醫院ppp模式是啥意思
公立醫院PPP項目如何實(shí)施是目前困擾投資人和地方政府的問(wèn)題。大家了解醫院PPP模式嗎?不了解就請跟隨小編一起閱讀下文吧!
對于地方政府而言，公立醫院大多存在醫療環(huán)境不好，醫療設備陳舊，醫院以藥養醫問(wèn)題嚴重，醫療收入入不敷出等問(wèn)題，迫切需要通過(guò)遷建、設備升級、改善管理等方式提升地方醫療服務(wù)水平，因此，對社會(huì )資本參與公立醫院服務(wù)有很強的渴望。
對于社會(huì )資本來(lái)說(shuō)，醫院和醫療服務(wù)屬于壟斷資源。隨著(zhù)老齡化社會(huì )的加重，健康問(wèn)題將越來(lái)越成為社會(huì )關(guān)注問(wèn)題，而收入增加和生活質(zhì)量的提高，更多的人愿意、也有能力花更多的錢(qián)在自己的身體健康上。由于公立醫院的公益性質(zhì)、稅收優(yōu)惠、良好的品牌效應，社會(huì )資本看好醫院、尤其是公立醫院的發(fā)展前景，也非常希望參與到公立醫院的投資運營(yíng)中。
PPP 模式作為目前政府鼓勵和大力提倡的公私合作模式，似乎為政府和社會(huì )資本合作辦醫敞開(kāi)了一扇大門(mén)。公立醫院作為社會(huì )公益事業(yè)，屬于PPP項目中政府方可以拿出來(lái)合作的公共事務(wù)，PPP模式的核心是并不改變公共事務(wù)的公益性，而是通過(guò)社會(huì )資本參與提升公共事務(wù)的效率。因此，從PPP的原理來(lái)說(shuō)，完全適合上文所述的在醫院項目上開(kāi)展政府和社會(huì )資本合作的現實(shí)需求。
代表模式
社會(huì )資本參與公立醫院經(jīng)營(yíng)并不是新鮮事物，有需求、有利益，就有人參與。過(guò)去十幾年來(lái)，各地在社會(huì )資本參與公立醫院投資上已經(jīng)誕生了多種形式，大體來(lái)說(shuō)，有股份制改造、托管(公辦民營(yíng))等。
股份制
股份制改造的典型案例有2004年實(shí)施的江蘇省南通市通州區人民醫院。當時(shí)的通州市委、市政府對人民醫院實(shí)施股份制改革，通過(guò)公開(kāi)競拍，引進(jìn)江蘇大富豪啤酒有限公司作為醫院大股東，還有股份為國有資本和職工持有，分別占30%和25%。10年間，這家醫院的建筑面積從4萬(wàn)平方米增加到10余萬(wàn)平方米，床位由不到400張增加到1600余張�？毓傻膰匈Y產(chǎn)增值率達到132%。
盡管如此，對于這次改制的質(zhì)疑也從來(lái)沒(méi)有停止。有人認為，“人民醫院”頂著(zhù)“人民”的招牌卻屬于私人，不能保證公平。股份制和公立醫院公益性身份的沖突似乎成為社會(huì )資本投資公立醫院不可調和的矛盾。
由于股份制改造改變了公立醫院的性質(zhì)，股份制后的醫院似乎不能被容于新的公立醫院發(fā)展規劃中。2009年新醫改方案頒布，其中要求“政府在每個(gè)縣(市)重點(diǎn)辦好1-2所縣級醫院(含中醫院)”，導致不少地方政府不得不從民營(yíng)資本手中回購原公立醫院的股份，使股份制醫院重回公立醫院的隊伍。
江蘇通州人民醫院的案例代表了十年前的嘗試。此后市場(chǎng)化方向的改制遭到質(zhì)疑甚至否定，新醫改強調政府投入，社會(huì )資本一度歸于沉寂。
2013 年以來(lái)，在國家政策明確鼓勵社會(huì )資本參與醫療行業(yè)后，公立醫院改制迎來(lái)新的資本熱潮。最新落定的一個(gè)樣本是廣東汕尾和中信醫療合作的公立醫院股份制改造。合作的方式，是由汕尾市政府和中信醫療共同出資組建一家合資公司，公司資本金以三家醫院的凈資產(chǎn)評估作價(jià)，再由中信醫療按照六成的股權配比投入現金，居控股地位。三家醫院的非營(yíng)利性和事業(yè)單位屬性保持不變。
托管
公立醫院托管也是社會(huì )資本參與醫院管理的常見(jiàn)模式。托管有多種形式，有托管資產(chǎn)的、有托管管理、有托管運營(yíng)的。較為徹底的是醫院整體托管，目前比較流行的是成立醫院管理集團托管多家醫院，既可以托管公立醫院，也可以托管私立醫院。
