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2015年廣州醫保新政策解讀
2015年起，職工醫保參保人在社區醫院看病，醫保報銷(xiāo)比例將高達八成，而經(jīng)過(guò)社區醫院轉診到大醫院就醫，醫保報銷(xiāo)比例也將比直接去大醫院就醫要多報10%。記者從廣州市醫保局獲悉，從2015年1月1日起廣州將有多項醫保新政扎堆實(shí)施，市醫保局昨日專(zhuān)門(mén)進(jìn)行了解讀。
【門(mén)診統籌新政】過(guò)渡期內職工醫保報銷(xiāo)仍按舊政策
記者昨日從市醫保局獲悉，由于城鄉居民醫保政策實(shí)施以及職工醫保門(mén)診統籌新政策的調整，普通門(mén)診統籌就醫管理與待遇均有所變化，主要有兩點(diǎn)：
一是普通門(mén)診統籌選點(diǎn)須先選“小點(diǎn)”，再選“大點(diǎn)”。參保人員應當在本市定點(diǎn)醫療機構中，選擇1家基層醫療機構(俗稱(chēng)“小點(diǎn)”)作為其普通門(mén)診就醫的定點(diǎn)醫療機構;職工醫保參保人，以及城鄉居民醫保已參保未成年人及在校學(xué)生，在選定基層醫療機構后，可以在本市定點(diǎn)醫療機構中再選擇1家其他醫療機構(俗稱(chēng)“大點(diǎn)”)作為其普通門(mén)診就醫的選定醫院。
對于上述規定，城鄉居民醫保于2015年1月1日起執行。職工醫保則在2015年1月1日至2015年3月31日期間實(shí)施職工醫保門(mén)診統籌政策“過(guò)渡措施”，過(guò)渡期內參保人的門(mén)診選點(diǎn)按原政策執行。在過(guò)渡期內，已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點(diǎn)”記賬結算，但只能按未經(jīng)轉診的門(mén)診支付比例結算，且在選定“小點(diǎn)”前不可變更“大點(diǎn)”;2015年4月1日起，新辦理門(mén)診選點(diǎn)手續的參保人員必須在選定“小點(diǎn)”后，方能辦理選定“大點(diǎn)”的選點(diǎn)手續。
二是強化了社區首診及轉診。參保人到社區醫院門(mén)診就醫，不同險種、不同類(lèi)別的參保人門(mén)診統籌報銷(xiāo)比例均同步提高到80%;若經(jīng)社區醫院首診并經(jīng)轉診后30日內，再到其他選定醫療機構(俗稱(chēng)大醫院)門(mén)診就醫，報銷(xiāo)比例則比參保人直接去大醫院門(mén)診就診增加10%。
【居民醫保新政】大病醫保覆蓋460萬(wàn)人
從明天起，廣州市城鎮居民醫保與新農合合并，并實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度。據市醫保局介紹，城鄉居民醫保實(shí)施當天，大病醫保政策也同步全面實(shí)施。全體廣州城鄉居民醫保參保人，無(wú)需額外繳費，即可在2015年度內(2015年1月1日至12月31日)，最高可按規定享受到12萬(wàn)元的大病醫保待遇。
據介紹，按照省、市的統一部署，廣州大病醫保于2014年9月1日就開(kāi)始實(shí)施了，但當時(shí)的待遇覆蓋范圍僅限為廣州城鎮居民醫保及從化城鄉居民醫保參保人，五區一市的新農合參合人員的大病保障依然是按所在區(市)的農合規定執行。
大病醫保政策全面實(shí)施后，原參加農合的240萬(wàn)人群也將于2015年1月1日起正式納入到大病醫保保障范圍。也就是說(shuō)，近460萬(wàn)廣州城鄉居民醫保參保人將無(wú)需額外繳費，在住院或進(jìn)行門(mén)特治療發(fā)生的基本醫療費用中，屬于城鄉居民醫保統籌基金全年最高支付限額以下所對應的個(gè)人自付醫療費用，全年累計超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分，大病醫保金額外支付50%;對于超過(guò)最高支付限額的，即超出18.28萬(wàn)元后所對應的基本醫療費用部分，由大病保險金額外支付70%。
截至2014年12月底，廣州已有959名參保人享受到大病醫保待遇，平均每人額外多報銷(xiāo)6375元。
廣州市醫保局介紹，廣州市醫保統籌基金支付門(mén)診特定項目費用新范圍及新標準將于2015年1月1日起正式實(shí)施。本次門(mén)特新政策新增乙肝、小兒腦癱、肺結核、艾滋病等7個(gè)新項目。至此，廣州醫保門(mén)特項目多達13個(gè)類(lèi)別共18個(gè)項目。
“門(mén)慢”轉“門(mén)特”，乙肝報銷(xiāo)額度提高3倍
市醫保局副局長(cháng)伍錦明介紹，本次門(mén)特新政的保障范圍進(jìn)一步擴大，如將乙肝、肺結核等多個(gè)常見(jiàn)病種納入門(mén)特項目，惠及人群范圍更加廣泛，醫保的普惠性更加增強。
乙肝是一種門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療費用也相對較高。過(guò)去乙肝是醫保“門(mén)慢”項目，即門(mén)診指定慢性病，職工醫保和居民醫保參保人每月最高可報銷(xiāo)為150元和100元。而新政實(shí)施后，乙肝將由“門(mén)慢”轉為“門(mén)特”，職工醫保和城鄉居民醫保對乙肝的報銷(xiāo)額分別提升到600元和420元，報銷(xiāo)額度較之前升幅超過(guò)3倍。加之乙肝發(fā)病率較高，這在很大程度滿(mǎn)足了乙肝患者的醫療需求，解決了“門(mén)慢”項目待遇保障力度相對不足的問(wèn)題。
伍錦明指出，新政實(shí)施后，對于門(mén)特患者的保障力度將進(jìn)一步加大，比如說(shuō)肝移植抗排異、慢性再障性貧血治療等門(mén)特項目，新政實(shí)施后月報銷(xiāo)額度將分別有500元和1000元的升幅。
另外，心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療，過(guò)去參保人若選擇在門(mén)診進(jìn)行，只能選擇普通門(mén)診統籌記賬，每月最高報銷(xiāo)額為300元，納入門(mén)特范圍后，該病種每月醫保統籌基金最高支付額度為6000元，對該類(lèi)參�；颊叨�，無(wú)疑是個(gè)巨大的福音。
要享受門(mén)特待遇，必須先到指定醫院審核確認
有關(guān)門(mén)特就醫管理，市醫保局介紹到，除急診留觀(guān)外，符合準入標準的參保人要享受門(mén)特待遇，須經(jīng)指定定點(diǎn)醫院(名單可通過(guò)廣州醫保管理網(wǎng)查詢(xún))確診并審核確認。經(jīng)確認的參保人須在指定定點(diǎn)醫院中選定1家作為本人相應門(mén)特治療的定點(diǎn)醫院。選定醫院一經(jīng)確認，原則上一年內不能變更。
廣州市醫保局提醒，參保人員在享受門(mén)特、門(mén)慢醫保待遇的同時(shí)，不再重復享受普通門(mén)診統籌待遇。
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