內科主治醫師輔導：自身免疫性溶血性貧血

　　自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系體內免疫功能調節紊亂，產(chǎn)生自身抗體和(或)補體吸附于紅細胞表面，通過(guò)抗原抗體反應加速紅細胞破壞而引起的一種溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血可分為根據抗體作用于紅細胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型和冷抗體型。

　　分類(lèi)

　　根據抗體作用于紅細胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型(37℃時(shí)作用最活躍，不凝集紅細胞，為IgG型不完全抗體)和冷抗體型(20℃以下作用活躍，低溫下可直接凝集紅細胞，為完全抗體，絕大多數為IgM)。還有一種特殊的IgG型冷抗體即D-L抗體(Donath-Landsteiner antibody)，在20℃以下時(shí)可結合于紅細胞表面，固定補體，當溫度升高至37℃時(shí)，已結合在紅細胞上的補體被依次激活，導致紅細胞破壞而引發(fā)“陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿”(paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH)。溫抗體型AIHA的靶抗原以Rh抗原最多見(jiàn)，冷抗體型的抗原多為Ii，PCH時(shí)以P抗原為主。

　　根據是否存在基礎疾病，溫、冷抗體型溶血均可分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類(lèi)。

　　自身免疫性溶血性貧血病因

　　原發(fā)性溫、冷抗體型自身免疫性溶血性貧血不存在基礎疾病。

　　繼發(fā)性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)的病因有：①系統性紅斑狼瘡(SLE)，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎;②淋巴增殖�。毫馨土�、慢性淋巴細胞白血病(CLL)等;③感染：麻疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒等;④腫瘤：白血病、胸腺瘤、結腸癌等;⑤其他：MDS、炎癥性腸病、甲狀腺疾病等。

　　繼發(fā)性冷抗體型自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)的病因有：B細胞淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細胞白血病(CLL)、感染(如支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥)。

　　繼發(fā)性陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿常見(jiàn)的病因有：梅毒、病毒感染等。

　　自身免疫性溶血性貧血發(fā)病機制及病理生理

　　尚未闡明，病毒、惡性血液病、自身免疫病等并發(fā)AIHA或原發(fā)性AIHA可能通過(guò)遺傳基因突變和(或)免疫功能紊亂、紅細胞膜抗原改變，刺激機體產(chǎn)生相應抗紅細胞自身抗體，導致紅細胞壽命縮短，發(fā)生溶血。

　　1)遺傳素質(zhì)：新西蘭黑鼠是AIHA的動(dòng)物模型，較易產(chǎn)生抗紅細胞抗體，出現溶血性貧血的表現，酷似人類(lèi)的AIHA，抗體產(chǎn)生與體內CD5+B細胞增多有關(guān)。其他小鼠較少出現類(lèi)似表現，提示本病的發(fā)生可能與遺傳素質(zhì)有關(guān)。

　　2)免疫功能紊亂：患者有抑制性T細胞減少和(或)功能障礙，輔助性T細胞功能正�；蚩哼M(jìn)，相應B細胞產(chǎn)生自身抗體增多。

　　3)紅細胞膜蛋白成分異常：電泳發(fā)現AIHA患者紅細胞膜帶-3-蛋白(band-3-protein)減少，提示紅細胞蛋白修飾導致膜成分丟失。

　　4)溶血的機制：溫抗體IgG致敏的紅細胞主要由巨噬細胞上的Fc受體(FcR)識別、結合，進(jìn)一步被吞噬;一部分致敏紅細胞被吞噬時(shí)發(fā)生膜損傷，部分細胞膜丟失，紅細胞變?yōu)榍蛐�，變形能力降低，滲透性增加，最終在脾或肝中被破壞;此外，抗體依賴(lài)的細胞毒作用(ADCC)也可引起紅細胞破壞;紅細胞上還吸附有補體C3，而肝臟Kupffer細胞上有C3b的受體，因此當紅細胞上存在IgG和(或)C3時(shí)，脾將攝取吸附有IgG的紅細胞，肝將扣押帶有C3的紅細胞，故此型溶血最重，單純吸附IgG者次之，單純C3型溶血最輕。若包被有C3b的紅細胞在肝內未被吞噬，C3b可逐漸降解為C3d，吸附有C3d的紅細胞壽命正常。

　　AIHA患者體內IgG型紅細胞抗體分為四個(gè)亞型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。

　　脾單核巨噬細胞上的FcR也可分為FcRI、FcRII、RcRIII，這些受體可與IgG1和IgG3結合而對其余兩種亞型的IgG無(wú)反應。此外還有少量的IgM和IgA型抗體，脾臟巨噬細胞無(wú)IgM型而有IgA型FcR，故吸附有IgA型抗體的紅細胞可在脾臟破壞，而吸附有IgM型抗體的紅細胞均在肝臟破壞。

　　冷抗體所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM，多數情況下IgM活化補體停留在C3b階段，通過(guò)肝臟時(shí)被其中Kupffer細胞上的C3b受體識別并清除，發(fā)生的溶血仍屬于血管外溶血;通常紅細胞上有高濃度的C3b時(shí)才能使紅細胞被破壞，而許多C3b被降解為C3d而失活，因此冷凝集素綜合征患者的溶血通常不嚴重，只有IgM抗體滴度很高時(shí)才可能出現嚴重的溶血，但這種情況較罕見(jiàn)。

　　自身免疫性溶血性貧血臨床表現

　　1)溫抗體型

　　多數起病緩慢，臨床表現有頭暈、乏力，貧血程度不一，半數有脾大，1/3有黃疸及肝大。急性起病者，可有寒戰、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉，嚴重者可出現休克和神經(jīng)系統表現。原發(fā)性溫抗體型多見(jiàn)于女性，繼發(fā)性常伴有原發(fā)疾病的臨床表現。少數患者可伴有免疫性血小板減少性紫癜，稱(chēng)為Evans綜合征。

　　2)冷抗體型

　　冷凝集素綜合征：毛細血管遇冷后發(fā)生紅細胞凝集，導致循環(huán)障礙和慢性溶血，表現為手足發(fā)紺，肢體遠端、鼻尖、耳垂等處癥狀明顯，常伴肢體麻木、疼痛，遇暖后逐漸恢復正常，稱(chēng)為雷諾現象(Raynaud’s phenomenon)。因皮膚溫度低，冷抗體凝集紅細胞導致毛細血管循環(huán)受阻，紅細胞吸附冷抗體后活化補體，可發(fā)生血管內溶血。然而在多數情況下，紅細胞循環(huán)至機體深部時(shí)，溫度可恢復至37℃左右，IgM抗體從紅細胞上脫落，只剩下C3b,部分C3b紅細胞被肝臟Kupffer細胞吞噬發(fā)生血管外溶血。

　　陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿：患者暴露于寒冷環(huán)境后出現血紅蛋白尿，伴寒戰、高熱、腰背痛，發(fā)作后虛弱、蒼白、黃疸，輕度肝脾腫大，恢復后可完全無(wú)癥狀。

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