烏魯木齊市基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理暫行辦法
為更好地體現國務(wù)院簡(jiǎn)政放權的精神，根據《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于完善基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理的指導意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2015〕98號)要求及相關(guān)政策規定，結合自治區實(shí)際，我們制定了《自治區基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理暫行辦法》�，F印發(fā)給你們，請依照執行。
2016年4月25日
烏魯木齊市基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理暫行辦法
第一章 總則
第一條
為加強自治區城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫藥機構”)協(xié)議管理，進(jìn)一步厘清人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“行政部門(mén)”)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”)職能，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿(mǎn)足參保人員的基本醫療需求，特制定本辦法。
第二條
自治區各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)與定點(diǎn)醫藥機構的協(xié)議管理適用本辦法。
第三條
基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構的協(xié)議管理應遵循以下原則：
(一)簡(jiǎn)政放權。取消基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構資格審查，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類(lèi)別的醫藥機構公平參與競爭。
(二)強化監管。轉變工作重點(diǎn)，從重準入轉向重管理，加強事中、事后監管，通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機構和醫藥機構雙方的權利義務(wù)，規范醫藥機構服務(wù)行為，完善退出機制，提高管理效率。
(三)優(yōu)化服務(wù)。進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。建立溝通協(xié)商和激勵約束機制，促進(jìn)定點(diǎn)醫藥服務(wù)機構為參�；颊咛峁┝己梅⻊�(wù)。
(四)公開(kāi)透明。協(xié)議管理的定點(diǎn)醫藥機構準入條件及簽約流程、規則、結果等面向社會(huì )公開(kāi)。
第二章
職責
第四條
各級行政部門(mén)作為主管部門(mén)，對本行政區域內的基金收支、管理和運行情況負有綜合管理職責，對經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的定點(diǎn)醫藥機構負有指導、監管職責。
第五條
各級經(jīng)辦機構具體承辦本統籌區域內定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理工作，對協(xié)議管理的定點(diǎn)醫藥機構負有檢查、審核職責。
第六條
定點(diǎn)醫藥機構應向參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，與經(jīng)辦機構共同做好基本醫療保險服務(wù)工作，并主動(dòng)接受監督檢查。
第三章
準入和退出
第七條
統籌地區人力資源社會(huì )保障部門(mén)結合本地區基本醫療保險制度與管理的要求，制定定點(diǎn)醫藥機構具體申請條件;
結合預算規模、參保人員分布、醫藥服務(wù)需求、醫療服務(wù)監督管理等情況，制定醫療保險醫藥服務(wù)機構評估規則和程序。申請條件、評估規則和程序及時(shí)向社會(huì )公開(kāi)。
第八條
依法設立的各類(lèi)醫藥機構可根據統籌地區基本醫療保險定點(diǎn)醫藥服務(wù)的需要和條件，根據自身服務(wù)能力，自愿向經(jīng)辦機構提出簽訂服務(wù)協(xié)議申請，并如實(shí)提供相關(guān)材料，配合做好評估工作。統籌地區經(jīng)辦機構應采取定期、集中的方式受理簽約申請，并在規定期限內完成評估工作，確保程序公開(kāi)透明，結果公正合理。
第九條
經(jīng)辦機構根據評估結果，綜合考慮醫藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫療保險基金預算規模和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素，按照“公平、公正、公開(kāi)”的原則，在服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格、費用等方面與醫藥機構平等溝通、競爭談判，擇優(yōu)簽訂服務(wù)協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，報同級行政部門(mén)備案。
