《江蘇省職工生育保險規定》知識最新解讀

　　《江蘇省職工生育保險規定》知識問(wèn)答

　　第一章 總 則

　　一、為什么要制定《江蘇省職工生育保險規定》?

　　《江蘇省職工生育保險規定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規定》)第一條明確，為了維護職工的合法權益，保障職工在生育和實(shí)施計劃生育手術(shù)期間獲得經(jīng)濟補償和基本醫療服務(wù)，均衡用人單位生育費用負擔，促進(jìn)婦女就業(yè)，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律、法規，結合本省實(shí)際，制定本規定。

　　二、《規定》的適用范圍是什么?

　　《規定》第二條明確，本規定適用于本省行政區域內的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )組織以及有雇工的個(gè)體工商戶(hù) (以下統稱(chēng)用人單位)及其職工(含個(gè)體工商戶(hù)招用的雇工)。

　　三、生育保險費應由誰(shuí)來(lái)繳納?

　　《規定》第三條規定，用人單位按照屬地原則依法參加生育保險，并按時(shí)足額繳納生育保險費。職工個(gè)人不繳納生育保險費。

　　四、生育保險的統籌層次是如何規定的?

　　《規定》第四條規定，生育保險實(shí)行設區的市統籌，逐步實(shí)行省級統籌。

　　五、生育保險工作的管理職責是如何劃分的?

　　根據《規定》第五條、第六條規定，縣級以上地方人民政府人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本行政區域內的生育保險管理工作。社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體承辦生育保險事務(wù)。

　　縣級以上地方人民政府財政、衛生計生、稅務(wù)、審計、價(jià)格等部門(mén)在各自職責范圍內，協(xié)助做好生育保險有關(guān)工作。

　　六、工會(huì )、婦聯(lián)組織在生育保險事業(yè)中的責任是什么?

　　《規定》第六條明確，工會(huì )、婦聯(lián)依法維護職工的合法權益，有權參與生育保險重大事項研究，對用人單位執行本規定的情況實(shí)施監督。

　　第二章 生育保險基金

　　七、生育保險資金籌集和使用的原則是什么?生育保險基金出現支付不足時(shí)如何補足?

　　《規定》第七條規定，生育保險基金根據以支定收、收支平衡的原則籌集和使用�？h級以上地方人民政府在生育保險基金出現支付不足時(shí)，給予補貼。

　　八、生育保險基金由哪幾個(gè)部分構成?

　　《規定》第八條明確，生育保險基金由下列各項構成：

　　(一)用人單位繳納的生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息等增值收入;

　　(三)按照規定收取的滯納金;

　　(四)政府補貼資金;

　　(五)其他依法應當納入生育保險基金的資金。

　　九、用人單位如何繳納生育保險費?

　　《規定》第九條規定，用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納生育保險費，繳費比例一般不超過(guò)0.5%。

　　十、生育保險費的繳費比例應如何確定?

　　《規定》第九條規定，生育保險費的具體繳費比例由設區的市人民政府根據當地實(shí)際情況測算后提出，報省人民政府批準后實(shí)施。繳費比例超過(guò)0.5%的，經(jīng)省人民政府批準后，報國務(wù)院人力資源和社會(huì )保障、財政部門(mén)備案。

　　設區的市人民政府應當根據生育保險基金收支和累計結余情況，及時(shí)調整生育保險費繳費比例，按照規定程序報批后實(shí)施。

　　十一、生育保險費的列支渠道是如何規定的?

　　《規定》第九條明確，用人單位繳納的生育保險費按照財政和稅務(wù)部門(mén)規定的渠道列支。

　　十二、如何編制生育保險基金預算和決算?

　　《規定》第十一條規定，生育保險基金實(shí)行設區的市統一編制預算，統一組織實(shí)施。生育保險基金預算、決算草案的編制、審核和批準，按照法律和國務(wù)院規定執行。

　　十三、生育保險基金財務(wù)管理的基本要求是什么?

　　《規定》第十二條規定，生育保險基金單獨建賬，獨立核算，執行國家統一的會(huì )計制度。

　　生育保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，按照國家規定的存款利率計息，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預算。

　　第三章　生育保險待遇

　　十四、生育保險待遇包括哪些項目?

　　《規定》第十三條規定，生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營(yíng)養補助。

　　生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。

　　十五、哪些人員可以享受生育保險待遇?享受哪些待遇?

