定點(diǎn)協(xié)議醫院管理論文

　　一、現階段定點(diǎn)醫療機構管理中存在的問(wèn)題及難點(diǎn)

　　從近8年的情況看，各定點(diǎn)醫療機構基礎管理工作不斷加強，成立了專(zhuān)門(mén)機構，配備了專(zhuān)職工作人員;能夠執行工傷保險“三個(gè)目錄”，較好的執行工傷保險政策和履行醫療服務(wù)協(xié)議;醫療服務(wù)質(zhì)量有所提高，檢查、治療、用藥等方面操作進(jìn)一步規范。但也不同程度的存在一些問(wèn)題，主要表現為以下幾點(diǎn):一是醫療機構在收治住院患者時(shí)把關(guān)不嚴，隨意降低入院標準，本可以門(mén)診完成治療的，卻安排患者住院治療，住院率上升，伙食補助等醫療費用支出過(guò)大。即使門(mén)診治療也存在著(zhù)門(mén)診治療和用藥違反處方管理收稿日期:2014－08－05作者簡(jiǎn)介:楊曉東(1990－)，男(滿(mǎn)族)，畢業(yè)于內蒙古財經(jīng)大學(xué)會(huì )計學(xué)專(zhuān)業(yè)，現在內蒙古自治區煤炭社會(huì )事業(yè)保險局工傷保險科任職。和協(xié)議規定，用藥頻率高，治療時(shí)間長(cháng)的問(wèn)題。二是由于一些醫療機構重效益、輕服務(wù)，自律意識淡薄和工傷職工的投機行為，形成了醫患雙方互惠互利關(guān)系。一些工傷保險定點(diǎn)醫療機構為了增加收益，采取大處方開(kāi)藥，分解住院，超常規檢查，重復檢查，長(cháng)時(shí)間開(kāi)展輔助治療項目，傷病同治，導致醫療費用的不合理增長(cháng)和醫療衛生資源的浪費。三是違反臨床診療操作規范，故意拖延出院、分解住院或重復住院，造成“掛床”現象嚴重。工傷職工達到出院條件的，仍不辦理出院手續，或辦理出院手續，短時(shí)間內又再次入院。醫療機構增加了服務(wù)性收費，工傷職工享受了住院補貼，加重了基金負擔。同時(shí)也存在違反轉外就醫管理規定，為不符合轉外條件的人員辦理轉院，或隨意辦理轉外門(mén)診開(kāi)藥的問(wèn)題。四是工傷保險基金的壓力逐年增加。隨著(zhù)醫療科技的發(fā)展，給工傷人員帶來(lái)了更好的醫療服務(wù)，一些醫療機構重經(jīng)濟效益、輕社會(huì )效益，在利益關(guān)系面前，一些定點(diǎn)醫療機構沒(méi)有嚴格履行協(xié)議的有關(guān)規定執行，增加了工傷保險基金的支出和風(fēng)險。

　　二、加強定點(diǎn)醫院的管理的對策及意見(jiàn)

　　(一)提高社保經(jīng)辦人員素質(zhì)

　　工傷保險管理工作較為復雜，這就需要經(jīng)辦人員要在工作中不斷學(xué)習工傷保險政策和醫學(xué)知識，注重積累經(jīng)驗，提高經(jīng)辦管理水平。

　　(二)以收定支，加強預算管理

　　年初確定各協(xié)議醫療機構醫療費年度控制指標并編制年度預算。年度中要嚴格執行年度預算，合理控制醫療費用支出。同時(shí)加強對重要指標的監管，在建立住院醫療費用一日清單制的基礎上，重點(diǎn)監控住院天數、人均住院費用和次均費用等有關(guān)指標。

　　(三)積極探索定額結算、單病種結算和超支適當補償的費用結算機制

　　可以借鑒醫療保險結算方式，根據各級別醫療機構的床費和住院率，對醫院住院病人實(shí)行總量控制，以防止定點(diǎn)醫療機構小病大治，將不該住院的醫�；颊呤兆∪朐�;合理確定付費標準，精心選擇病種，制訂臨床路徑或臨床指南，來(lái)實(shí)現按病種付費，以防止定點(diǎn)醫療機構降低服務(wù)標準和減少服務(wù)項目;對治療危重患者，設定了彈性制度，如患者確因治療需要，導致醫療費用超過(guò)單病種定額結算標準時(shí)，其差出部分由工傷保險基金予以補償。

　　(四)加強現代化的管理手段，完善工傷保險管理系統建設

　　內蒙古煤炭行業(yè)工傷信息管理系統已運行多年，基本功能較為完善，但工傷保險基金信息化監管，特別是醫療費用的監管方面尚需進(jìn)一步完善，這也對工傷保險信息系統建設提出了更高的要求。首先要完善各企業(yè)和協(xié)議醫院內部的信息系統建設，嚴格控制不合理的費用，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和檢查檢驗的漏洞和搭便車(chē)開(kāi)藥等現象;其次要在建立強大的數據庫和保障數據的準確無(wú)誤的基礎上，開(kāi)發(fā)對協(xié)議醫院醫療費用的監控系統，通過(guò)挖掘數據、整理數據和分析數據，篩查疑似違規數據;最后逐步實(shí)現自治區工傷保險信息系統與協(xié)議醫療收費系統對接，實(shí)現實(shí)時(shí)監控和統計。

　　(五)加強對協(xié)議醫療機構的考核，建立日常檢查和年度考核制度

　　日常檢查采取專(zhuān)項檢查于普查、抽查相結合的方法，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，固定有關(guān)證據，作為考核評價(jià)依據。在半年度和年度考核中，日�？己撕蟮膬热莶荒茏哌^(guò)場(chǎng)，建立科學(xué)的考核標準或評分標準，同時(shí)考核結果與結算費用結算掛鉤，落實(shí)服務(wù)質(zhì)量保證金制度，進(jìn)一步規范協(xié)議醫療機構的服務(wù)行為。