臨床執業(yè)醫師助理考點(diǎn)：胎兒窘迫

　　胎兒在宮內有缺氧征象，危及胎兒健康和生命，稱(chēng)為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當前剖宮產(chǎn)的主要適應證之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程，也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續和加重。胎兒窘迫多見(jiàn)于產(chǎn)前期，主要有胎盤(pán)功能不全的表現。病理生理高危妊娠，如妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、心臟病、哮喘、重度貧血、過(guò)期妊娠等，或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤(pán)的退行變，或由于血氧濃度過(guò)低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長(cháng)遲緩、紅細胞增多癥、胎動(dòng)減少，甚至嚴重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。

　　1.定義

　　胎兒在宮內缺氧危及健康和生命稱(chēng)胎兒窘迫，多發(fā)生在臨產(chǎn)后，偶可見(jiàn)于妊娠晚期。

　　2.病因

　　通過(guò)子宮胎盤(pán)循環(huán)，母體將氧輸送給胎兒，CO2從胎兒排入母體，在輸送交換過(guò)程中某一環(huán)節出現障礙，均可引起胎兒窘迫。

　　(1)母體血氧含量不足：如產(chǎn)婦患嚴重心臟病并發(fā)心衰、高熱、重度貧血、失血性休克等，均使母體血氧含量降低，影響對胎兒的供氧。

　　(2)胎盤(pán)病變：如胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、妊高征、高血壓、慢性腎炎、過(guò)期妊娠均可降低子宮胎盤(pán)血流量，胎盤(pán)功能減退，引起胎兒缺氧。

　　(3)臍帶血運受阻：如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結引起母兒間循環(huán)受阻。

　　(4)胎兒因素：胎兒心血管系統功能障礙、胎兒畸形等。

　　3.臨床表現及診斷

　　(1)慢性胎兒窘迫：主要發(fā)生在妊娠晚期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤(pán)功能減退是主要原因，臨床多無(wú)明顯體征。胎兒長(cháng)時(shí)間慢性缺氧可致宮內發(fā)育遲緩。下述檢查協(xié)助確診。

　�、偬ケP(pán)功能檢查：測尿雌激素/肌酐比值并動(dòng)態(tài)連續觀(guān)察，<10提示胎盤(pán)功能減退。

　�、跓o(wú)應激試驗：胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線(xiàn)變異率<3次/分，提示存在胎兒窘迫。

　�、厶�動(dòng)計數：胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的重要指標，每日監測胎動(dòng)能預知胎兒安危。胎動(dòng)消失后，胎心在24小時(shí)內消失，胎動(dòng)過(guò)頻是胎動(dòng)消失的前驅癥狀，應予重視。

　�、苎蚰ょR檢查：見(jiàn)羊水混濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。

　　(2)急性胎兒窘迫

　　主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素(如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結)、胎盤(pán)早剝、宮縮強且持續時(shí)間長(cháng)及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。

　�、偬バ穆首兓�：胎心率是了解胎兒是否正常的重要標志。

　　1)胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現。

　　2)胎心率<120次/分 尤其是<100次/分，為胎兒危險征。

　　3)出現胎心晚期減速、變異減速或基線(xiàn)變異消失，均表示胎兒窘迫。

　�、谘蛩�胎糞污染：胎兒缺氧，興奮迷走神經(jīng)，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門(mén)括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色、混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接觀(guān)察羊水的性狀。未破膜經(jīng)羊膜鏡窺視，透過(guò)胎膜了解羊水性狀。

　　羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，應密切監測胎心，不一定是胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染，應及早結束分娩。羊水輕度污染，胎心率<120次，仍應診斷為胎兒窘迫。

　�、厶�動(dòng)：急性胎兒窘迫初期，表現為胎動(dòng)過(guò)頻，繼而轉弱及次數減少，直至消失。

　�、芩嶂卸荆浩颇ず�，進(jìn)行胎兒頭皮血血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血pH<7.20，po2<10mmhg，pco2>60mmHg。

　　4.處理

　　(1)慢性胎兒窘迫：應針對病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。

　�、俣ㄆ谧鳟a(chǎn)前檢查者，估計胎兒情況尚可，應囑孕婦多取側臥位休息，爭取胎盤(pán)供血改善，延長(cháng)孕周數。

　�、谇闆r難以改善，接近足月妊娠，估計在娩出后胎兒自下而上機會(huì )極大，為減少宮縮對胎兒的影響，可行剖宮產(chǎn)。

　�、劬嚯x足月妊娠越遠，胎兒娩出后自下而上可能性越小，將情況向家屬說(shuō)明，保守治療延長(cháng)孕周。由于胎兒胎盤(pán)功能不佳，胎兒發(fā)育受影響，預后較差。

　　(2)急性胎兒窘迫

　�、賹m口開(kāi)全，胎先露已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時(shí)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。

　�、趯m口尚未開(kāi)全，胎兒窘迫不嚴重，吸氧(面罩供氧)，同時(shí)囑產(chǎn)婦左側臥位，觀(guān)察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎�常，繼續觀(guān)察是否能轉為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效，應立即剖宮產(chǎn)。

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