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衛生資格考點(diǎn)：肝性腎功能不全
腎功能不全(renal insufficiency)是由多種原因引起的，腎小球嚴重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調節水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現紊亂的臨床綜合癥后群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預后嚴重，是威脅生命的主要病癥之一。
肝性腎功能不全(hepatic renal insufficiency)是指在肝硬化晚期和暴發(fā)性肝炎等嚴重實(shí)質(zhì)性肝病時(shí)發(fā)生的腎功能不全。“肝腎綜合征”(hepatorenal syndrome)這一術(shù)語(yǔ)，過(guò)去用得過(guò)于廣泛，造成概念上的混亂，1979年一個(gè)國際會(huì )議建議：肝腎綜合征僅用于肝硬化和暴發(fā)性肝炎等實(shí)質(zhì)性肝病時(shí)發(fā)生的進(jìn)行性腎功能不全。用肝性腎功能不全似乎比肝腎綜合征更確切一些。
肝性腎功能不全的臨床特點(diǎn)是：①主要見(jiàn)于晚期肝硬化，也可見(jiàn)于暴發(fā)性肝功能衰竭，有明顯的肝病癥狀、體征和肝功能異常，常同時(shí)伴有腹水、黃疸、肝昏迷;②無(wú)原發(fā)性腎臟病存在的證據，突然或逐漸出現急性腎功能衰竭的臨床表現，如尿少、氮質(zhì)血癥和尿毒癥等;③可發(fā)生在大量利尿、大量放腹水或消化道大出血后;④多有稀釋性低血鈉癥和低血鉀癥;⑤化驗多無(wú)或僅有輕度蛋白尿，尿沉渣變化輕微，尿鈉肌酐/血漿肌酐的比值常大于20，而急性腎小管壞死引起的急性腎功能衰竭，尿肌酐/血漿肌酐比值小于10;⑥在疾病的末期，出現深度昏迷，血壓下降，嚴重少尿和氮質(zhì)血癥，尿鈉濃度很低，最后主要由于肝功能衰竭而死亡。予后主要取決于肝臟功能的改善。
肝性腎功能不全的發(fā)生機理：
肝性腎功能不全的病理生理改變，主要是腎血流量減少與腎小球濾過(guò)率降低。
尸檢結果表明，大多數肝性腎功能不全的腎臟，在解剖學(xué)、組織學(xué)方面是正常的。近年來(lái)對本病的大量研究證明，本病是一種腎臟缺血所致的功能性改變。將7例本病死者的腎移植給別人，結果6例成功。另方面，有報告用正常人的肝移植于本病患者后，其衰竭的腎臟也恢復了正常功能。這都說(shuō)明本病的腎功能變化是可逆的。但也有報告，急性暴發(fā)性肝炎可引起急性腎小管壞死。
肝性腎功能不全，腎缺血的原因有以下兩個(gè)方面：
1.有效血漿容量下降嚴重肝病時(shí)，由于大量腹水(使血漿大量漏出)、大量利尿(喪失大量體液)、上消化道出血及低蛋白血癥等，可使血容量減少，心輸出量降低，致流經(jīng)腎臟的血液減少，造成腎缺血。這是所謂的低動(dòng)力型肝腎綜合征(此型較少見(jiàn))。多數肝硬化腹水肝腎綜合征患者屬于高動(dòng)力型，其心輸出量及血漿容量并不減少，甚或增加，但由于肝內外存在著(zhù)大量的側枝循環(huán)和毛細血管擴張，使大量血流分布在側枝循環(huán)和淤積在毛細血管內，而使腎血流量減少和腎小球濾過(guò)率降低，發(fā)生少尿和氮質(zhì)血癥。后期由于腹水增多，使血容量降低，同時(shí)下腔靜脈和心肝受壓，心輸出量降低，腎缺血進(jìn)一步加重。
2.腎小血管收縮和腎內血液重新分布患者腎血管造影，可看到葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈呈串珠狀或扭曲狀，但患者死后，腎動(dòng)脈造影發(fā)現上述變化消失，說(shuō)明生前有強烈的腎血管收縮。腎血管收縮的原因可能是:①有效血漿容量減少，通過(guò)交感—腎上腺素系統及腎素—血管緊張素系統的作用，使腎血管收縮;②從腸道吸收的內毒素不能在肝內被清除而進(jìn)入血流。內毒素的擬交感神經(jīng)的作用和使腎素—血管緊張素活性加強，而引起腎血管收縮，腎缺血;③產(chǎn)生于胃腸道內的假性交感神經(jīng)遞質(zhì)—胺類(lèi)物質(zhì)，取代了外周交感神經(jīng)末梢的正常神經(jīng)遞質(zhì)，使血流重新分布，而引起腎血流量減少。
用133氙測定腎血流量及其在腎內的分布，發(fā)現腎皮質(zhì)外層血流量低于正常，而皮質(zhì)內層和髓質(zhì)血流量不變，說(shuō)明血液在腎內重新分布，結果是血液流經(jīng)皮質(zhì)腎小球減少，而導致腎小球濾過(guò)率降低。
綜上所述，嚴重的肝功能不全，通過(guò)各種機制，使腎血流減少，是引起肝性腎功能不全的主要原因(。早期腎功能的變化是功能性的，可逆的。但是嚴重缺血或持續時(shí)間過(guò)久，也可使腎小管上皮細胞變性，甚至壞死。膽汁對腎小球上細胞有一定的毒性作用，給腎缺血的大白鼠靜脈滴注膽汁酸，可以加重缺血對腎小管上皮細胞的損害。暴發(fā)性肝炎時(shí)，不僅腎血流量減少，而且有膽汁逆流入血(肝細胞性黃疸)，在腎小管內有許多膽色素管型形成，腎小管上皮細胞常有的明顯的變性，甚至壞死。
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