　　《規定》第十四條規定，職工所在用人單位按時(shí)足額為其繳納生育保險費的，職工按照國家規定享受生育保險待遇;職工未就業(yè)配偶按照國家和省規定享受生育的醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

　　同時(shí)，《規定》第二十一條規定，參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，生育的醫療費用、一次性營(yíng)養補助由生育保險基金按照規定支付。

　　十六、用人單位連續繳費不足10個(gè)月的，生育保險待遇如何支付?

　　《規定》第十四條規定，職工或者職工未就業(yè)配偶分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實(shí)施計劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位為其連續繳費不足10個(gè)月的，職工生育醫療費用或者職工未就業(yè)配偶生育的醫療費用待遇由生育保險基金支付;職工的生育津貼和一次性營(yíng)養補助，在用人單位連續繳費滿(mǎn)10個(gè)月后，由生育保險基金支付。

　　十七、用人單位未按規定參加生育保險，職工如何享受生育保險待遇?

　　《規定》第十五條規定，用人單位未按照規定辦理社會(huì )保險登記或者未按時(shí)足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫療費用待遇由用人單位按照所屬統籌地區生育保險規定的待遇標準足額支付，其中，生育津貼的支付標準按照職工產(chǎn)假或者休假前工資的標準執行。

　　十八、生育的醫療費用包括哪些?

　　《規定》第十六條明確，生育的醫療費用包括參加生育保險的職工在妊娠和分娩住院期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，所發(fā)生的符合生育保險規定的醫療費用。

　　十九、計劃生育的醫療費用包括哪些?

　　《規定》第十七條明確，計劃生育的醫療費用包括參加生育保險的職工實(shí)施放置或者取出宮內節育器、人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、輸卵管或者輸精管結扎以及復通手術(shù)等，所發(fā)生的符合生育保險規定的醫療費用。

　　二十、診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥的醫療費用如何支付?

　　《規定》第十六條規定，參加生育保險的職工分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險規定的醫療費用，由生育保險基金支付;其他期間產(chǎn)生的上述費用，按照職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

　　二十一、診治計劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥的醫療費用如何支付?

　　《規定》第十七條規定，參加生育保險的職工因實(shí)施計劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥的醫療費用，在手術(shù)和住院期間，由生育保險基金按照生育保險規定支付;手術(shù)或者出院之后產(chǎn)生的上述費用，按照職工基本醫療保險規定，由職工基本醫療保險基金支付。

　　二十二、生育津貼的性質(zhì)是什么?

　　《規定》第十八條明確，生育津貼是職工按照國家和省有關(guān)規定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償。

　　二十三、生育津貼計發(fā)基數如何確定?

　　《規定》第十八條規定，生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數計發(fā)，計發(fā)基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

　　二十四、生育津貼計發(fā)標準是如何規定的?

　　《規定》第十八條規定，職工在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼：

　　(一)生育的，享受98天的生育津貼，其中難產(chǎn)的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼;晚育的，增加30天的生育津貼;

　　(二)妊娠不滿(mǎn)2個(gè)月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)2個(gè)月不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)7個(gè)月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼;

　　(三)實(shí)行輸卵管結扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管結扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼;

　　(四)實(shí)行輸卵管復通手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管復通手術(shù)的，享受14天的生育津貼;

　　(五)放置或者取出宮內節育器的，享受2天的生育津貼;

　　(六)符合國家和省有關(guān)規定享受護理假的，享受10天的生育津貼。

　　在本規定實(shí)施后，國家、省對產(chǎn)假和計劃生育手術(shù)休假進(jìn)行調整的，生育津貼按照調整后的規定執行。

　　二十五、職工生育津貼低于或高于其產(chǎn)假或休假前工資標準的，如何處理?

　　《規定》第十八條規定，職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標準的，由用人單位予以補足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標準的，用人單位不得截留。

　　二十六、女職工什么情況下可以享受一次性營(yíng)養補助?補助標準是什么?

　　《規定》第十九條規定，職工生育或者妊娠滿(mǎn)7個(gè)月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營(yíng)養補助，標準為統籌地區上年度城鎮非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的2%。

　　二十七、男職工未就業(yè)配偶生育的醫療費用待遇的支付標準是什么?

　　《規定》第二十條規定，職工未就業(yè)配偶按照職工參保地規定的生育的醫療費用標準的50%享受生育的醫療費用待遇。

　　二十八、男職工未就業(yè)配偶已經(jīng)參加基本醫療保險的，能否享受生育的醫療費用待遇?

