2016年攀枝花市大病醫療保險條例

　　重大疾病補充醫療保險的承保機構、保險費標準、賠付辦法由政府及其相關(guān)職能部門(mén)確定。參保人員患重大疾病發(fā)生大額醫療費，且基本醫療保險統籌基金支付額已達到市醫保局與承保商業(yè)保險機構協(xié)議約定的年度最高限額(封頂線(xiàn))后，其統籌年度內的其余部分住院醫療費由承保商業(yè)保險公司按其與市醫保局簽訂的協(xié)議約定賠付。

　　我市現行重大疾病補充醫療保險辦法為：

　　一、按“統賬結合”、“單建統籌”和“當期住院保險”方式參保的人員

　　1.保險費標準

　　每人每年66元。其中：

　　按“統賬結合”方式參保的人員，由醫療保險基金征繳機構每月從其個(gè)人醫療賬戶(hù)計入金額中代扣代繳5.5元。

　　按“單建統籌”、和“當期住院保險”方式參保的農民工，全部由用工單位繳納。

　　按“單建統籌”方式參保的其他人員，由個(gè)人在繳納基本醫療保險費時(shí)一并繳納。

　　2.賠付辦法

　　統籌年度內首次進(jìn)入大病補充醫療保險賠付的：

　　賠付金額=(年度內此前累計住院費-年度內此前累計丙類(lèi)費用-年度內此前累計乙類(lèi)費用×15%-年度內此前單次最高起付線(xiàn)標準-基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額10萬(wàn)元)×90%

　　統籌年度內第二次及其以后進(jìn)入大病補充醫療保險賠付的：

　　賠付金額=(當次住院費-當次丙類(lèi)費用-當次乙類(lèi)費用×15%)×90%

　　3.年度最高賠付限額

　　人民幣30萬(wàn)元。

　　二、城鎮居民醫療保險參保人員(2015統籌年度)

　　1.保險費標準

　　學(xué)生兒童每人每年10元，其他參保人員每人每年42元。符合享受政府補助條件的參保人員，按規定享受政府補助。

　　2.賠付辦法

　　統籌年度內首次進(jìn)入大病補充醫療保險賠付的：

　　(年度內此前累計住院費 -“三個(gè)目錄”范圍外的累計費用-基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額6萬(wàn)元)× 80%

　　統籌年度內第二次及其以后進(jìn)入大病補充醫療保險賠付的：

　　(當次住院費總額 -當次住院費中“三個(gè)目錄”范圍外的費用)× 80%

　　3.年度最高賠付金額

　　人民幣29萬(wàn)元。

　　拓展閱讀

　　辦理條件

　　參加醫療保險的參保人

　　大病醫療保險報銷(xiāo)范圍

　　參保人有下列情形之一的，享受門(mén)診大病待遇：

　　1、慢性腎功能衰竭門(mén)診透析;

　　2、列入醫療保險支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥;

　　3、惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療;

　　4、血友病專(zhuān)科門(mén)診治療;

　　5、再生障礙性貧血專(zhuān)科門(mén)診治療;

　　6、地中海貧血專(zhuān)科門(mén)診治療;

　　7、顱內良性腫瘤專(zhuān)科門(mén)診治療

　　8、其他大病等。

　　大病醫療保險不能報銷(xiāo)的情況有哪些?

　　1、 未經(jīng)批準在非定點(diǎn)醫院就診的(緊急搶救除外);

　　2、患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的;

　　3、因交通事故造成傷害的;

　　4、因本人違法造成傷害的;

　　5、因責任事故造成食物中毒的;

　　6、因自殺導致治療的;

　　7、因醫療事故造成傷害的;

　　8、按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

　　辦理材料

　　1、職工的《醫療保險卡》、《大病醫療保險繳費卡》;

　　2、大病醫療費統籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

　　3、出院診斷正明(緊急搶救應出具緊急搶救診斷正明)、《大病統籌患者住院醫療費用結算清單》、《北京市住院收費專(zhuān)用收據》及《住院費結帳單》(住院報銷(xiāo)憑正);

　　4、 特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應出具審批表;

　　5、門(mén)診患者需出具診斷正明、大病統籌處方及北京市門(mén)診收費專(zhuān)用收據;

　　6、轉院治療應提供由院方大病統籌辦公室出具的轉院正明;

　　7、大病醫療統籌規定的其它材料。

　　8、單據報銷(xiāo)時(shí)限，以出院或門(mén)診最后一天為準60日內，逾期不予報銷(xiāo);

　　9、大病醫療費用實(shí)行一次性報銷(xiāo)制度，凡因企業(yè)、個(gè)人、醫院造成的漏報一律不予補報;

　　10、凡因企業(yè)、個(gè)人、醫院造成的報銷(xiāo)材料不全的，將暫緩支付。

　　辦理流程

　　所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書(shū)、本人基本醫療保險診療手冊等材料，送所住醫院醫�？频怯�、審驗，以免影響住院醫療費用的報銷(xiāo);

　　申請肝硬化等23種病的門(mén)診報銷(xiāo)，參保居民要持本人基本醫療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規定的定點(diǎn)醫院醫�？铺顚�(xiě)相關(guān)表格進(jìn)行初審;

　　定點(diǎn)醫院將初審合格參保居民信息報各城鎮醫療保險經(jīng)辦機構審核。

　　最終審核合格的參保居民由各城鎮醫療保險經(jīng)辦機構組織發(fā)放《太原市基本醫療保險門(mén)診特定病醫療證》，蓋章后生效，從7月、1月開(kāi)始享受門(mén)診慢性病待遇。

　　報銷(xiāo)比例標準

　　大病保險實(shí)際支付比例不低于50%

　　在城鄉居民大病保險的保障內容方面，《意見(jiàn)》指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

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