軀體疾病所致精神障礙護理的方法

　　軀體疾病所致精神障礙是指內臟、內分泌、代謝、營(yíng)養、血液、膠原等疾病過(guò)程中所表現的精神障礙，又稱(chēng)癥狀性精神病。

　　一、評估

　　采用觀(guān)察、身體檢查、查閱病歷記錄及檢驗報告、交談等方式，對急性軀體疾病伴發(fā)精神障礙、慢性中毒或代謝營(yíng)養疾病伴發(fā)精神障礙或軀體疾病所致精神障礙恢復期病人，收集有關(guān)其目前健康的主、客觀(guān)資料。

　　1· 軀體感染所致精神障礙病人，著(zhù)重收集病人體溫變化情況；檢查病人有無(wú)因不能正常進(jìn)食和飲水而致體力消耗、營(yíng)養缺乏和脫水、衰竭、能量供應不足之體征；查閱病歷記錄及檢驗報告有無(wú)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂之影響腦功能活動(dòng)的因素。

　　2．內臟器官疾病所致精神障礙病人，著(zhù)重收集重要內臟器官心、肺、肝、腎等病變影響機體循環(huán)、代謝障礙、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿不平衡之生理功能情況。通過(guò)檢查病人脈率、心率、血壓；呼吸道是否通暢、有無(wú)缺氧；有無(wú)肝大、腹水、黃疸；有無(wú)少尿、無(wú)尿、水腫現象等體征和檢驗報告結果。這些主、客觀(guān)資料異常者，可因腦供血、供氧不足或代謝產(chǎn)物蓄積等因素導致精神障礙。

　　3．甲狀腺機能異常等內分泌疾病、糖尿病等代謝疾病、營(yíng)養不良或維生素缺乏疾病、水及電解質(zhì)紊亂、系統性紅斑狼瘡所致精神障礙病人，根據其原發(fā)疾病不同，針對性地收集病人有關(guān)主、客觀(guān)資料。著(zhù)重在疾病損害影響或累及中樞神經(jīng)系統功能而發(fā)生精神障礙的相關(guān)體征、病理生理改變等。主要通過(guò)觀(guān)察、體檢、病人主訴、家屬提供病史、翻閱病歷和檢驗報告等方式來(lái)完成。

　　4．評估軀體疾病所致精神障礙病人的意識水平、精神癥狀、腦衰弱綜合征、人格改變、情感障礙、記憶和智能情況不僅重要，且不能遺漏。

　　二、診斷、計劃、措施及評價(jià)

　　(一)常見(jiàn)軀體疾病所致精神障礙病人的護理診斷及合作性問(wèn)題下述護理診斷及合作性問(wèn)題在常見(jiàn)軀體疾病所致精神障礙病人中較常見(jiàn)，可參見(jiàn)(現代護理診斷手冊)及(標準護理計劃內科手冊中有關(guān)相關(guān)因素、計劃、護理措施 及評價(jià)等方面內容。

　　即：a 清理呼吸道無(wú)效、b 氣體交換受損、c 不能維持自主呼吸。潛在的并發(fā)癥：呼吸困難、d 心輸出量減少、心律失常、心絞痛、急性心功能不全、慢性心功能不全、心源性休克。潛在的并發(fā)癥：充血性心力衰竭/亞急性細菌性心內膜炎/栓塞/心房纖顫，室性早搏/快速型心律失常/緩慢型心律失常/心臟驟停/碎死、e 舒適的改變：疼痛/心悸/氣促、f 營(yíng)養失調：低于機體需要量、g 有皮膚完整性受損的危險、h 口腔粘膜改變。潛在的并發(fā)癥：出血／腹壓增加／水電解質(zhì)失衡、i 排尿異常；硒軀體移動(dòng)障礙、j 活動(dòng)無(wú)耐力、k疲乏、l自理缺陷、m 不合作、哈預感性悲哀、n 急性意識障礙、o 慢性意識障礙、狗焦慮、p 恐懼、q 腹瀉、r 便秘、s 睡眠型態(tài)紊亂、t 執行治療方案無(wú)效、u 個(gè)人應對無(wú)效。

