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寧波醫療保險政策
寧波醫療保險政策具體是怎樣的呢?你是不是也想知道呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
寧波市城鄉居民基本醫療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為完善本市基本醫療保險制度，維護城鄉居民公平享受醫療保險權益，促進(jìn)社會(huì )和諧發(fā)展，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》規定和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)要求，以及國家、省有關(guān)醫療保險城鄉統籌的意見(jiàn)，結合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)應當堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續的方針，與社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，并遵循以下原則：
(一)城鄉統籌、兼顧平衡。建立統籌城鄉的基本醫療保險制度，兼顧城鄉居民在經(jīng)濟和保障水平上的差異。
(二)雙方籌資、合理分擔。實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合的籌資辦法，按國家和省要求，合理設置個(gè)人和政府的籌資標準及保障水平。
(三)市級統籌、屬地管理。城鄉居民醫保在全市范圍內政策框架統一，各縣(市)區按屬地原則分別管理，建立市級基金風(fēng)險調劑金。
(四)機構整合、經(jīng)辦統一。整合原城鎮醫療保險、新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)的經(jīng)辦機構，統一城鄉醫保的管理體制、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統。
第三條 城鄉居民醫保按以下職責分工組織實(shí)施：
(一)市人力社保部門(mén)主管本市城鄉居民醫保工作;各縣(市)區人力社保部門(mén)負責轄區內城鄉居民醫保的管理工作;全市各級醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構)負責城鄉居民參保登記、醫保費征收、就醫管理、待遇支付、基金財務(wù)等各項工作。
(二)全市各級財政部門(mén)負責政府補助資金的籌集和對基金財政專(zhuān)戶(hù)的監督管理。
(三)全市各級民政部門(mén)和殘聯(lián)組織負責特殊群體享受政府繳費補助的身份確認。
(四)全市各級教育部門(mén)負責組織落實(shí)各高等院校、中小學(xué)校的學(xué)生參保工作;各類(lèi)學(xué)校負責本校學(xué)生醫保參保繳費等工作。
(五)各街道辦事處(鄉鎮政府)所屬的社會(huì )保障服務(wù)機構負責轄區居民醫保參保繳費、政策宣傳、咨詢(xún)服務(wù)等工作。
(六)市及各縣(市)區衛生計生、發(fā)展改革、公安等有關(guān)部門(mén)協(xié)同做好實(shí)施工作。
第二章 參保對象和籌資標準
第四條 城鄉居民醫保參保對象分為以下四類(lèi)人員：
(一)本市戶(hù)籍，6周歲以下嬰幼兒(以下簡(jiǎn)稱(chēng)嬰幼兒);
(二)本市范圍內各類(lèi)中學(xué)(含職業(yè)高中、技工學(xué)校)、普通小學(xué)、特殊教育學(xué)校中具有本校全日制學(xué)籍的在冊就讀學(xué)生，本市戶(hù)籍6周歲(含)以上18周歲(含)以下未入學(xué)且未參加本市職工醫療保險的其他未成年人，兩類(lèi)人員統稱(chēng)中小學(xué)生;
(三)本市范圍內各類(lèi)高等院校(含技師學(xué)院)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)籍本專(zhuān)科學(xué)生、全日制學(xué)籍研究生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生);
