本操作潛力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規和安全意識的教育，使船員及早樹(shù)立“安全第一”的思想意識，同時(shí)還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關(guān)部門(mén)要加強對船公司開(kāi)展船員后續教育工作的指導和監督力度，防止船公司搞形式或走過(guò)場(chǎng)。
4、嚴格執法，加大對事故職責船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續加強運砂船管理
今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區持續零死亡的良好勢態(tài)，與加大運砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時(shí)要嚴格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、個(gè)性是要嚴格執行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著(zhù)救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著(zhù)救生衣，以提升船員自我保護潛力。
3、船舶須途經(jīng)復雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，個(gè)性是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門(mén)要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開(kāi)采公司繼續實(shí)行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，透過(guò)“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門(mén)的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開(kāi)采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運砂船運輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境，帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒(méi)有與港口航運業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個(gè)別業(yè)主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區通航環(huán)境不容樂(lè )觀(guān)。為此，就如何改善轄區通航環(huán)境，推薦如下：
1、港口管理部門(mén)應及時(shí)進(jìn)行航道綜合規劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護，確保助航標志處于正常狀態(tài)。
3、在目前狀況下，相關(guān)部門(mén)或船舶代理單位應提高服務(wù)質(zhì)量，應主動(dòng)向外籍港船舶帶給咨詢(xún)服務(wù)。
4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強現場(chǎng)管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強對過(guò)往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴厲的打擊，進(jìn)一步維護好轄區的通航環(huán)境。
(四)嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作
航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發(fā)的事故也屢見(jiàn)不鮮，嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關(guān)規定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開(kāi)航前檢查等工作，對發(fā)現的缺陷，應及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以?huà)炜拷?jīng)營(yíng)為主，公司對船舶的實(shí)際營(yíng)運狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無(wú)法壓束船舶各種活動(dòng)，帶來(lái)諸多不安全因素。推薦交通主管部門(mén)加強對船公司的行業(yè)管理，同時(shí)海事機構也要加強對船公司監督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實(shí)，切實(shí)提高其管理水平。
事故調查報告13
題目“***”事故調查處理報告
一、 事故發(fā)生單位概況
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
1、 事故發(fā)生詳細經(jīng)過(guò)
�。�1） 生產(chǎn)過(guò)程；狀態(tài)
�。�2） 事故中的當事人的行為、語(yǔ)言表述
�。�3） 事故狀態(tài)
�。�4） 事故場(chǎng)所機械、設備、狀況等
2、 應急救援情況
�。�1） 救援過(guò)程
�。�2） 搶救地點(diǎn)、過(guò)程、結果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失狀況
