城鄉居民基本醫療保險的服務(wù)指南參考

　　一 城鄉醫保制度的構成、特點(diǎn)和意義

　　城鄉醫保制度由住院統籌、大病保險、普通門(mén)診統籌和特定病種門(mén)診補助構成，只設統籌基金，不設個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人繳費少，財政補助多，待遇享受層次多，繳費靈活，結算辦法簡(jiǎn)便，實(shí)現了城鄉統籌一體化，為城鄉居民構建了醫療保障 “安全網(wǎng)”，是滿(mǎn)足城鄉居民基本醫療需求的一項國家制度安排，體現了社會(huì )公平，促進(jìn)了社會(huì )和諧。

　　二 參保對象

　　01 本市城鎮和農村戶(hù)籍居民，即除城鎮職工基本醫療保險制度（含國家公務(wù)員醫療補助，以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）和企業(yè)離休干部醫療保障制度（含二等乙級以上革命傷殘軍人）覆蓋范圍以外的本市城鎮和農村戶(hù)籍居民

　　02 大中專(zhuān)學(xué)生，即非本市戶(hù)籍的本市各類(lèi)全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）本專(zhuān)科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學(xué)生

　　03 異地務(wù)工人員子女，包括非本地居民戶(hù)籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童，以及在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒

　　三 個(gè)人繳費標準

　　全市城鄉醫保個(gè)人按每人每年150元的標準繳費參保。城鄉醫保社保年度為每年1月1日至12月31日。

　　四 政府全額資助弱勢特定群體范圍

　　符合以下條件的參保人個(gè)人免繳費，由政府全額資助參保：

　�。ㄒ唬┑捅�對象；

　�。ǘ�）重度殘疾人；

　�。ㄈ�）低收入家庭（指各市、區民政部門(mén)核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60周歲以上的老年人和未成年人；

　�。ㄋ模┑褪杖胫夭』颊撸ㄖ傅褪杖爰彝ブ谐钟形沂猩绫＝�(jīng)辦機構核發(fā)惡性腫瘤（放、化療期間）、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專(zhuān)用證的人員）；

　�。ㄎ澹┺r村五保戶(hù)；

　�。�六）困難轉復退軍人等優(yōu)撫對象（指符合江辦發(fā)［2008］10號文規定條件的三類(lèi)人員：第一類(lèi)為既享受低保救濟又享受定恤定補的優(yōu)撫對象；第二類(lèi)為只享受低保救濟的優(yōu)撫對象；第三類(lèi)為只享受定恤定補的優(yōu)撫對象）。

　　五 參保繳費辦法

　�。ㄒ唬� 繳費時(shí)間

　　每年10月1日至12月31日為城鄉醫保下一社保年度繳費期，城鄉居民參保必須按繳費標準，一次性足額繳納全年城鄉醫保費。參保人個(gè)人繳費成功后，方可確認個(gè)人參保資格；參保人超過(guò)扣費期仍未繳費成功的，視作自動(dòng)停保。

　�。ǘ�） 繳費方式

　�、� 農村居民繳費

　　參保人統一應用社會(huì )保障卡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社�？ǎ┯摄y行代扣代繳醫保費。對于尚未領(lǐng)取社�？ㄒ约皯�用社�？�扣繳渠道尚未暢通等的參保人，新參保的，需統一在代辦銀行開(kāi)設城鄉醫保繳費存折；續保的，仍按原渠道在參保人繳費賬戶(hù)扣費。

　　以個(gè)人社�？ɑ騻�(gè)人繳費賬戶(hù)辦理參保繳費。已經(jīng)領(lǐng)取社�？ǖ�，應將繳費金額足額存入社�？ㄙ~戶(hù)，并統一辦理使用社�？ㄙ~戶(hù)代扣代繳醫療保險費授權書(shū)變更手續（上年度已在社�？ㄙ~戶(hù)上繳費的無(wú)需辦理）；未領(lǐng)取社�？ㄒ约皯�用社�？�扣繳渠道尚未暢通等的，將繳費金額足額存入個(gè)人指定繳費賬戶(hù)，并辦理參保登記手續。村委會(huì )統一核對參保人個(gè)人繳費賬號、存款金額和委托商業(yè)銀行代扣代繳醫療保險費授權書(shū)等參保資料。