2013 年10月24日中國醫院協(xié)會(huì )民營(yíng)醫院管理分會(huì )、長(cháng)策智庫、社會(huì )科學(xué)文獻出版社聯(lián)合在京推出的《民營(yíng)醫院藍皮書(shū)：中國民營(yíng)醫院發(fā)展報告(2013)》(下稱(chēng)《藍皮書(shū)》)認為，公立醫院由社會(huì )資本托管(國有民營(yíng))是我國公立醫院改制一條有效的途徑，這對于國有中小型醫院改革具有重要的現實(shí)意義。
公立醫院托管模式最大的特點(diǎn)是不涉及公立醫院所有權的轉移，即投資方不獲取醫院的產(chǎn)權，僅僅通過(guò)委托經(jīng)營(yíng)的方式獲取醫院管理費和供應鏈管理利潤。
托管方式的社會(huì )資本代表有鳳凰醫療集團，其采用的IOT(投資-運營(yíng)-移交)醫院托管模式已在多家公立醫院實(shí)施。所謂IOT模式，簡(jiǎn)單講就是投資換取運營(yíng)權。IOT模式不改變醫院的所有權和非營(yíng)利性質(zhì)。鳳凰醫療集團通過(guò)對醫院進(jìn)行投資，改善醫院的醫療設施和診療服務(wù)水平，以換取在19-48年的期限內管理和運營(yíng)醫院、收取醫院管理費以及為醫院供應藥品、器械及耗材的權利。
政策導向
2009年醫改方案頒布以來(lái)，政府對基本醫療服務(wù)這塊投入了大量的支持和財力，明確了政府辦醫責任，強調基本醫療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，以保證其公益性和人民群眾的基本健康需求得到滿(mǎn)足。
2009年發(fā)布的《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》明確，改革的目的是從根本上改變部分城鄉居民沒(méi)有醫療保障和公共醫療衛生服務(wù)長(cháng)期薄弱的狀況，扭轉公立醫療機構趨利行為，使其真正回歸公益性。
2013年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》規定，切實(shí)落實(shí)政府辦醫責任，合理制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，明確公立醫療機構的數量、規模和布局，堅持公立醫療機構面向城鄉居民提供基本醫療服務(wù)的主導地位。
2015年4月新發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級公立醫院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》則進(jìn)一步明確了縣級公立醫院綜合改革的方向。
從上述政策代表的趨勢來(lái)說(shuō)，在公立醫院的改革方向上，政府傾向于保持公立醫院的性質(zhì)不變，以確保人民群眾的基本醫療需求得到保障。由此也導致了公立醫院的綜合改革系建立在所有制不變的前提下，通過(guò)醫辦分離、績(jì)效評估、人事制度、薪酬制度等具體經(jīng)營(yíng)層面的改變，提升醫療服務(wù)的效率和服務(wù)水平。只有在公立醫院的數量較為豐富，人民群眾的基本醫療需求能夠從公立醫院獲得滿(mǎn)足的情況下，可以對一些富余的公立醫院實(shí)施股份制改制，轉變?yōu)榉枪⑨t院。
相關(guān)問(wèn)題
1、股份制改制無(wú)法作為本輪公立醫院PPP的主流模式。
從上述公立醫院的政策可以看出，由于要保障公益性基本醫療服務(wù)的提供，政府不會(huì )允許改變公立醫院的主導地位。
從PPP本身的操作來(lái)說(shuō)，通常認為股權合作也是PPP的一種方式。但股權合作的法律基礎是公司化運營(yíng)，而公司必須以營(yíng)利為目的，所以確實(shí)股份制改制和公立醫院本身的公益性、事業(yè)性存在不相容。
中信醫療在廣東汕尾的項目似乎采取一種變通方式，即政府和中信成立一家合資公司，政府將醫院資產(chǎn)注入合資公司，中信以現金出資，由合資公司對醫院進(jìn)行投資管理，醫院的事業(yè)性和公益性保持不變。但由于采取該模式后，醫院的所有者變成了合資公司，即社會(huì )資本，嚴格來(lái)說(shuō)，醫院不再是公立醫院性質(zhì)，而是社會(huì )資本設立的非營(yíng)利性醫院。由于政府對于公立醫院數量的要求，這種模式很難在一些公立醫院數量不富余的地方開(kāi)展。
2、如采用IOT，T是否有償?
