山東2017年城鄉居民基本醫療保險最新規定
從山東省相關(guān)政府部門(mén)獲悉，為進(jìn)一步鞏固完善我省城鄉居民基本醫療保險制度，加快建立更加公平可持續的全民醫保體系，不斷提高保障水平，按照國家和省全面深化醫改的決策部署，現就做好2017年居民基本醫療保險工作作出了相關(guān)的通知規定，下面一起去看看吧!
魯人社字〔2016〕344號
關(guān)于做好2017年城鄉居民基本醫療保險工作的通知
各市人力資源社會(huì )保障局、財政局：
為進(jìn)一步鞏固完善我省城鄉居民基本醫療保險制度，加快建立更加公平可持續的全民醫保體系，不斷提高保障水平，按照國家和省全面深化醫改的決策部署，現就做好2017年居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)工作通知如下：
一、調整居民醫�；I資標準
綜合各地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民經(jīng)濟承受能力，2017年全省居民醫保個(gè)人繳費達到年人均不低于150元。各級財政按規定相應提高補助標準。按照基本醫�；鹗罩胶獾脑瓌t，積極探索建立個(gè)人繳費標準與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調整機制，逐步提高個(gè)人繳費在籌資中的比重。
二、全面實(shí)現市級統籌
嚴格按照魯政發(fā)〔2013〕31號文件要求，2017年全面實(shí)現居民醫�；鹗屑壗y收統支，在全市范圍內規范統一參保繳費、藥品目錄、待遇政策、經(jīng)辦規程、信息系統、預算管理和基金管理。
自2017年起，省級補助資金以市為單位核定，全部撥付到市。各市縣財政部門(mén)應根據參保繳費人數及時(shí)足額撥付應由本級財政承擔的補助資金，建立并落實(shí)醫�；痤A撥制度，確保市縣財政補助資金于每年8月底前全部到位。市縣兩級財政補助資金應按照市級統收統支的要求，統一歸集到市級社保專(zhuān)戶(hù)。實(shí)行市級統收統支后，各市要建立市、縣(市、區)政府分級負責、各盡其職、風(fēng)險共擔的收支管理模式和缺口分擔機制，落實(shí)縣(區)醫保管理部門(mén)職責，調動(dòng)各方面積極性，不斷提高基本醫保市級統籌運行質(zhì)量。
三、穩定基本醫保覆蓋面
實(shí)施全民參保登記計劃，完善城鄉居民以家庭為單位、在校學(xué)生以學(xué)校為單位的參保政策，重點(diǎn)抓好特殊人群參保的政府補助政策落實(shí)，確保建檔立卡貧困人員、重度殘疾人等全部參保。加大繳費調整政策的宣傳引導，避免因個(gè)人繳費水平提高而降低參保積極性。強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，拓展方便快捷的參保繳費渠道，加快建立起穩定的參保機制，城鄉居民基本醫保參保率穩定在95%以上。
四、確保醫保待遇支付
要深化醫保支付方式改革，推進(jìn)醫保付費總額控制，完善按人頭、按病種等多種付費方式相結合的復合付費方式。各市要根據基金支付能力，合理引導居民基本醫保待遇預期，穩步提高住院費用政策范圍內支付水平，政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例達到70%左右。完善以門(mén)診大病、慢病為主的門(mén)診保障機制，逐步提高門(mén)診保障水平。健全城鄉居民大病保險制度，進(jìn)一步明確基本醫保與大病保險待遇支付責任和范圍，實(shí)現基本醫保、大病保險均衡發(fā)展。按期劃轉商業(yè)保險公司大病保險資金，建立大病待遇支付“綠色通道”，確保醫保精準扶貧政策及時(shí)兌現。加強基本醫保、大病保險與醫療救助等制度的無(wú)縫銜接，形成保障合力，有效防止家庭災難性醫療支出。
五、加強醫保監管
各市要強化審計問(wèn)題整改責任，實(shí)行“一把手”負總責，對審計發(fā)現的問(wèn)題要認真分析原因、舉一反三，切實(shí)抓好整改落實(shí)工作。各市要結合審計發(fā)現的問(wèn)題，完善醫�；饍瓤毓芾頇C制，加強內部稽核，全面落實(shí)醫保經(jīng)辦機構與財政、商業(yè)保險機構和醫療機構實(shí)時(shí)對賬制度，確�；鸢雌谑绽U、劃撥、支付。年底前要完成對商業(yè)保險承辦居民大病業(yè)務(wù)的第三方評估，做好業(yè)務(wù)承辦和工作對接。加快推行全省統一的醫保智能監管系統應用，將監管重點(diǎn)向醫療服務(wù)行為延伸，盡快實(shí)現對醫療行為事前、事中和事后的全過(guò)程監管，減少醫療費用不合理增長(cháng)，切實(shí)提升醫�；鹗褂眯�。
山東省人力資源和社會(huì )保障廳
山東省財政廳
2016年11月3日
拓展閱讀：
山東住院報銷(xiāo)比例有望增至75% 醫保個(gè)人繳費比例上升
據了解，《意見(jiàn)》提出，此次整合城鄉居民醫保制度，逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。這意味著(zhù)，居民醫保參保人的住院費用報銷(xiāo)比例或將增至75%左右，政策落實(shí)將惠及我省7331. 4萬(wàn)居民醫保參保人。
山東省“城居保、新農合”已完成并軌
記者了解到，在國務(wù)院出臺整合城鄉居民醫保的意見(jiàn)前，我省2013年就開(kāi)始試水整合“城居保”和“新農合”兩種醫保險種。2013年1月1日，東營(yíng)率先試水新型農村合作醫療保險(新農合)和城鎮居民醫療保險(城居保)合并，成為我省第一個(gè)在市級層面實(shí)現城鄉醫保一體化的地市。此后，淄博和威海兩地相繼籌備試點(diǎn)城鄉醫保并軌。
