濟南醫保最高支付限額規定

　　濟南醫保最高支付限額是多少?

　　按照濟南市人力資源和社會(huì )保障局《關(guān)于公布職工基本醫療保險基金最高支付限額的通知》濟人社發(fā)﹝2014﹞60號，自2014年4月1日起，我市職工基本醫療保險基金住院及門(mén)診規定病種的最高支付限額調整為24萬(wàn)元。

　　按照《濟南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟南市居民基本醫療保險實(shí)施辦法的通知》(濟政辦發(fā)〔2014〕21號)規定，我市居民基本醫療保險基金住院及門(mén)診規定病種的最高支付限額為20萬(wàn)元。

　　【相關(guān)知識】

　　職工基本醫療保險待遇

　　參保人發(fā)生的起付標準以上，最高支付限額以下的住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診的醫療費用由統籌基金按規定比例支付。

　　參保人符合基本醫療保險規定的住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診應由個(gè)人負擔的醫療費用及在定點(diǎn)零售藥店購藥的費用可以由個(gè)人賬戶(hù)金支付。

　　本辦法所稱(chēng)起付標準是指在一個(gè)醫療年度內，先由個(gè)人負擔的住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診的醫療費用額度。

　　住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診的起付標準以本市上年度在崗職工平均工資為基數，按照三級醫療機構不高于6%、二級醫療機構不高于4%、其他醫療機構不高于3%的標準分別確定。

　　住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診的起付標準分別計算。在一個(gè)醫療年度內，參保人第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準;門(mén)診規定病種和普通門(mén)診起付標準分別累計計算，只負擔一次。

　　本辦法所稱(chēng)最高支付限額是指在一個(gè)醫療年度內參保人發(fā)生的統籌支付范圍內的醫療費用最高數額。住院及門(mén)診規定病種的最高支付限額標準為本市上年度在崗職工平均工資的6倍，普通門(mén)診的最高支付限額標準由市社會(huì )保險行政部門(mén)另行規定。

　　超過(guò)最高支付限額的醫療費，由大額醫療費救助金解決，具體辦法由市社會(huì )保險行政部門(mén)另行制定。

　　每年的一月一日至十二月三十一日為一個(gè)醫療年度。

　　每個(gè)醫療年度的起付標準和最高支付限額由市社會(huì )保險行政部門(mén)適時(shí)調整公布。

　　參保人(不含退休人員)在一個(gè)醫療年度內發(fā)生的統籌基金支付范圍內的住院和門(mén)診規定病種醫療費用，按照以下規定負擔：

　　1.起付標準以上、10000元以下部分，統籌基金負擔85%，個(gè)人負擔15%;

　　2.10000元以上至最高支付限額部分，統籌基金負擔88%，個(gè)人負擔12%。

　　退休人員的統籌基金負擔比例比上款負擔比例提高三個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負擔比例降低三個(gè)百分點(diǎn)。建國前老工人的統籌基金負擔比例較退休人員的負擔比例提高五個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負擔比例降低五個(gè)百分點(diǎn)。

　　參保人經(jīng)定點(diǎn)三級甲等綜合醫院或市級以上專(zhuān)科醫院同意轉往外地住院治療的、臨時(shí)在外地患急癥住院治療的、異地安置或長(cháng)駐外地人員由長(cháng)期備案的定點(diǎn)醫院轉往其他醫院住院治療的，統籌基金負擔比例降低十個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負擔比例提高十個(gè)百分點(diǎn)。

　　參保人在一個(gè)醫療年度內發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用，統籌基金和個(gè)人負擔比例由市社會(huì )保險行政部門(mén)另行制定。

　　基本醫療保險規定的乙類(lèi)藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務(wù)設施項目，先由參保人按規定比例自付后，再按本辦法第十八條規定分別由統籌基金和個(gè)人負擔。

　　職工自用人單位繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。靈活就業(yè)人員自連續繳納基本醫療保險費的第7個(gè)月起，享受基本醫療保險待遇。原在用人單位工作，已連續繳納基本醫療保險費滿(mǎn)6個(gè)月的，在解除、終止勞動(dòng)關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)后3個(gè)月內以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫療保險的，自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

　　退休人員享受職工基本醫療保險待遇的最低繳費年限為男滿(mǎn)30年，女滿(mǎn)25年。

　　未達到最低繳費年限的，應當按照辦理退休手續時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費，并自次月起享受職工基本醫療保險待遇。

　　按規定視同的職工基本養老保險繳費年限、2005年1月前城鎮職工基本養老保險實(shí)際繳費年限均計算為繳費年限。

　　用人單位欠繳職工基本醫療保險費的，自欠費的次月起，統籌基金暫停支付其職工醫療費用，個(gè)人賬戶(hù)金余額可繼續使用。自用人單位補足欠費和滯納金的次月起，恢復職工享受待遇。

　　靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫療保險費次月起，統籌基金暫停支付其醫療費用。連續欠費不足6個(gè)月的，自補足欠費和滯納金的次月起恢復享受待遇;連續欠費6個(gè)月以上的，自重新繳費的第7個(gè)月起享受待遇。

　　參保人欠費期間發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應當繳納的基本醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個(gè)人不再繳納。

　　經(jīng)司法機關(guān)或者有關(guān)部門(mén)認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。

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