前面提到的鳳凰醫療集團的IOT模式值得進(jìn)一步探討。這種模式的基礎是托管，但投資方需要提供一定初始投資額以換取托管權。該初始投資最后轉變成了醫院的建筑、設施和醫療器械，那么這些由投資方投資形成的資產(chǎn)的所有權歸誰(shuí)?在托管期結束，相關(guān)設施完全交給政府擁有和運營(yíng)時(shí)，政府是否需要向投資方支付一定對價(jià)?這些問(wèn)題對政府和投資方來(lái)說(shuō)都是難以回答的。對政府來(lái)說(shuō)，如果政府在托管期結束需要回購投資方投入的設施，相當于是拉長(cháng)了的BT，政府屆時(shí)是否有充足的財力回購?該筆回購款是否應作為政府債務(wù)對待?對于投資方來(lái)說(shuō)，如果屆時(shí)無(wú)償轉給政府，投資方能否在托管期內收回投資?投資方囿于投資的壓力，是否會(huì )在托管期內千方百計突破醫院公益性的界限創(chuàng )收?如果屆時(shí)由政府回購，投資方仍會(huì )擔心政府到時(shí)候是否有能力支付?
3、托管費如何收取?托管期間醫院的經(jīng)營(yíng)損益如何分配?
對于社會(huì )資本來(lái)說(shuō)，采用托管的方式介入公立醫院的管理時(shí)，其目的仍然是從管理行為獲取收益。提供的管理行為仍然是商業(yè)行為。同樣在廣東汕尾的醫院改制項目中，華潤也曾參與該項目的投標，但華潤提出的模式則是托管方式，要求當地政府每年向華潤支付一定數額的管理費。該模式被當地政府否決，理由是醫院改制的目的就是減輕政府的負擔，如果改制后政府還得每年支付固定的管理費，相當于是增加了政府的負擔。
因此，采用托管方式下如何收取管理費是社會(huì )資本需要考慮的重要問(wèn)題。按照目前的情形，社會(huì )資本寄希望于收取固定管理費以旱澇保收看來(lái)是行不通的。能夠為地方政府接受的方式是在醫院不虧損的情況下，社會(huì )資本從醫院的收益中提取固定比例作為管理費。這樣的條件，實(shí)際上相當于社會(huì )資本需要保證醫院有足夠收益，否則無(wú)法維持其管理成本，因而與醫院的公益性存在一定沖突。
值得一提的是，在托管費的條款中，能否約定醫院的'所有收益歸托管方享有?本人認為這樣規定不妥。如果收益歸托管方享有，勢必損失也得由托管方承擔，那么相當于托管方完全承包經(jīng)營(yíng)醫院。由于托管方的私人逐利性質(zhì)，這樣的模式顯然是與醫院公益性相悖而行的。
4、如何在保證公益性的前提下合理創(chuàng )收?