(四)本市戶(hù)籍18周歲以上未參加本市職工醫療保險的城鄉居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)成年居民)。
本條所涉各類(lèi)學(xué)校是指依法經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準設立的學(xué)校，學(xué)校性質(zhì)及所在區域以學(xué)校注冊為依據。參保學(xué)生在辦理參保登記時(shí)須具有本校學(xué)籍。以學(xué)生身份參保的對象不包括在職就讀的學(xué)生。
第五條 成年居民籌資標準和待遇水平分為A檔(高檔)和B檔(低檔)參保類(lèi)型，鼓勵參保人員選擇高檔標準參保，今后逐步實(shí)行A、B檔標準統一。市區范圍內成年居民可根據本人情況按年度選擇參保檔次�？h(市)可根據當地實(shí)際，制定成年居民分檔選擇辦法或實(shí)行一檔標準。
嬰幼兒、中小學(xué)生、大學(xué)生的籌資標準和待遇水平不分檔次。
第六條 籌資標準按人員類(lèi)別分別設置，市區及各縣(市)分別規定，今后逐步實(shí)現全市統一。市區范圍內各類(lèi)人員的籌資標準分別為：
(一)嬰幼兒每人每年1000元，其中個(gè)人繳納400元，政府補助600元;
(二)中小學(xué)生每人每年350元，其中個(gè)人繳納150元，政府補助200元;
(三)大學(xué)生每人每年250元，其中個(gè)人繳納100元，政府補助150元;
(四)成年居民A檔：每人每年2700元，其中個(gè)人繳納700元，政府補助2000元;成年居民B檔：每人每年1400元，其中個(gè)人繳納400元，政府補助1000元。
縣(市)城鄉居民醫保的籌資標準由當地政府根據待遇保障要求及參保人員結構、醫療消費水平確定。
第七條 城鄉居民醫保實(shí)行按年度參保繳費和享受待遇。城鄉居民醫保年度為1月1日至12月31日。
各類(lèi)人員在年度中間補辦參保手續的，按全年度標準繳費。城鄉居民醫保待遇享受期內因各種原因中止享受待遇的，已繳納的醫療保險費不予退還。
第八條 本市戶(hù)籍的'以下人員，其個(gè)人應繳納的醫療保險費由政府全額補助：
(一)享受?chē)叶ㄆ趽嵝粞a助的重點(diǎn)優(yōu)撫對象;
(二)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人;
(三)享受最低生活保障待遇的家庭成員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保對象);
(四)持《寧波市城區社會(huì )扶助證》的家庭成員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)扶助對象);
(五)享受?chē)夜B的農村“五保”對象、城鎮“三無(wú)”人員及孤兒;
(六)國家、省、市規定的醫療保險繳費由政府補助的其他特殊人員。
本條上述人員中的一級、二級重度殘疾人由各級殘聯(lián)組織確認，其他對象由各級民政部門(mén)確認。
本條上述人員中的成年居民，市區范圍內統一按A檔標準參保，各縣(市)由當地政府結合實(shí)際確定參保類(lèi)型。
第九條 成年居民、嬰幼兒及未入學(xué)未成年人按戶(hù)籍到所屬縣(市)區的街道(鄉鎮)社會(huì )保障服務(wù)機構辦理參保繳費手續;中小學(xué)生由學(xué)校統一到所在地醫保經(jīng)辦機構辦理參保繳費手續;大學(xué)生由學(xué)校統一到所在地的市級或縣(市)醫保經(jīng)辦機構辦理參保繳費手續。
本辦法實(shí)施的第二年起，當年度未參加本市城鄉居民醫保的新學(xué)年入學(xué)學(xué)生，辦理次年度參保繳費手續后，待遇從當年度9月起享受，當年度的醫療費起付標準、最高支付限額等按全年標準執行。
第三章 醫療保險待遇
第十條 城鄉居民醫保待遇包括門(mén)診治療(含急診，下同)、門(mén)診特殊病種治療項目治療、住院治療(含急診留院觀(guān)察、家庭病床，下同)、轉外地就醫、院外檢查(治療)、生育醫療費補助等待遇。各類(lèi)醫保待遇政策框架全市統一，基金支付比例和醫療費最高支付限額由各縣(市)政府結合當地實(shí)際確定，市區范圍內醫保待遇標準統一。