　　(二)感知改變

　　1．相關(guān)的心理因素

　�、僖蜃⒁饬�過(guò)于集中或分散，而對軀體的癥狀刺激反應夸大或減弱。

　�、谝蚋兄�覺(jué)或思維障礙，在沒(méi)有軀體癥狀刺激的情況下，病人感知到疼痛、不適等，即虛幻的或歪曲的感覺(jué)。

　�、鄄±砩�理方面的改變。

　　2．預期目標病人能夠不被精神癥狀影響而正確地感知軀體疾病的癥狀；或病人表現為接受護理人員的解釋?zhuān)�軀體疾病所致感知改變減輕或去除。

　　3．護理措施

　�、僭u估軀體疾病所致精神障礙病人的精神癥狀，特別是與感知改變有關(guān)的感知覺(jué)障礙、思維障礙和異常行為表現方面。較正確地區分病人因軀體疾病和因精神障礙所引起的感知改變。

　�、跍p輕或去除由精神障礙及軀體疾病所致感知改變的相關(guān)心理因素。對因注意力分散而感知減弱的病人，應加強對病人的體檢和觀(guān)察，增加詢(xún)問(wèn)病人疼痛、不適等感知。因注意過(guò)于集中、感知及思維障礙而夸大或歪曲感知的病人，在護理時(shí)應分散其注意力，如安排適當的作業(yè)勞動(dòng)、娛樂(lè )活動(dòng)，對病人及照顧者進(jìn)行健康教育和指導，包括相關(guān)的精神障礙表現、治療和護理； 病人應如何正確對待疾��；照顧者如何做好病人的心理護理等。

　�、巯嚓P(guān)的軀體疾病護理內容從略。

　　4．評價(jià) 經(jīng)護理措施后，病人仍因精神癥狀不能正確感知軀體疾病的癥狀，或精神癥狀對軀體疾病的癥狀感知影響加重；或病人表現不能接受護理人員的解釋時(shí)，需重新評估相關(guān)因素，并修定護理措施。關(guān)于軀體疾病導致病人的感知改變的評價(jià)從略。

　　(三)自我形象的紊亂

　　1．相關(guān)因素

　�、俨±砩�理方面因素：與軀體疾病所致的外表或功能改變有關(guān)。

　�、谛睦矸矫嬉蛩兀号c精神障礙對外表的不現實(shí)感有關(guān)；與自我概念對自我尊重、角色表現和個(gè)人認同的影響有關(guān)。

　　2．預期目標 病人能夠現實(shí)地評價(jià)自己的情境，并執行新的應對措施(包括自我照顧的愿望和能力)；或表現為接受護理人員的解釋?zhuān)�并配合治療護理措施(包括用語(yǔ)言和行為的表現)。

　　3．護理措施

　�、僭u估相關(guān)因素：采用觀(guān)察、體檢、查閱病歷記錄和檢驗報告、聽(tīng)取病人主訴等途徑認真了解由于軀體疾病所致病人外表、功能改變。仔細分析病人自我概念改變(自我尊重、角色表現、個(gè)人認同等)與病理生理、心理方面因素的關(guān)系，特別應掌握精神障礙的表現。

　�、跍p輕或去除相關(guān)因素：執行治療和護理措施；向病人和照顧者解釋與精神障礙有關(guān)的自我形象概念紊亂知識，以澄清誤解。并教給病人如何適應和應對等。

　�、劢�立互相信任的治療性人際關(guān)系：鼓勵病人表達自己的想法和需要、給予他們發(fā)泄感情和悲傷的機

　　會(huì )，協(xié)助病人接受別人的幫助，要求病人多參與病房活動(dòng)和社會(huì )交往。使病人為重獲自己保持健康能力的責任而信賴(lài)于護理人員。