第十條
服務(wù)協(xié)議應包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)額度、服務(wù)質(zhì)量、費用結算、違約處理等基本內容，還應包括適應預算管理、付費方式改革、醫藥價(jià)格改革、醫療保險醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求的內容。服務(wù)協(xié)議的內容應根據統籌地區基本醫療保險政策和管理的需要及時(shí)補充完善。協(xié)議文本由統籌地區經(jīng)辦機構負責制定，報同級行政部門(mén)審核備案。
第十一條
建立定點(diǎn)醫藥機構退出機制，通過(guò)協(xié)議明確定點(diǎn)醫藥機構違反法律法規、違反協(xié)議、不具備服務(wù)能力單方解除協(xié)議以及雙方協(xié)商解除協(xié)議的情形。因違反法律法規或嚴重違反協(xié)議退出的醫藥機構，兩年內不得申請簽訂服務(wù)協(xié)議，其法定代表人(負責人)兩年內不得代表任何醫藥機構申請簽訂服務(wù)協(xié)議。
第四章 變更及續簽
第十二條
定點(diǎn)醫藥機構名稱(chēng)、地址、分類(lèi)性質(zhì)、級別等發(fā)生變更的，應在變更后30日內履行變更協(xié)議手續;對超過(guò)30日未申請辦理變更的，由統籌地區經(jīng)辦機構依據協(xié)議停止其費用結算或中止協(xié)議。定點(diǎn)醫藥機構法定代表人(負責人)變更的，應重新申請簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十三條
醫療保險服務(wù)協(xié)議期限由經(jīng)辦機構和醫藥機構協(xié)商確定，原則上最長(cháng)不超過(guò)3年，協(xié)議期限超過(guò)1年的，應按年度簽訂補充協(xié)議。
第十四條
協(xié)議期滿(mǎn)后仍愿意承擔醫療保險服務(wù)的醫藥機構，必須在期滿(mǎn)前三個(gè)月重新提出申請。逾期未提出申請的，協(xié)議期滿(mǎn)自動(dòng)終止服務(wù)協(xié)議。在協(xié)議期限內考評合格的定點(diǎn)醫藥機構，可不再重新評估，直接續簽協(xié)議。
第五章 監督管理
第十五條
統籌地區行政部門(mén)應根據社會(huì )保險法等相關(guān)法律法規，可通過(guò)參保人員滿(mǎn)意度調查、引入第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式，切實(shí)拓寬監管途徑，創(chuàng )新監管方式。依托醫療保險監控系統發(fā)揮大數據優(yōu)勢，將兩定醫藥機構的'服務(wù)信息和參保人員的就醫購藥信息納入監控系統，不斷完善監控規則和指標，通過(guò)設置不同的警戒線(xiàn)實(shí)現分級監控。
第十六條
加強兵地及相關(guān)部門(mén)之間的協(xié)調合作，定期不定期通過(guò)調查、抽查等多種形式對經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監督檢查。要通過(guò)監管與考核相結合、考核結果與醫療費用結算支付相掛鉤等方式不斷完善協(xié)議管理。
第十七條
行政部門(mén)發(fā)現協(xié)議雙方有違法違規行為的，應提出整改意見(jiàn)，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門(mén)職責的，移交相關(guān)部門(mén);涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)。要暢通舉報投訴渠道，及時(shí)處理各類(lèi)問(wèn)題。
第十八條
經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構應嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。有違約行為的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。對違反協(xié)議規定的定點(diǎn)醫藥機構，經(jīng)辦機構根據違約情節的輕重，可相應采取拒付費用、暫停結算、限期整改、解除協(xié)議等措施。
第十九條
定點(diǎn)醫藥機構或醫務(wù)人員對經(jīng)辦機構作出的處置有爭議的，由同級行政部門(mén)協(xié)調處理;對同級行政部門(mén)協(xié)調處理結果不服的，由上級行政部門(mén)協(xié)調處理。對行政部門(mén)作出的行政處理決定有爭議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。行政處理決定生效以后，處理對象應當執行。
第二十條
經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構的違約情況及處理結果，應及時(shí)報送統籌地區行政部門(mén)備案，并作為年度考核的依據。
第六章 附則
第二十一條
工傷保險和生育保險的定點(diǎn)協(xié)議管理參照本辦法執行。
第二十二條
本辦法由自治區人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)負責解釋。
第二十三條
本辦法自2016年5月1日起施行,原有規定與本辦法不符的,以本辦法為準。
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