　　以村委會(huì )指定賬戶(hù)集體辦理參保繳費。按個(gè)人繳費標準，將繳費金額足額存入村委會(huì )指定賬戶(hù)，并辦理參保登記手續。村委會(huì )統一核對參保人個(gè)人參保資料。

　�、� 城鎮居民繳費

　　參保人統一應用社�？ㄓ摄y行代扣代繳醫保費。對于尚未領(lǐng)取社�？ㄒ约皯�用社�？�扣繳渠道尚未暢通等的參保人，新參保的，需統一在代辦銀行開(kāi)設城鄉醫保繳費存折；續保的，仍按原渠道在參保人繳費賬戶(hù)扣費。

　　新參保的城鎮居民持本人戶(hù)口簿、身份證，社�？ɑ蜷_(kāi)戶(hù)銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫療保險費授權書(shū)等資料到戶(hù)籍所在地基層人力資源社會(huì )保障所或社會(huì )事務(wù)綜合服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基層服務(wù)機構）辦理參保登記手續。

　　續保的城鎮居民，已領(lǐng)取社�？ǖ�，應將繳費金額足額存入社�？�，并辦理使用社�？ㄙ~戶(hù)代扣代繳醫療保險費授權書(shū)變更手續（上年度已在社�？ㄙ~戶(hù)上繳費的無(wú)需辦理）；未領(lǐng)取社�？ㄒ约皯�用社�？�扣繳渠道尚未暢通等的，將繳費金額足額存入個(gè)人指定繳費賬戶(hù)，并辦理參保登記手續。

　�、� 在校學(xué)生繳費

　　大學(xué)生、中職技校生和在本市就讀的異地務(wù)工人員子女參保繳費，由學(xué)校統一組織、統一收費、統一登記造冊、統一在學(xué)校開(kāi)設的銀行賬戶(hù)或學(xué)生個(gè)人開(kāi)設的銀行賬戶(hù)代扣繳費，并由學(xué)校所在地基層服務(wù)機構上門(mén)統一辦理參保繳費登記手續。

　�、� 中途參保人員

　　符合以下條件的人員當年均可中途參保，按全年繳費標準繳納：

　�。�1）新生兒（含在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒，參保無(wú)須再提供準生證）；

　�。�2）當年就業(yè)轉失業(yè)人員；

　�。�3）退伍軍人；

　�。�4）刑釋人員；

　�。�5）戶(hù)籍新遷入人員；

　�。�6）新轉入江門(mén)就讀學(xué)生；

　�。�7）經(jīng)民政、殘聯(lián)、社保經(jīng)辦機構等部門(mén)審核符合條件的低保對象、喪失勞動(dòng)能力的`殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村“五保戶(hù)”以及低收入重病患者。

　　除上述人員外，當年沒(méi)有按規定期限繳費的，不能補繳，只能在下一年度參保繳費。已繳費或參保后死亡的，中途不作退費。

　�。ㄈ�） 變更或停保

　　參保人辦理變更或停保（含參保人死亡）應于當年9月30日前到戶(hù)籍所在地基層服務(wù)機構申報。符合參保條件，上年度已參保且未及時(shí)辦理變更或停保手續的，信息管理系統將按2016年度繳費標準直接代扣代繳城鄉醫保費。

　�。ㄋ模� 社會(huì )保障卡申領(lǐng)

　　各村（居）委會(huì )、社區負責城鄉醫保社會(huì )保障卡發(fā)放的組織工作，未辦理社會(huì )保障卡的城鄉居民可在村（居）委會(huì )或社區辦理參保續保時(shí)，一并辦理社會(huì )保障卡申領(lǐng)手續，社會(huì )保障卡首次申領(lǐng)免工本費。

　　六 醫療待遇

　�。ㄒ唬� 住院待遇標準

　　基金對參保人在社保年度內累計最高支付限額為20萬(wàn)元 。

　　說(shuō)明：

　　1、起付標準以?xún)鹊馁M用由參保人個(gè)人自付。

　　2、在二、三級定點(diǎn)醫療機構住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。

　　3、農村五保供養對象住院可以享受零起付線(xiàn)，在基層衛生服務(wù)定點(diǎn)醫療機構和一級定點(diǎn)醫療機構住院，醫療費用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　4、符合計劃生育政策的，孕產(chǎn)婦住院分娩醫療費用，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。