　　《規定》第二十條規定，職工未就業(yè)配偶參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的，應當按照城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和農村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策享受相關(guān)醫療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫療費用待遇。

　　二十九、生育保險基金能否支付參保職工未就業(yè)配偶計劃生育的醫療費用?

　　《規定》第二十條規定，職工未就業(yè)配偶按照人口和計劃生育法律、法規規定，免費享受?chē)�家規定的基本項目的計劃生育技術(shù)服務(wù)，生育保險基金不支付其計劃生育的醫療費用待遇。

　　三十、職工在異地發(fā)生的生育醫療費用如何結算?

　　《規定》第二十二條規定，職工異地生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的醫療費用，按照職工參保地的生育保險待遇標準支付。

　　三十一、哪些費用不納入生育保險基金支付范圍?

　　《規定》第二十三條明確規定，下列費用不納入生育保險基金支付范圍：

　　(一)違反人口和計劃生育法律、法規規定，生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的生育醫療費用、生育津貼和一次性營(yíng)養補助;

　　(二)不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的費用;

　　(三)應當由基本醫療保險基金支付的費用;

　　(四)應當由公共衛生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規定由免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負擔的費用;

　　(五)屬于醫療事故等，應當由第三人負擔的費用;

　　(六)在國外以及港澳臺地區發(fā)生的生育醫療費用;

　　(七)新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用;

　　(八)未經(jīng)批準在非定點(diǎn)醫療機構就醫的生育醫療費用(急診、搶救的除外);

　　(九)國家和省規定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

　　第四章　生育保險管理和監督

　　三十二、如何統籌生育保險和醫療保險經(jīng)辦管理?

　　《規定》第二十四條規定，生育保險與醫療保險實(shí)行統一經(jīng)辦管理。生育保險和醫療保險設立統一的社會(huì )保險經(jīng)辦機構，建立統一的信息管理系統，并進(jìn)行統一征繳、統一管理。

　　三十三、社會(huì )保險經(jīng)辦機構的費用如何保障?

　　《規定》第二十四條明確，社會(huì )保險經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費、經(jīng)辦生育保險發(fā)生的基本運行和管理費用，由同級財政按照國家規定列入本級財政預算。

　　三十四、如何確定生育保險醫療服務(wù)機構?

　　《規定》第二十五條規定，生育保險醫療機構實(shí)行定點(diǎn)管理。人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本統籌地區生育保險定點(diǎn)醫療機構資格認定工作。社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照規定與取得生育保險定點(diǎn)資格的醫療機構簽訂醫療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)，并向社會(huì )公布。

　　三十五、參保職工應如何選擇醫療機構?

　　《規定》第二十六條規定，參加生育保險的職工應當到生育保險定點(diǎn)醫療機構就醫。

　　三十六、生育保險定點(diǎn)醫療機構應當如何為參保職工提供醫療服務(wù)?

　　《規定》第二十六條明確，生育保險定點(diǎn)醫療機構應當按照醫療服務(wù)協(xié)議的內容提供生育醫療服務(wù)。生育保險定點(diǎn)醫療機構提供生育保險基金支付范圍以外的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施，應當征得職工或者其家屬的同意。

　　三十七、享受生育保險待遇需要辦理哪些手續?

　　《規定》第二十七條明確，參加生育保險的職工享受生育保險待遇或者職工未就業(yè)配偶享受生育的醫療費用待遇，應當到所屬統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構或者其指定的地點(diǎn)辦理以下手續：

　　(一)選擇生育保險定點(diǎn)醫療機構;

　　(二)提交本人《身份證》《社會(huì )保障卡》《結婚證》原件及復印件、衛生計生行政部門(mén)出具的計劃生育證明以及醫療機構出具的生育或者計劃生育手術(shù)醫學(xué)證明;

　　(三)失業(yè)女職工提交《就業(yè)失業(yè)登記證》原件及復印件;

　　(四)職工未就業(yè)配偶提交《就業(yè)失業(yè)登記證》或者職工所在單位及其配偶所在村(居)委會(huì )出具的未就業(yè)證明，以及職工配偶戶(hù)籍所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構或者新型農村合作醫療經(jīng)辦機構出具的參保(合)情況證明;

　　(五)所屬統籌地區人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)規定的其他材料。

　　衛生計生行政部門(mén)或者工作機構應當為參加生育保險的職工出具計劃生育證明。

　　三十八、生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準應由哪個(gè)部門(mén)制定?

　　《規定》第二十八條明確規定，生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準由省人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)制定。

　　三十九、參保職工在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用如何結算?結算標準是如何規定的?

