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中醫執業(yè)醫師考點(diǎn)：急性腎小球腎炎
急性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現的一組原發(fā)性腎小球腎炎。其特點(diǎn)為急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過(guò)性氮質(zhì)血癥，具有自愈傾向。常見(jiàn)于鏈球菌感染后，而其他細菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染亦可引起。下面主要介紹鏈球菌感染后急性腎小球腎炎。本病為自限性疾病，不宜應用糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物。
【急性腎小球腎炎的中西醫病因】
1.中醫病因本病外因為感受風(fēng)邪、水濕或瘡毒，內因為先天稟賦不足或素體虛弱。本病病位在肺、脾，腎，肺氣郁遏，不能通調水道;脾氣困阻，不能傳輸水濕;腎氣虛衰，不能化氣行水;三焦決瀆功能不全，膀胱氣化失司，是其基本病機。水腫病機概括為“其標在肺，其制在脾，其本在腎”。
2.西醫病因 一般認為，本病是通過(guò)抗原抗體免疫復合物而致的腎小球毛細血管炎癥病變。溶血性鏈球菌A族，細胞壁上的M蛋白作為抗原與所產(chǎn)生的抗體在血流中形成循環(huán)免疫復合物，沉著(zhù)在腎小球基膜上，進(jìn)而產(chǎn)生一系列免疫復合物型損傷。
【急性腎小球腎炎的中西醫發(fā)病機制】
1.中醫發(fā)病機制 風(fēng)寒或風(fēng)熱外襲，客于肺衛，肺氣郁遏，肺失宣降，上不能宣發(fā)水津，下難以通調水道，輸于膀胱，以致風(fēng)遏水阻，水濕溢于肌膚發(fā)為水腫;瘡瘍熱毒內侵，初傷脾胃，繼傷及腎，腎不主水，三焦決瀆失司，水泛為腫，熱毒傷及血絡(luò )可致血尿;濕熱下注，損傷下焦血絡(luò )導致血尿。
2.西醫發(fā)病機制 最常見(jiàn)的病因是感染，細菌感染多數通過(guò)抗原一抗體免疫反應引起腎小球毛細血管炎癥病變;而病毒和其他病原體則以直接侵襲腎組織而致腎炎，在尿中常能分離到致病原。
溶血性鏈球菌A的致腎炎菌株侵襲到機體后，鏈球菌抗原或變性的IgG與抗體結合后形成免疫復合物(CIC)。沉著(zhù)在腎小球基底膜，并激活補體，使腎小球基底膜及其鄰近組織產(chǎn)生一系列免疫損傷。
【急性腎小球腎炎的臨床表現】
發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染或膿皮病。
1.浮腫 為早期最常見(jiàn)的癥狀。自顏面、眼瞼開(kāi)始，1～2日漸及全身。
2.血尿和少尿 幾乎所有病例都有鏡下血尿。
3.高血壓病程早期約70%～80%患兒有高血壓。
4.急性期的主要并發(fā)癥 急性心力衰竭，約占10%;15%患兒產(chǎn)生嚴重的循環(huán)充血，高血壓腦病;急性腎功能衰竭，發(fā)生率約為0.7%，表現為少尿或無(wú)尿。
【急性腎小球腎炎的診斷】
診斷依據為急性起病，1～3周前有鏈球菌感染史(上呼吸道或皮膚感染)，典型表現為浮腫、高血壓和血尿。尿常規有紅細胞、細胞管型、不同程度蛋白尿，急性期總補體及C3暫時(shí)性下降。急性上呼吸道感染者在急性期有AS0滴度增高。
【急性腎小球腎炎的與急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作、急進(jìn)性腎炎、病毒性腎炎的鑒別診斷】
1.慢性腎炎急性發(fā)作 慢性腎炎一般病程較長(cháng)，有貧血、高血壓和腎功能不全持續存在。