托管模式雖然與公立醫院的身份和公益性質(zhì)可以兼容，但是如何使社會(huì )資本采取托管方式經(jīng)營(yíng)公益性的醫院仍然有利可圖，是托管模式推廣的關(guān)鍵。尤其是在社會(huì )資本需要前期提供大量投資款以換取托管權的情況下，問(wèn)題變得更加突出。
基于醫院資源的稀缺性和公立醫院本身的品牌效應，現實(shí)中很多社會(huì )資本投資人對此并不是那么擔心，而是認為只要能獲得醫院的獨家管理權，自然能夠找到相應的生財之道。
需要特別注意的是，為保證公立醫院不扭曲其公益性質(zhì)，政府已給公立醫院的經(jīng)營(yíng)行為劃定了很多紅線(xiàn)，從而使社會(huì )資本在托管公立醫院時(shí)所希望的創(chuàng )收渠道受到很大限制。
例如，在2000年發(fā)布的《關(guān)于城鎮醫療機構分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》中明確規定，“政府舉辦的非營(yíng)利性醫療機構不得投資與其他組織合資合作設立非獨立法人資格的營(yíng)利性的“科室”、“病區”、“項目”。已投資與其他組織合資合作舉辦營(yíng)利性的“科室”、“病區”、“項目”的，應停辦或經(jīng)衛生行政和財政等部門(mén)批準轉為獨立法人單位。”
衛計委在2013年還發(fā)布了《加強醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”》規定，以杜絕醫院受利益驅動(dòng)破壞醫風(fēng)。
并且，未來(lái)政府還可能出臺新的規定保證醫院的公益性質(zhì)，可能使社會(huì )資本創(chuàng )設的簽約時(shí)不受禁止的經(jīng)營(yíng)行為因違背新規而無(wú)法繼續。即使托管合同中可能包括法律變更條款以規避該類(lèi)新規的風(fēng)險，政府也可以解釋說(shuō)這些不是變更法律，而是對醫院的公益性做出的解釋和澄清。既然社會(huì )資本方承諾醫院的公益性不變，本來(lái)就不應從事這些經(jīng)營(yíng)行為。
5、集中采購、服務(wù)如何與政府招標協(xié)同?
社會(huì )資本參與托管公立醫院時(shí)另一項收入來(lái)源是采購差價(jià)。例如鳳凰醫療集團，其按供應商議定的價(jià)格購買(mǎi)藥品、器械及耗材，然后按政府設定的招標價(jià)轉售給其醫院，賺取差價(jià)。由于鳳凰醫療集團下?lián)碛?2家醫院及28家診所形成的網(wǎng)絡(luò )，具有較高的議價(jià)能力。2013年，鳳凰醫療醫院這一塊的管理服務(wù)業(yè)務(wù)收入 4.80億元，占收入的比重為48.41%，毛利潤1.00億元，占毛利潤的比重為47.23%，毛利率為20.94%。
這塊業(yè)務(wù)看起來(lái)有利可圖，但由于公立醫院藥品采購需要走集中采購，利潤的空間可能會(huì )不斷壓縮，另一方面，要有高的議價(jià)能力，社會(huì )資本本身的資源掌控能力也很重要。
國務(wù)院辦公廳2015年發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》中明確規定，“醫院使用的所有藥品(不含中藥飲片)均應通過(guò)省級藥品集中采購平臺采購。”隨著(zhù)政府采購平臺的有效實(shí)施，藥品招標價(jià)格可能越來(lái)越接近社會(huì )資本的議價(jià)，導致社會(huì )資本無(wú)法從這一塊獲得差價(jià)收入。
綜上所述，公立醫院開(kāi)展PPP還存在很多問(wèn)題，但是如前文所說(shuō)，從PPP的原理來(lái)說(shuō)，應完全可以適用到公立醫院上來(lái)。本人的建議是，不要拘泥于所有制性質(zhì)，而應建立公益性醫院的詳細的公益性指標，以指標作為考核是否滿(mǎn)足了基本醫療保障服務(wù)的需求，是否符合社會(huì )大眾的利益。在新發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》中，已經(jīng)提到要配套出臺《縣級公立醫院綜合改革效果評價(jià)實(shí)施方案》。如果有詳細的績(jì)效評價(jià)標準，只要滿(mǎn)足該績(jì)效評價(jià)標準，就可以認可其公益性，并且政府可以根據具體情況給予補貼或獎勵，而不在乎其所有制性質(zhì)。這樣政府和社會(huì )資本在公立醫院PPP項目上，就有更多的選擇和空間。
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