四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
�。ㄒ唬� 事故原因
1、直接原因
�。�1）人的不安全行為：根據GB5442-86A7規定。
�。�2）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據GB5441-86A6規定。
2、間接原因
�。�1）、技術(shù)和設計上的缺陷。
�。�2）、教育培訓不夠，缺乏安
全技術(shù)知識。
�。�3）、勞動(dòng)組織不合理。
�。�4）、對現場(chǎng)工作缺乏檢查指導。
�。�5）、沒(méi)有安全操作規程或不健全。
�。�6）、對事故隱患整改不力，沒(méi)有落實(shí)事故防范措施等。
�。ǘ� 事故性質(zhì)
1、 是否為責任事故
2、 是否為非責任事故
五、 對事故的.責任認定及對事故責任人的處理建議
1、 對事故單位的責任認定及處理意見(jiàn)（全部責任、主要責
任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
2、 對事故有關(guān)部門(mén)的責任認定（主要責任、重要責任、次
要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。
3、 對有關(guān)責任者的責任認定（主要領(lǐng)導責任、領(lǐng)導責任、
管理責任、直接責任、重要責任等），提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關(guān)資料復印件。
包括：
�。�1）企業(yè)提供資料的復印件
�。�2）現場(chǎng)照片
�。�3）現場(chǎng)示意圖
�。�4）筆錄復印件
�。�5）行政處罰的法律文書(shū)
�。�6）刑事處罰的法律文書(shū)
�。�7）罰款收據復印件
�。�8）行政處分的復印件
�。�9）黨內處分的復印件
�。�10）其它需要提交的有關(guān)材料等
事故調查報告14
1.事故名稱(chēng)(簡(jiǎn)題)____違章觸電事故 事故編號：
2.事故單位全稱(chēng)：_____電業(yè)局__農電所 地址_______
3.業(yè)別： 供電企業(yè) 省電力公司(直屬公司)： 上級主管單位：___電業(yè)局
4.事故發(fā)生時(shí)間xxx年xx月x日xx時(shí)xx分
5.事故類(lèi)別:一般人身事故 主要原因分析 違章作業(yè)，觸電死亡
6.事故傷亡情況：死亡1人
7.事故的經(jīng)過(guò)、原因、直接經(jīng)濟損失:
xxx年x月x日下午x時(shí)x分xx口頭安排xx、xx去xxx路與xx路十字路口拆解路燈電纜接頭。xx_開(kāi)車(chē)拉xx到現場(chǎng)路燈控制箱后，xx下車(chē)后拉開(kāi)控制箱內電源總開(kāi)關(guān)，等修配廠(chǎng)工作人員來(lái)。此時(shí)xx車(chē)路過(guò)，看見(jiàn)路口交通指揮信號燈不亮(此信號燈電源接在總開(kāi)關(guān)負荷側)，就問(wèn)xx，xx說(shuō)：“控制箱電源總開(kāi)關(guān)拉了”，xx說(shuō)：“你去把控制箱電源總開(kāi)關(guān)合上，再把其余三路控制路燈的電源開(kāi)關(guān)拉開(kāi)”。王波就去控制箱操作，xx開(kāi)車(chē)跟了過(guò)去，王波合上控制箱總開(kāi)關(guān)，交通指揮信號燈就亮了。xx對王波說(shuō)：“你把控制路燈電源那三路開(kāi)關(guān)拉開(kāi)”xxx側身說(shuō)道：“我知道了”。這時(shí)xx看到交通指揮信號燈是綠燈，就開(kāi)車(chē)離開(kāi)了。由于路燈時(shí)間控制開(kāi)關(guān)在合閘位置，下邊西側的一個(gè)開(kāi)關(guān)也在合閘位置。(此開(kāi)
關(guān)正是xx和xx工作地段電纜電源控制開(kāi)關(guān))。xx就去和xx開(kāi)始拆除路燈電纜導線(xiàn)接頭絕緣膠帶，膠帶拆除后，xx用右手去摸拆開(kāi)絕緣膠帶的導線(xiàn)接頭，被電擊了一下，喊了聲“怎么有電”往后退了一步，同時(shí)xx也趴在裸露的線(xiàn)頭上。這時(shí)xx正好到現場(chǎng)送膠帶，發(fā)現xx趴在電線(xiàn)上、立即拉xx的衣服把他翻過(guò)來(lái)，先拉xx左胳膊，使左手脫離電源，又發(fā)現xx右手也握著(zhù)導線(xiàn)，又拉xx右胳膊使右手脫離電源，由于xx左右手分別抓住裸露的兩根導線(xiàn)致使電流通過(guò)杜波的心臟，(兩根導線(xiàn)間電壓為220V)。在xx脫離電源后，xx立即對王波進(jìn)行口對口人工呼吸和胸外按壓。 大約1-2分鐘后陳__開(kāi)車(chē)路過(guò)現場(chǎng)，看到不少人圍觀(guān)，就下車(chē)查看，看見(jiàn)xx在救治王波，xx就和xx一起搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
8.防止事故重復發(fā)生的對策( )，執行人、完成期限以及執檢查人：
1)加強檢修現場(chǎng)安全措施執行力的管理，杜絕習慣性違章行為的發(fā)生。避免不停電、不驗電、不裝設接電線(xiàn)(使用個(gè)人保安線(xiàn))就進(jìn)行工作。
2)針對低壓作業(yè)麻痹思想，展開(kāi)學(xué)習。加大員工技術(shù)培訓和培訓，提高員工技術(shù)水平和安全意識。
9.事故的責任分析和對責任者的處理意見(jiàn)：
1)當事人xx、xx低壓維修作業(yè)，未按照《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規程》線(xiàn)路部分“在電力線(xiàn)路上工作，保證安全的技術(shù)措施停電、驗電、裝設接地線(xiàn)、使用個(gè)人保安線(xiàn)、懸掛標志牌和裝設遮攔(圍欄)。進(jìn)行配電設備停電作業(yè)前，應斷開(kāi)可能送電到待檢修設備、配電變壓器各側的`所有
