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內科醫生易犯的10大毛病
人人都會(huì )有毛病，醫生也不例外。有人言，存在就有其合理性，但作為醫生，毛病應該是個(gè)例外。當前，醫患關(guān)系處在一個(gè)十字路口，經(jīng)濟的發(fā)展，物質(zhì)的改善一方面豐富了人們的錢(qián)包，另一方面也對醫療提出了更高要求。下面是小編精心整理的內科醫生易犯的10大毛病，歡迎閱讀與收藏。
內科醫生易犯的10大毛病
1.和家屬或患者鬧翻臉
任何時(shí)候我們都不應該把和患者的關(guān)系弄僵。這么做，輕則失去患者的信任，重則產(chǎn)生醫療糾紛。臨床中我們總會(huì )遇到患者不理解的時(shí)候，他們因病痛苦、急躁變化無(wú)常，輕則言語(yǔ)不敬，重則動(dòng)手動(dòng)腳，這些都應該容忍。
許多病人軀體的變化也伴隨著(zhù)心理和情緒的變化，我們應該總能理解他們，即使是在病人不理解我們之后�；颊呒覍俨慌浜蠒r(shí)有發(fā)生，但是家屬也是就診群體的重要組成部分，尤其是在國內，我們常�？吹牟皇遣《且患胰�。我們應該重視他們的感受，并及時(shí)對他們的態(tài)度作出快速反應。治療只是醫療活動(dòng)的一部分，對患者及家屬進(jìn)行的交談和教育也應該放到重要的位置。
2.自查房不及時(shí)
大查房不準備
每個(gè)人都有自己的查房習慣，但查房不及時(shí)絕對不是一個(gè)好習慣。筆者認為應該先查房再調整醫囑。在美國，常常是看完一個(gè)病人接著(zhù)處理醫囑，一個(gè)一個(gè)地來(lái)，但我們會(huì )在處理醫囑之前查完所有患者。實(shí)際上，不同的患者查房時(shí)機和查房次數不一樣。
筆者曾經(jīng)的一位帶教老師，早晨七點(diǎn)到病房，首先要過(guò)一下病人，該處理的及時(shí)處理，等到交完班后再仔細查看每一個(gè)患者，然后調整醫囑，在上午和下午下班前他還會(huì )再看一次病人，對于重病人上班時(shí)候隔段時(shí)間就前去查看。筆者覺(jué)得這樣做十分恰當。
說(shuō)到大查房，應該是主任或高級醫師帶隊，全科醫師和護士長(cháng)整體出動(dòng)的那種。對于這種查房，我認為首先要嚴肅對待，大家沒(méi)有理由不參加，也不能中途無(wú)故退場(chǎng)，更不能在人群中交頭接耳討論其他問(wèn)題;其次查房前要把病歷復習一遍：疾病分期、用藥處置情況、疾病和癥狀緩解情況、目前還急需解決的問(wèn)題等。查房是一個(gè)綜合了陳述、討論、 聆聽(tīng)、學(xué)習和現場(chǎng)解決的過(guò)程。
3.查房不帶聽(tīng)診器
不知從何時(shí)起，我們有時(shí)看不到內科醫生帶著(zhù)聽(tīng)診器查房了。這真是一個(gè)怪象。聽(tīng)診器一直是內科醫生的幫手，我們可以方便地用它獲取第一手信息——患者體征的變化，我們用它來(lái)聽(tīng)診心臟、肺、腹部以及血管。
是什么原因讓內科醫生置它于角落呢?是聽(tīng)診器落伍了?還是聽(tīng)診器太沉?絕不是。筆者認為首先是部分醫生認識不夠，他們常把診斷寄托在檢驗、檢查上，認為用聽(tīng)診器來(lái)獲取的信息是主觀(guān)的，可靠性差。然而，檢驗、檢查獲取的信息比較滯后，結果值波動(dòng)也很大，這常常帶給醫生不準確的數據，從而誤導醫生，導致決策失誤。
其次是醫生對聽(tīng)診器可獲取信息的熟練度不夠，尤其是心內科，聽(tīng)診是門(mén)難練的功夫。只有通過(guò)不斷的練習、實(shí)踐才能融會(huì )貫通。此外，還有醫生的懶惰情緒，這完全是對這門(mén)技術(shù)的褻瀆和對病人的不負責。
4.不請示不匯報
這是年輕的內科醫生最易犯的毛病。在開(kāi)始，他們或者不熟知三級醫生匯報制度，或者因為所在醫院對這項制度的管理不到位，到了后期，醫生們自認為懂了許多，于是常常自己私下做治療決定和方案，這是一個(gè)危險的舉動(dòng)。
還有一點(diǎn)就是要討論。請示無(wú)法解決問(wèn)題的時(shí)候，常常需要全科討論，必要時(shí)還要組織全院討論，例如針對腫瘤患者的治療方案，外科、腫瘤科、影像科、病理科及放療科參加的病例討論會(huì )是需要的。要相信眾人智慧勝一人。所以，新患者要請示匯報，危重病人要經(jīng)常請示匯報，大查房的時(shí)候要全面匯報。
5.不是自管的病人不過(guò)問(wèn)
筆者說(shuō)到的這一點(diǎn)不是經(jīng)常發(fā)生，但是如果發(fā)生了，肯定是有不好的影響�，F在醫院都是管床制、分組制。每個(gè)組的醫生對所管床的患者負責。但是責任不能成為與其他組患者劃清界限的理由。
記得上學(xué)的時(shí)候，主任一次交班大發(fā)雷霆，原因是前一天下午某個(gè)患者的家屬找管床醫生，當時(shí)管床醫生不在辦公室，其他醫生也許沒(méi)有對這名家屬的要求作出回應，于是他罵人就走了，事后主任雖然沒(méi)有追究，但是負面影響極大。