　　《規定》第二十九條規定，參加生育保險的職工在生育保險定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險規定的醫療費用實(shí)行按單元、病種付費，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與生育保險定點(diǎn)醫療機構直接結算。

　　參加生育保險的職工在二級及以下醫療機構生育和實(shí)施計劃生育手術(shù)的醫療費用，符合生育保險規定的，由生育保險基金全額支付。

　　四十、參保職工的生育津貼、一次性營(yíng)養補助如何結算?

　　《規定》第二十九條規定，生育津貼、一次性營(yíng)養補助由社會(huì )保險經(jīng)辦機構發(fā)放給用人單位，由其支付給參加生育保險的職工;由于用人單位的原因，導致上述費用無(wú)法正常發(fā)放的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構可以將上述費用直接支付給職工本人。參加生育保險的失業(yè)女職工的一次性營(yíng)養補助由社會(huì )保險經(jīng)辦機構直接支付給失業(yè)女職工本人。

　　四十一、政府相關(guān)部門(mén)生育保險監督的職責是如何劃分的?

　　《規定》第三十二條明確，人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)應當加強對用人單位和個(gè)人遵守本規定情況的監督檢查。

　　財政、審計、人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)按照各自職責，依法對生育保險基金的收支、管理情況實(shí)施監督。

　　四十二、職工與用人單位因生育保險待遇發(fā)生勞動(dòng)人事?tīng)幾h的，應當如何處理?

　　《規定》第三十三條規定，職工與用人單位因生育保險待遇發(fā)生勞動(dòng)人事?tīng)幾h，可以依法向勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )申請仲裁;對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

　　四十三、什么情況下用人單位或職工可以申請行政復議或者提起行政訴訟?

　　《規定》第三十四條規定，用人單位或者職工認為社會(huì )保險費征收機構和社會(huì )保險經(jīng)辦機構在生育保險費征收、社會(huì )保險登記、核定生育保險費、支付生育保險待遇等方面侵害其合法權益的，可以依法申請行政復議或者向人民法院提起訴訟。

　　第五章　法律責任

　　四十四、政府部門(mén)和經(jīng)辦機構及其工作人員發(fā)生違反本規定行為的，應承擔哪些責任?

　　根據《規定》第三十五條規定，人力資源和社會(huì )保障、財政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構及其工作人員，有下列行為之一的，由上級機關(guān)責令其改正，追回挪用、流失的款項;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)違反第十二條第二款規定，未將生育保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，按照國家規定的存款利率計息，或者未專(zhuān)款專(zhuān)用，用于平衡其他政府預算的;

　　(二)違反第十三條規定，擅自更改或者擴大生育保險待遇范圍的;

　　(三)違反第二十八條規定，擅自制定或者更改生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的;

　　(四)違反第三十條第二款規定，未按時(shí)足額支付生育保險待遇的。

　　四十五、用人單位未依法繳納生育保險費又拒不支付職工生育津貼的，應承擔什么法律責任?

　　根據《規定》第三十六條規定，用人單位未依法繳納生育保險費又拒不支付職工生育津貼的，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)責令限期支付;逾期不支付的，責令用人單位按照應付金額50%以上100%以下的標準向勞動(dòng)者加付賠償金。

　　四十六、單位或者個(gè)人以非法手段騙取生育保險基金支出或者生育保險待遇的，應當如何處罰?

　　根據《規定》第三十七條規定，單位或者個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者生育保險待遇的，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)責令退回騙取的生育保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　生育保險定點(diǎn)醫療機構有前款規定行為的，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，由衛生計生行政部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。

　　第六章　附　則

　　四十七、什么是本單位職工工資總額?

　　《規定》第三十八條明確，本單位職工工資總額是指職工所在用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報酬總額。

　　四十八、職工所在用人單位上年度職工月平均工資如何計算?

　　《規定》第三十八條規定，職工所在用人單位上年度職工月平均工資，按照職工生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度申報的全部參保職工工資總額計算。

　　四十九、外國人在本省行政區域內就業(yè)的，如何參加生育保險?

　　《規定》第三十九條規定，外國人在本省行政區域內就業(yè)的，參照本規定參加生育保險，并享受相應的生育保險待遇。

　　五十、靈活就業(yè)人員生育保障的辦法應由哪個(gè)部門(mén)制定?

　　《規定》第四十條明確，靈活就業(yè)人員生育保障辦法由省人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)和財政部門(mén)制定。

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