　�、苡嘘P(guān)可因軀體疾病所致殘疾或對已存殘疾的康復護理、功能訓練內容從略。

　　4．評價(jià) 經(jīng)護理措施后，病人不能現實(shí)地或更加脫離現實(shí)地評價(jià)自己情境、并不能較好地執行應對措施時(shí)，需再行評估相關(guān)因素及修定護理措施。特別應注意健康教育內容，如通過(guò)醫學(xué)理論和類(lèi)似經(jīng)歷病人的實(shí)例的運用，可以逐漸縮小病人從理想軀體與現實(shí)軀體認識的差距。

　　(四)語(yǔ)言溝通障礙

　　1．相關(guān)因素

　�、俨±砩�理方面因素：除外因軀體疾病所致局部功能障礙或意識障礙之外，尚有與疼痛、不適、疲乏等有關(guān)因素。

　�、谛睦矸矫嬉蛩兀号c病人處于焦慮、恐懼、抑郁等情緒有關(guān)。

　�、畚幕�與情境方面因素：如文化差異、缺乏知識、不適應環(huán)境及人際關(guān)系等。

　�、芘c發(fā)展和年齡因素有關(guān)：如兒童、老年病人、智力障礙病人等。

　　2．預期目標 除意識障礙和智能障礙狀態(tài)病人外，能夠以語(yǔ)言或非語(yǔ)言方式表達其需要、理解護理人員的解釋和要求。

　　3．護理措施

　�、僭u估相關(guān)因素：采用觀(guān)察和溝通技巧掌握病人語(yǔ)言障礙的原因及相關(guān)因素。

　�、跍p輕或去除相關(guān)因素：除執行治療護理措施，針對于病理生理方面原因所致語(yǔ)言溝通障礙的病人之外，做好心理護理，從而減輕病人的焦慮、恐懼和抑郁等情感障礙程度。護理病人時(shí)應順應病人的文化特點(diǎn)，注意環(huán)境適宜，所建立的護患關(guān)系適應病人的需要。

　�、圩o理措施及健康教育：主動(dòng)發(fā)現病人的身心需要，并及時(shí)采取措施予以滿(mǎn)足。教給病人認識個(gè)人需要及增加表達需要和尋求幫助的能力。讓病人認識到由于心理障礙致使語(yǔ)言溝通障礙的原因。使病人知道不及時(shí)準確地溝通會(huì )給個(gè)人健康、治療及護理造成障礙；而提高與醫護溝通能力便于其理解醫囑和護囑的意義，可以增強遵醫行為。

　　4．評價(jià) 通過(guò)實(shí)施護理措施之后，病人語(yǔ)言障礙無(wú)減輕或更為嚴重時(shí)，應重新評估相關(guān)因素及修定護理措施。在制定護理措施時(shí)，應重視護士主動(dòng)觀(guān)察病情及主動(dòng)與病人接觸、溝通，也應制定出加強非語(yǔ)言溝通方面的內容。

　　(五)缺乏娛樂(lè )活動(dòng)

　　1．相關(guān)因素

　�、俨±砩�理方面因素：疲乏、活動(dòng)無(wú)耐力，不適、疼痛等。

　�、谛睦矸矫嬉蛩兀阂钟�、焦慮、恐懼、悲傷；注意力集中在疾病和住院?jiǎn)?wèn)題上；因思維障礙或人際關(guān)系

　　問(wèn)題回避集體娛樂(lè )活動(dòng)；有溝通和社交障礙。

　�、� 與治療有關(guān)的因素：醫源性限制，如隔離、限制活動(dòng)范圍、約束、靜脈輸液、氧療、睡眠治療等。

　�、芮榫撤矫妫喝狈�娛樂(lè )活動(dòng)的環(huán)境和  用物、設備條件，未組織娛樂(lè )活動(dòng)。缺乏疾病知識或娛樂(lè )技能等。

　　2．預期目標 病人能認識到娛樂(lè )活動(dòng)對身心健康的意義，并表現為主動(dòng)或被動(dòng)參加適當的娛樂(lè )活動(dòng)。

　　3．護理措施：

　�、僭u估相關(guān)因素：通過(guò)了解病人個(gè)人史(興趣和愛(ài)好等)和現病史；詢(xún)問(wèn)病人或病人主訴，分析其是否缺乏娛樂(lè )活動(dòng)及相關(guān)的因素和原因。