線(xiàn)路(包括用戶(hù)線(xiàn)路)斷路器(開(kāi)關(guān))、隔離開(kāi)關(guān)(刀閘)和熔斷器，并驗電、接地后，才能進(jìn)行工作”。而當事人xx、xx違章作業(yè)，王波工作中操作開(kāi)關(guān)后、沒(méi)有驗電、使用個(gè)人保安線(xiàn)等安全技術(shù)措施，造成王波一人觸電死亡。
2)由于xx兩手同時(shí)分別握住兩根導線(xiàn)。以至于觸電后，沒(méi)有立即脫離電源。
3)xxx未執行《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規程》線(xiàn)路部分中的規定“任何人發(fā)現違反本規程的情況，應立即制止，經(jīng)糾正后才能恢復作業(yè)”。未發(fā)現和制止xx、xx違反安規違章作業(yè)的行為。
處理意見(jiàn)：
依據xxxx〔20xx〕x號文件《______電力有限公司安全工作獎懲規定的通知》處理如下：電工xxx工作中，作為工作負責人，嚴重違章，停電時(shí)拉錯開(kāi)關(guān)、沒(méi)有驗電、使用個(gè)人保安線(xiàn)等安全技術(shù)措施，是這次事故的主要原因，負主要責任。應處以解除的處罰，因xxx已經(jīng)死亡，不再追究其相關(guān)責任。電工xxx違章作業(yè)，對安規學(xué)習不徹底，沒(méi)有發(fā)現違章作業(yè)，負次要責任。給予警告處分，并罰款5000元。xxx所副所長(cháng)xx在工作現場(chǎng)讓杜波合上控制箱總開(kāi)關(guān)后，沒(méi)有監督王波拉開(kāi)路燈電源的三個(gè)控制開(kāi)關(guān)，也沒(méi)有檢查工作現場(chǎng)的安全措施，監管不到位。對此次事故負有次要責任。給予記過(guò)處分，并處以罰款8000元。所長(cháng)xxx作為xx所安全第一責任人，對員工安全管理不到位，負有次要責任。給予通報批評，并處以罰款8000元。
10.事故調查組人員名單：
事故單位負責人：
主持事故調查單位負責人： 主持事故調查單位蓋章： 日期：xxxx年x月x日
事故調查報告15
一、發(fā)生經(jīng)過(guò)
1、日期：20xx年x月x日
2、時(shí)間：上午6時(shí)30分
3、地點(diǎn)：深圳xx18樓樓頂
4、情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結構塔頂以及部分外殼被發(fā)現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門(mén)和保險公司匯報，并在現場(chǎng)拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來(lái)。
我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì )議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現場(chǎng)。會(huì )議記錄參見(jiàn)附錄一�？照{系統的正常供應和運作沒(méi)有受到影響。
我們已與HVC（4）進(jìn)行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點(diǎn)。
三、調查結果
夜間13時(shí)至早上7時(shí)，xx一般無(wú)需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉。
操作員一般會(huì )關(guān)掉樓頂配電間內的配電板（見(jiàn)附錄二的啟動(dòng)電路圖）。根據圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開(kāi)關(guān)調至“關(guān)”的位置，就會(huì )使主電源接觸點(diǎn)打開(kāi)，對外的電線(xiàn)和設備便會(huì )斷電。
附錄三中的照片可以說(shuō)明冷卻塔電線(xiàn)被燒壞的情況。這些照片顯示，分線(xiàn)箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來(lái)自外部，而不是由內部的.電路設備和電線(xiàn)引起。這從附錄中的照片可以得到證實(shí)，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開(kāi)關(guān)設備的情況。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結論
根據上述調查結果，我們的結論是，分線(xiàn)箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來(lái)說(shuō)，我們已決定在現有冷卻塔的木質(zhì)結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門(mén)的意見(jiàn)，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進(jìn)行監視。
從長(cháng)遠來(lái)說(shuō)，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由于塔身沒(méi)有木質(zhì)結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
六、調查組成員簽名
xxx事故調查組成員名單
姓名
工作單位
職務(wù)
調查組
職務(wù)
調查組
成員簽字
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