在總結東營(yíng)、淄博、威海3市試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，2013年底，省政府研究決定建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度，出臺了《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，并相繼出爐整合“時(shí)間表”。
整合期間，我省實(shí)行了過(guò)渡性政策，將新農合中的大病醫保推廣到城鎮居民醫保中。過(guò)渡期，執行了大病保險“按額度報銷(xiāo)”和“按病種報銷(xiāo)”的兩種報銷(xiāo)方式。合并后，城鎮居民醫保從籌資、報銷(xiāo)待遇上都有所改善。
截至2014年底，全省17市已經(jīng)全部完成了城鄉居民醫保整合工作，出臺了新的居民醫療保險政策，各地正在組織參加新的醫療保險。從省人社廳獲悉，截至2015年底，我省居民醫保參保人數達到7331 .4萬(wàn)人，居全國首位。
三級醫院報銷(xiāo)比例有望提高
《意見(jiàn)》中指出住院報銷(xiāo)比例保持在75%左右，這對于參保人來(lái)說(shuō)是一大利好。以濟南市為例，按照規定，以成年居民一檔繳費的參保人在省部三級醫療機構住院報銷(xiāo)的比例是40%，其他三級醫療機構報銷(xiāo)比例為55%。即使是在二級醫療機構中，報銷(xiāo)比例也僅為65%。
如果提高至75%左右，對參保人來(lái)說(shuō)意味著(zhù)什么?也就是說(shuō)，未來(lái)，參保人在三級醫療機構中花1.2萬(wàn)元住院，假設符合政策報銷(xiāo)范圍內的有1萬(wàn)元，那么他出院時(shí)將會(huì )享受7500元的報銷(xiāo)，個(gè)人僅承擔4500元。
此外，《意見(jiàn)》中還提出“逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距”。針對政策范圍內的支付比例和實(shí)際支付比例的區別，省內一位社會(huì )保障領(lǐng)域專(zhuān)家介紹，政策范圍內的支付比例也就是規定的報銷(xiāo)比例，在實(shí)際操作中，很多參保人所使用的藥物不在目錄范圍內，導致實(shí)際支付比例并未達到規定。
舉個(gè)例子，假如王先生在醫院花了5000元，但他都使用的是外用藥，不在醫保報銷(xiāo)目錄中，導致最終僅報銷(xiāo)了200元。如此一來(lái)，實(shí)際報銷(xiāo)比例就遠遠低于規定的`比例。
“起付線(xiàn)和目錄外用藥導致報銷(xiāo)比例存在差距�？s小差距目前來(lái)說(shuō)有幾種途徑，首先是擴大藥品報銷(xiāo)目錄，或者是降低自費比例，提高醫保支付比例。”上述專(zhuān)家解釋。
提高繳費比重意在充實(shí)醫�；鸪�
《意見(jiàn)》中明確，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。消息一出，也引起不少居民醫保參保人的關(guān)注。“個(gè)人繳費的比例要漲?除了收入沒(méi)漲，怎么啥都要漲啊?”說(shuō)起政策改變，有市民吐槽。
實(shí)際上，提高個(gè)人繳費比重其實(shí)不是“將來(lái)進(jìn)行時(shí)”，而是“現在進(jìn)行時(shí)”。我省在2015年就調整了居民醫保個(gè)人繳費標準。2015年，省內各級財政對城鎮居民醫保的補助標準將提高至人均380元，個(gè)人繳費提高至人均120元以上。
對于2016年度居民基本醫療保險個(gè)人繳費有關(guān)工作，省內各市也對居民醫保的個(gè)人繳費標準進(jìn)行了相應調整。例如，濟南市自2016醫療年度繳費期起，將成年居民二檔個(gè)人繳費標準由每人每年100元調整為140元。日照市2016年度居民個(gè)人繳費標準提高至每人160元。
據公開(kāi)數據顯示，六年來(lái)城鎮居民基本醫療保險人均財政補貼的增幅一直高于人均個(gè)人繳費增幅，從而使得人均籌資總額中財政補貼的比重越來(lái)越大，已經(jīng)由2009年的60 .8%增加到了2014年的79.3%，財政補貼與個(gè)人繳費之比已接近4∶1。2015年城鎮居民醫保政府補助標準為每人380元，個(gè)人繳費為人均不低于120元，比例也超過(guò)3:1。
人社部相關(guān)負責人指出，財政補貼比重過(guò)大，不僅帶來(lái)財政是否可支撐的問(wèn)題，也使得居民醫保有滑向福利制度的危險。完善居民醫�；I資機制的基本原則，才能回歸社會(huì )保險屬性。
“提高繳費比重，意在充實(shí)醫�；鸪�。醫�；鸬某刈哟罅�，才能為進(jìn)一步提高報銷(xiāo)比例、擴大藥品目錄提供資金支持，也是為統籌待遇提高做準備。”上述社會(huì )保障領(lǐng)域有關(guān)專(zhuān)家說(shuō)，說(shuō)到底，最終受惠的還是居民醫保的參保人。
根據公開(kāi)文件了解到，《意見(jiàn)》所涉及的政策調整等內容，山東已基本完成。“至于下一步個(gè)人繳費是否會(huì )進(jìn)一步調整等問(wèn)題，要以后續具體文件為準。”濟南市人社部門(mén)相關(guān)人員稱(chēng)。
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