　�、跍p輕或去除相關(guān)因素：針對病人病理生理方面的無(wú)耐力、疲乏、疼痛、不適等情況給予治療和護理幫助。在心理護理時(shí)，分散病人對疾病的過(guò)于注意，或設法減輕病人焦慮、恐懼、抑郁等情緒障礙，使之分散或轉移注意力于娛樂(lè )活動(dòng)之中。注意首選其感興趣的活動(dòng)以及力所能及的活動(dòng)。

　�、圩o理措施及健康教育：告訴病人應進(jìn)行或參與什么樣的娛樂(lè )活動(dòng)適宜于其身心健康；介紹娛樂(lè )活動(dòng)的治療和健身科學(xué)道理；講解溝通和人際間交往的知識、技巧，以及集體娛樂(lè )活動(dòng)本身有加強溝通和交往能力的作用。在醫院和病室內增設娛樂(lè )用具和組織病人娛樂(lè )活動(dòng)；美化病人生活環(huán)境、創(chuàng )造和諧恰人的氣氛。建議鼓勵院外病人就近參加社區的娛樂(lè )活動(dòng)。

　�、苤贫ú∪说膴蕵�(lè )活動(dòng)護理計劃時(shí)需經(jīng)主管醫生同意，并認真監測病人在活動(dòng)中及活動(dòng)后的身體、心理情況。不可因活動(dòng)加重病人病情或發(fā)生并發(fā)癥及意外。

　　4．評價(jià) 經(jīng)護理措施后，病人缺乏娛樂(lè )活動(dòng)狀況無(wú)改善或活動(dòng)更少時(shí)，應再次評估相關(guān)因素及修定護理措施。確實(shí)因病人軀體或精神癥狀而活動(dòng)無(wú)改善或減少時(shí)，需待病情好轉許可進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，再評估和制定護理措施。

　　(六)保持健康能力改變

　　1．相關(guān)因素

　�、俨±砩�理方面因素：所患軀體疾病。

　�、谛睦矸矫嬉蛩兀簜�(gè)人應對無(wú)效。功能性悲哀；感知或認知改變；缺乏溝通技巧和知識。

　�、矍榫撤矫嬉蛩兀赫疹櫿呓巧�困難、家庭應對無(wú)效或缺乏支持。

　�、苣挲g過(guò)大或過(guò)小。

　　2．預期目標 病人能以正確行為維持或增進(jìn)健康，并利用有利資源；或表現為在護理人員指導下采取正確的行為維持或增進(jìn)健康，并利用有利資源。

　　3．護理措施

　�、僭u估相關(guān)因素：找出影響病人保持健康能力改變的主、客觀(guān)因素，即病理生理、心理、情境方面及年齡發(fā)展因素等。

　�、跍p輕或去除相關(guān)因素：積極治療護理病人軀體疾��；協(xié)助和指導病人應對、適應個(gè)人健康情況；增進(jìn)病人的溝通能力。對病人和照顧者進(jìn)行健康教育和指導，讓他們知道身心健康之間的關(guān)系；解釋保持和增進(jìn)健康需重視軀體疾病的治療和護理，同時(shí)不可忽視對精神障礙的治療和護理。強調當病人軀體疾病病情加重時(shí)，精神癥狀也會(huì )明顯嚴重；反之，軀體疾病病情減輕時(shí)，精神癥狀將隨之減輕好轉。指出軀體疾病所致精神障礙病人病情有晝輕夜重及呈波動(dòng)性之特點(diǎn)。使病人和照顧者有心理準備，防止因病情變化而精神困擾。

　�、燮渌�護理措施：嚴密觀(guān)察和監測病人軀體、精神癥狀變化，做好預防性和應急性護理措施，在護理活動(dòng)中做到保護性醫療護理，防止醫療和護理差錯事故發(fā)生。

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