所以，筆者建議，病房的每一個(gè)患者及家屬我們都應該以禮相待。任何時(shí)候，如果不得不面對，即使不是自己責任范圍的，也應該設法先穩住他們的情緒。
6.醫囑與執行不匹配
病歷與醫囑不一致
病歷文書(shū)應該是每家醫院都十分重視的內容。規范是一個(gè)方面，相關(guān)文書(shū)的一致性也十分重要。這時(shí)候我們要注意兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是護士的文書(shū)和醫囑應該一致。從入院開(kāi)始就應該如此，例如入院記錄，用藥以及轉歸等，尤其是危重病人的搶救記錄。另外，病歷內容也要和醫囑對應起來(lái)。有問(wèn)題的要及時(shí)修正。畢竟，過(guò)后修改病歷麻煩大，也存在很大風(fēng)險。
7.不看病人下醫囑
不過(guò)問(wèn)患者，不查看患者就下醫囑，同樣風(fēng)險很大。有時(shí)候即使自己很熟悉的患者，我們仍然要走或跑到床前巡視病人后再做決定、下醫囑。新入診的患者應該及時(shí)查看，絕對不能拖延，這主要是因為病人入院資料一片空白，誰(shuí)也不了解情況。
夜班時(shí)間，護士的簡(jiǎn)單描述并不充分，或者根本不是她們描述的那樣，這時(shí)即刻起床看病人是必須的。筆者不推薦口頭醫囑，即使這類(lèi)醫囑仍然行得通。
8.重病人檢查不隨人
我們時(shí)常會(huì )遇到比較重的患者要做個(gè) CT、MRI 什么的，家屬肯定會(huì )一同前往。但是需要注意的是，患者有腦部、心臟問(wèn)題或者有呼吸障礙的時(shí)候，經(jīng)治醫生最好放下手里的活，也一同前往。筆者的一位同事就因為一名淋巴瘤患者做 CT 檢查的途中出現心臟驟停，搶救無(wú)效死亡，家屬鬧起了糾紛。
9.不讀書(shū)不請教
醫學(xué)發(fā)展快，醫生經(jīng)常讀書(shū)是應該的，這樣才能掌握最前沿的東西。其他可讀的包括病例分析、共識、臨床規范、指南、臨床試驗結果等。教科書(shū)已經(jīng)不能滿(mǎn)足當今的需要，所以讀的內容要新。
當然，老的東西也不能丟，且學(xué)習老的知識要「勤」，因為我們會(huì )經(jīng)常忘記以前記憶過(guò)的知識。例如，血管解剖的知識、CT 和 MRI 影像的知識，應該時(shí)常翻翻書(shū)，尤其是遇到有關(guān)病人，自己又缺乏這方面知識的時(shí)候。
另外，過(guò)一段時(shí)間，還應該進(jìn)一步加強系統的學(xué)習。我們千萬(wàn)不要覺(jué)得翻翻書(shū)是丟面子的事，相反，對照和學(xué)習是嚴謹的表現。需要說(shuō)明一點(diǎn)，學(xué)習時(shí)最好是找原始文獻來(lái)看。
筆者不建議年輕的內科醫生們花費大把時(shí)間去聽(tīng)專(zhuān)家講授的臨床試驗匯報和進(jìn)展，他們應該是檢索到原文獻，然后仔細分析文章的試驗設計，它們有哪些利弊，除了 HR、P 值、95%CI、中位獲益時(shí)間，其他的呢?例如試驗原由?基線(xiàn)一致?達到研究終點(diǎn)?NTT 如何?是否有應用風(fēng)險?亞組陽(yáng)性數據可靠?經(jīng)濟獲益比?倫理?人群差異?......，最后，對于一些陽(yáng)性的結果，我們在臨床中還要仔細領(lǐng)會(huì )。
10.不記錄不總結
記錄不是學(xué)習課本單獨需要的，記錄也不僅僅是病歷記錄。少見(jiàn)病、常見(jiàn)病的少見(jiàn)表現、治療效果佳的病人都需要記錄;記錄的內容可以是整個(gè)病歷，也可以?xún)H僅是一個(gè)住院號或姓名，方便以后查詢(xún)，或者患者的影像學(xué)的資料。
記錄為了什么呢?一是為了綜合知識，并在此基礎上逐步改進(jìn)，以形成自己的觀(guān)點(diǎn);二是為了形成材料，為課題、文章、會(huì )議做準備，實(shí)際上還是為了交流。
我們很多年輕的內科醫生總是在面臨晉級的時(shí)候才想到如何湊篇論文，卻不知這些工作應該貫穿這個(gè)臨床實(shí)踐。所以，記錄是一個(gè)習慣，這種習慣可能就是拿出一個(gè)單獨的記事本，或者時(shí)刻準備著(zhù)照相機翻拍 CT 片，或者定期到網(wǎng)絡(luò )中心提取影像資料，到病理中心拷貝病理圖像。
總之，學(xué)醫是漫漫長(cháng)路，做一名合格的醫生應是我們一生的追求。醫療是服務(wù)行業(yè)，醫生是服務(wù)者，但我們的服務(wù)與其他服務(wù)業(yè)有著(zhù)明顯不同，一是結局具有不可確定性，二是服務(wù)不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的金錢(qián)交易。我們在期待大眾的素質(zhì)有一個(gè)質(zhì)的提高的同時(shí)，我們更應該在我們自己身上多做些工作。畢竟，我們的愿望是一致的，那就是讓患者最大獲益。
心內科常見(jiàn)的臨床問(wèn)題
心力衰竭