　　5、參保人未按規定辦理或超時(shí)辦理報銷(xiāo)、申請備案報批手續發(fā)生的住院醫療費用，住院醫療費用統籌在原基金支付比例的基礎上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　�。ǘ�） 大病保險住院待遇

　　在社保年度內，以參保人住院累計自付費用（不含自費和起付標準以?xún)鹊馁M用），按以下辦法支付：

　�。ㄈ�） 普通門(mén)診統籌

　　1、個(gè)人選定門(mén)診定點(diǎn)醫療機構

　　續保的，一般選定上年度門(mén)診定點(diǎn)的基層醫療機構；新參保的，應到參保所在地基層服務(wù)機構登記造冊，并選定一個(gè)基層醫療機構作為門(mén)診定點(diǎn)。下一社保年度需變更門(mén)診定點(diǎn)的，應于今年10月至11月到參保所在地基層服務(wù)機構辦理變更手續。不辦理個(gè)人門(mén)診定點(diǎn)醫療機構變更手續的，系統自動(dòng)默認為原選定的個(gè)人門(mén)診定點(diǎn)機構。參保人門(mén)診定點(diǎn)機構選定后，1年內不得變更。未選定門(mén)診定點(diǎn)醫療機構或在非選定醫療機構就醫的，不能享受普通門(mén)診統籌待遇。

　　2、基金支付辦法

　　在門(mén)診定點(diǎn)機構，基金支付比例為55%，累計每人每年支付最高限額為150元。當年累計未達到最高支付限額，不能結轉下年度使用。

　�。ㄋ模� 門(mén)診特定病種補助

　　01 特定病種范圍和待遇標準

　　說(shuō)明：

　�。�1）上表“基金年支付定額”是指基本醫療保險范圍內門(mén)診醫療費用年度累計金額。

　�。�2）患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種年使用定額并增加1200元。

　�。�3）農村五保供養對象特定門(mén)診醫療費用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　�。�4）其中“肺結核”須在我市肺結核專(zhuān)科防治門(mén)診定點(diǎn)醫療機構就診，基金才予以支付；精神病須在我市精神專(zhuān)科門(mén)診定點(diǎn)醫療機構就診，基金才予以支付。

　�。�5）慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診就診。我市基本醫療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫療機構有江門(mén)市五邑中醫院、江門(mén)市中心醫院、江門(mén)市人民醫院、開(kāi)平市中心醫院和恩平市人民醫院。

　�。�6）禽流感疑似病例參�；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類(lèi)藥,按藥品費用90%納入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍），定點(diǎn)醫療機構需單獨開(kāi)處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每年3萬(wàn)元，基金報銷(xiāo)比例為80%，即實(shí)際報銷(xiāo)比例為72%（90%×80%）。

　　02 門(mén)診特定病種申請登記

　　由參保人到二級以上（含二級）醫療機構（肺結核活動(dòng)期間和精神病可到專(zhuān)科醫院）填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫療保險特定病種門(mén)診專(zhuān)用證登記表》并經(jīng)醫務(wù)科（醫教科）確認蓋章后，憑二級以上（含二級）醫療機構出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結、檢查報告結果原件及復印件、疾病診斷證明原件、身份證、社會(huì )保障卡以及近期1寸免冠照片一張等有關(guān)資料到參保所在地社保經(jīng)辦機構（下同）辦理登記審核手續。

　　艾滋病參保人須攜帶辦理門(mén)診特定病種申請相關(guān)材料到所屬疾病預防控制中心的艾滋病防控部門(mén)統一辦理申請。疾病預防控制中心審核材料原件，初審符合條件的出具診斷證明（加蓋公章），匯總資料后到當地社保經(jīng)辦機構統一代為辦理登記 。

　�。ㄎ澹� 享受待遇時(shí)間

　　參保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）內可按規定享受相應的醫保待遇。符合條件的中途參保人，從繳費成功的次月1日起可享受醫保待遇。其中本市戶(hù)籍新生兒，出生后3個(gè)月內參保的，可從出生之日起享受醫保待遇。

　　七 市外轉院診療的條件

　�。ㄒ唬┦型廪D院診療的條件

　　1、參保人病情復雜、危重，經(jīng)本地二級以上（含二級）定點(diǎn)醫療機構（專(zhuān)科醫院除外）診療，無(wú)法確診或不具備診療救治條件的。