2.急進(jìn)性腎炎 發(fā)病與一般腎炎相似，發(fā)病3個(gè)月內病情急劇惡化，血尿加重，血壓升高。
3.病毒感染后腎炎 其特點(diǎn)為病毒呼吸道感染的極期突然發(fā)生肉眼血尿。
【急性腎小球腎炎一般處理】
主要為對癥治療及防止并發(fā)癥。
1.休息及飲食 急性期臥床休息2～3周，肉眼血尿消失，水腫減退，血壓下降后方可下床活動(dòng)。血沉正�？缮蠈W(xué)，3個(gè)月內應避免重體力活動(dòng)，有水腫、高血壓者應限鹽限水。
2.抗生素 有鏈球菌感染灶者，應用青霉素10～14天。
3.利尿劑 水腫、尿少、高血壓時(shí)，可口服雙氫克尿噻，無(wú)效時(shí)用呋塞米。
4.降壓藥 血壓迅速升高至18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明顯自覺(jué)癥狀時(shí)，可用利血平，首劑按每次0.07mg/kg肌肉或靜脈注射(總量不超過(guò)2.0mg)。必要時(shí)12小時(shí)可重復1次，亦可選用鈣通道阻滯劑，如心痛定(又稱(chēng)硝苯吡啶)口服或舌下含服，劑量開(kāi)始自每日0.25～0.5mg/kg。血管緊張素轉換酶抑制劑巰甲丙脯酸作用也快，劑量自每日0.3mg/kg，口服15分鐘即見(jiàn)效。
【急性腎小球腎炎嚴重病例的西醫處理原則】
1.嚴重循環(huán)充血 嚴格臥床休息，限制水鈉攝入量，使用強利尿劑(如速尿或利尿酸靜脈注射)。必要時(shí)加用酚妥拉明或硝普鈉以減輕心臟前后負荷，經(jīng)上述治療仍未能控制者可行腹膜透析、血液濾過(guò)或血液透析，以及時(shí)迅速緩解循環(huán)的過(guò)度負荷。
2.高斑壓腦病的治療 選用降壓效力強而迅速的藥物。首選硝普鈉，對伴肺水腫尤宜，靜滴后十余秒即見(jiàn)效，維持時(shí)間短，停用后5分鐘作用消失，須維持靜滴，小兒可給5-20mg溶于l00mL葡萄糖液中以每分鐘1μg/kg速度開(kāi)始靜滴，視血壓調整，輸液瓶應黑紙包裹避光。對持續抽搐者可應用地西泮每次0.1-0.3 mg/kg，總量不超過(guò)10 mg，靜脈注射，利尿劑有協(xié)助降壓的效果，宜采用速效有力的利尿劑和脫水劑。
3.急性腎功能衰竭 是急性腎炎目前主要死亡原因，治療原則是保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，嚴格控制24小時(shí)入液量，供給足夠熱量，防止合并癥，等待和促進(jìn)腎功能的恢復。
【急性腎小球腎炎風(fēng)水相搏證、濕熱內侵證的癥狀、治法、主方】
1.風(fēng)水相搏
癥狀 眼瞼先腫，繼而四肢，并有發(fā)熱，惡風(fēng)，咳嗽，苔薄白，脈浮。
治法 疏風(fēng)利水。
方藥 麻黃連翹赤小豆湯加減。
2.濕熱內蘊
癥狀 發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛身重，顏面及全身浮腫，小便短赤，多有血尿，身發(fā)瘡毒，倦怠無(wú)力，脘悶腹脹，口苦口黏，大便溏而不爽，苔薄黃，脈滑數。
治法 清熱解毒，利濕消腫。
方藥 三仁湯加減。
【急性腎小球腎炎水氣上凌心肺證、水毒內閉證的癥狀、治法、主方】
1.水氣上凌心肺
癥狀 肢體浮腫，尿量減少，咳嗽氣急，心悸胸悶，口唇青紫，脈細無(wú)力。
治法 瀉肺逐水，寧心安神。
方藥 己椒藶黃丸。
2.水毒內閉
癥狀 全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈頭痛，惡心嘔吐，甚或昏迷，苔膩，脈弦或數。
治法 辛開(kāi)苦降，辟穢解毒。
方藥 溫膽湯合附子瀉心湯。
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