1、根據患者自覺(jué)活動(dòng)能力，心功能分為四級，根據客觀(guān)輔助檢查來(lái)評估心臟病變的嚴重程度，分為A、B、C、D四級；心衰的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過(guò)重，感染、心律失常、血容量增加、勞累或激動(dòng)、治療不當及原有心臟病加重或并發(fā)他病均可誘發(fā)心衰；左心衰為肺循環(huán)淤血，右心衰為體循環(huán)淤血；心衰病人要區分收縮性和舒張性心衰；心室重構在心臟病患者發(fā)生心衰過(guò)程中有重要意義。
2、慢性心力衰竭中左心衰三個(gè)主要表現：呼吸困難、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困難最嚴重的表現，注意其與支氣管哮喘的區別。若患者咳粉紅色泡沫痰，則可判斷為心源性哮喘。
右心衰三個(gè)主要表現：頸靜脈怒張、肝大、水腫；右心衰竭引起的水腫、腹水應與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內分泌疾病相鑒別。治療心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除誘因；增加心排血量減輕心臟負荷。應用ACEI及β受體阻滯劑，不可逆心衰患者唯一的方法是心臟移植。
3、急性心力衰竭多指左心衰，表現為端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺干啰音。急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧、利尿等。
心律失常
1、竇性心律失常中注意病態(tài)竇房結綜合征。
2、房性早搏一般不需要治療；快速房顫可用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，慢性房顫分陣發(fā)性、持續性和永久性三類(lèi)；陣發(fā)性室上速終止方法可用刺激迷走神經(jīng)法，根治最好方法為射頻消融。
3、終止室速首選利多卡因，維拉帕米可治療特發(fā)性室速；提早出現寬大畸形QRS波是室性早搏的主要表現，治療藥物用普羅帕酮、美西律和胺碘酮。
4、房室傳導阻滯分三度，Ⅰ度房室傳導阻滯PR間期大于0.20 s，Ⅰ和Ⅱ度無(wú)特殊治療，Ⅲ度心率過(guò)慢者可予阿托品，癥狀明顯者可安裝起搏器。
心臟驟停和心臟性猝死
心臟性猝死一定是心搏驟停，心搏驟停不全是心臟性猝死，心臟性猝死多數由冠心病及其并發(fā)癥所致，電除顫是復律有效的手段，掌握猝死急救CAB。
高血壓
1、高血壓診斷標準：血壓≥140／90 mmHg，高血壓分三級，降壓藥分六類(lèi)，注意降壓藥物的選擇，降壓目標140/90 mmHg以下。
2、注意惡性高血壓的臨床特點(diǎn)。
3、高血壓腦病是血壓升高出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特點(diǎn)。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
1、冠心病的危險因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要危險因素。
2、缺血性心臟病包括冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性和功能性改變，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標準。
3、冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續時(shí)間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心臟神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。
4、不穩定型心絞痛是除穩定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。
5、急性心肌梗死主要發(fā)病機制是動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多見(jiàn)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線(xiàn)和病理性Q波；無(wú)Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學(xué)中CK-MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心絞痛、急腹癥、急性肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見(jiàn)，長(cháng)期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。
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