　　2、本地最高級別醫院因技術(shù)和設備條件不能確診的疑難

　　病癥。

　�。ǘ�）市外轉院診療的程序

　　1、由定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)科主任提出申請，填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫療保險市外轉院（診）申請表》，經(jīng)醫務(wù)科審核后蓋章，由參保人或其親屬報社會(huì )保險經(jīng)辦機構核準后辦理轉院手續。

　　2、病情危急者，經(jīng)專(zhuān)科主任或醫務(wù)科批準后先行轉院，參保人或其親屬在2個(gè)工作日內報參保所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構核準。

　�。ㄈ�）市外轉院診療的要求

　　1、參保人轉出前應與轉出醫院結清所發(fā)生的住院醫療費用。如未按上述規定結清轉出醫院醫療費用而造成與轉入醫院發(fā)生重疊日期的醫療費用，醫保統籌基金不予支付。

　　2、參保人因病情需要轉院時(shí)應首選在定點(diǎn)醫療機構就醫，本著(zhù)逐級轉診、就近治療的原則，經(jīng)批準在市外非定點(diǎn)醫療機構住院的時(shí)間一般不超過(guò)60天，超過(guò)的應憑收治醫療機構的有關(guān)證明經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構同意并辦理延期手續。

　　八 費用結算

　　保人憑身份證和江門(mén)市社會(huì )保障卡進(jìn)行醫療費用結算。

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)醫療機構住院結算辦法

　　參保人必須在入院48小時(shí)內向醫療機構提交本人社會(huì )保障卡和身份證（未成年人同時(shí)要提供戶(hù)口簿、監護人身份證），并辦理住院登記手續。參保人出院時(shí)，應按規定支付由個(gè)人應支付的費用。

　�。ǘ�）定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診統籌或特定門(mén)診辦理門(mén)診醫療費用結算辦法

　　參保人應向定點(diǎn)醫療機構提交本人社會(huì )保障卡、身份證、或專(zhuān)用證，按規定支付由個(gè)人應支付的費用。

　�。ㄈ�）未建立醫療保險實(shí)時(shí)結算的定點(diǎn)醫療機構或在非定點(diǎn)醫療機構住院治療或特定門(mén)診結算辦法

　　由個(gè)人現金墊付后，分別持以下資料原件（其他代件或復印件無(wú)效），在2個(gè)月內到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。參保人在非定點(diǎn)醫療機構住院后，應在2個(gè)工作日內，由參保人或家屬向社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理申請備案報批手續。

　　1、零星報銷(xiāo)住院治療費用需提交以下資料：

　　身份證、社會(huì )保障卡、醫院病歷或出院小結、疾病診斷證明書(shū)、醫技類(lèi)檢查診斷報告、當次收費匯總清單或明細表、法

　　定的醫療機構住院收費收據及其他相關(guān)資料。

　　2、零星報銷(xiāo)特定門(mén)診費用需提交以下資料：

　　身份證、社會(huì )保障卡、特定病種門(mén)診證、法定的醫療機構門(mén)診收費收據、收費清單或明細表及其他相關(guān)資料。

　　參保人醫療費用零星報銷(xiāo)后通過(guò)轉賬劃入本人社會(huì )保障卡金融賬戶(hù)，如無(wú)社會(huì )保障卡參保人還需提供本人銀行卡或本人結算戶(hù)存折。

　�。ㄋ模┳⒁馐马�

　　未按規定辦理或超時(shí)辦理報銷(xiāo)、申請備案報批手續的，發(fā)生的住院醫療費用，住院醫療費用統籌在原基金支付比例的基礎上降低10個(gè)百分點(diǎn)，大病保險在原賠付比例的基礎上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

　�。ㄎ澹�“一單式”即時(shí)結算

　　大病保險結算與基本醫療保險結算同步，通過(guò)信息系統聯(lián)網(wǎng)，采用“一單式”即時(shí)結算。

　　實(shí)施大病保險后，參保人結算醫療費用所需提供的資料、醫療機構結算窗口和結算手續等都不需改變，與城鄉醫保結算辦法相同。

　　溫馨提示

　　本宣傳資料內容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調整，以最新公布的政策為準。

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