廣州市職工生育保險就醫確認申請表(附件)

　　下面YJBYS小編DL為大家收集了廣州市生育保險就醫確認申請表,供大家參考下載!

　　廣州市職工生育保險就醫確認申請表

參保人姓名		個(gè)人電腦號			參保人聯(lián)系電話(huà)
未就業(yè)配偶姓名		配偶身份證號碼
單位社保號		單位經(jīng)辦人			經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)
計生服務(wù)證編號		預 產(chǎn) 期			辦理時(shí)孕周
申   請   選   定   醫   院
產(chǎn)檢選定醫院			分娩選定醫院
人流(引產(chǎn))選定醫院			人流（引產(chǎn)）就醫		□門(mén)診      □住院
異地計生選定醫院			異地醫院地址
以 下 由 選 定 異 地 醫 院 填 寫(xiě)
異地醫院等級	□1級（相當） □2級（相當） □3級（相當）		異地醫院蓋章
異地醫院聯(lián)系電話(huà)
填 寫(xiě) 時(shí) 間
以 下 由 經(jīng) 辦 機 構 填 寫(xiě)
確認回執編號				經(jīng)辦部門(mén)蓋章
辦  理  人
辦 理 時(shí) 間

　　點(diǎn)擊可下載：

　　

　　注：

　　1.此表由參保人填寫(xiě)(選定醫療機構辦理的本市就醫、經(jīng)辦機構辦理的異地就醫填寫(xiě)一式二份)，經(jīng)參保單位確認。

　　2.選擇異地就醫的，申請生育醫療費用報銷(xiāo)前須由異地醫院填寫(xiě)相關(guān)欄目。

　　3.經(jīng)辦機構辦理后，單位經(jīng)辦人(代辦人)簽名確認簽收：______

　　拓展閱讀

　　2016廣州市職工生育保險就醫確認憑證如何辦理?

　　部門(mén)名稱(chēng)：

　　廣州市醫療保險服務(wù)管理局

　　事項名稱(chēng)：

　　參保人員生育保險就醫確認及發(fā)放生育保險就醫憑證

　　服務(wù)對象：

　　廣州市生育保險參保單位、參保人(含可享受生育醫療待遇的失業(yè)人員、退休人員和未就業(yè)配偶)

　　辦理條件：

　　1.參保人參加本市生育保險繳費累計滿(mǎn)1年的;

　　2.妊娠滿(mǎn)12周后至分娩前辦理，或符合生育政策因特殊原因計劃內終止妊娠的，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理(不需滿(mǎn)12周)。

　　辦理程序：

　　一、在生育保險定點(diǎn)醫療機構辦理：

　　1.參保人(除外未就業(yè)配偶)在本市生育保險定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)檢及分娩或計劃內終止妊娠的，由參保人攜帶相關(guān)資料到選定的生育保險定點(diǎn)醫療機構申請辦理;

　　2.生育保險定點(diǎn)醫療機構受理并審核相關(guān)資料，在信息系統錄入申辦信息;

　　3.廣州市醫保經(jīng)辦機構審核通過(guò)參保人申辦信息;

　　4.生育保險定點(diǎn)醫療機構打印并發(fā)放《廣州市職工生育保險就醫確認回執》，作為參保人的就醫憑證;

　　5.參保人在《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》簽名確認。

　　二、在廣州市醫保經(jīng)辦機構辦理：

　　1.參保人在異地產(chǎn)檢和(或)分娩的以及未就業(yè)配偶申辦的，由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶相關(guān)資料到廣州市醫保經(jīng)辦機構申請辦理;

　　2.廣州市醫保經(jīng)辦機構受理并審核相關(guān)資料后，符合條件的，即時(shí)給予辦理，選擇本市就醫的發(fā)放《廣州市職工生育保險就醫確認回執》作為參保人的就醫憑證;

　　3.單位經(jīng)辦人(代辦人)在《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》簽名確認。

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