第十一條 城鄉居民醫保分別設立門(mén)診治療、門(mén)診特殊病種治療項目治療、住院治療的醫療費最高支付限額，年度內分別累計發(fā)生的醫療費超過(guò)最高支付限額以上部分，城鄉居民基本醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫�；�)不再支付。
第十二條 城鄉居民醫保的門(mén)診醫療待遇如下：
(一)門(mén)診醫療待遇按醫療機構類(lèi)別設置不同的醫�；鹬Ц侗壤�，醫療機構分為社區衛生服務(wù)機構(含鄉鎮衛生院，下同)、三級醫療機構、其他醫療機構三類(lèi);成年居民按參保類(lèi)型設置A檔、B檔不同的醫�；鹬Ц侗壤白罡咧Ц断揞~，嬰幼兒及學(xué)生參照成年居民A檔標準享受門(mén)診醫療待遇。
(二)市區參保人員門(mén)診醫療待遇分為以下兩檔標準：
1. A檔：在社區衛生服務(wù)機構發(fā)生的醫療費，醫�；鹬Ц�60%，其余由個(gè)人承擔;在三級醫療機構、其他醫療機構發(fā)生的醫療費，醫�；鹬Ц侗壤謩e為30%和45%，其余由個(gè)人承擔;門(mén)診醫療費最高支付限額為4000元。
2. B檔：在社區衛生服務(wù)機構發(fā)生的醫療費，醫�；鹬Ц�50%，其余由個(gè)人承擔;在三級醫療機構、其他醫療機構發(fā)生的醫療費，醫�；鹬Ц侗壤謩e為20%和35%，其余由個(gè)人承擔;門(mén)診醫療費最高支付限額為3000元。
第十三條 城鄉居民醫保的門(mén)診特殊病種治療項目治療待遇如下：
(一)門(mén)診特殊病種治療項目治療待遇按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類(lèi)設置不同的醫�；鹬Ц侗壤�，成年居民按參保類(lèi)型設置A檔、B檔不同的最高支付限額，嬰幼兒及學(xué)生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。
(二)市區參保人員年度內發(fā)生的門(mén)診特殊病種治療項目醫療費，嬰幼兒及學(xué)生醫�；鹬Ц�80%，成年居民醫�；鹬Ц�70%，其余由個(gè)人承擔;A檔、B檔最高支付限額分別為25萬(wàn)元、15萬(wàn)元。
(三)門(mén)診特殊病種治療的具體項目包括：
1. 惡性腫瘤化療、放療;
2. 重癥尿毒癥透析治療;
3. 器官、組織移植術(shù)的符合醫保支付范圍的術(shù)后抗排異治療;
4. 精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神病、兒童孤獨癥的專(zhuān)科治療;
5. 系統性紅斑狼瘡治療;
6. 再生障礙性貧血治療;
7. 血友病治療;
8. 耐多藥肺結核治療。
第十四條 城鄉居民醫保的住院醫療待遇如下：
(一)住院醫療待遇按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類(lèi)設置不同的醫�；鹬Ц侗壤�;成年居民按參保類(lèi)型設置A檔、B檔不同的醫�；鹬Ц侗壤白罡咧Ц断揞~;嬰幼兒及學(xué)生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。
(二)住院醫療費年度起付標準為：三級醫療機構1200元、其他醫療機構600元、社區衛生服務(wù)機構300元，起付標準內醫療費由個(gè)人自負;參保人員年度內在同類(lèi)別醫療機構多次住院的，起付標準按該類(lèi)別醫療機構標準計算一次;年度內在不同類(lèi)別醫療機構住院或轉診的，起付標準按其中最高類(lèi)別醫療機構的標準計算一次;門(mén)診特殊病種治療項目治療待遇享受人員住院時(shí)，暫不設置起付標準。
成年居民在家庭醫生簽約的社區衛生服務(wù)機構首診，辦理轉診手續后到二級及以上醫療機構住院的，醫�；鹬Ц侗壤谠谢A上提高3個(gè)百分點(diǎn)。
(三)市區參保人員住院醫療待遇如下：
參保人員住院發(fā)生的醫療費年度累計在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由醫�；鹋c個(gè)人按下列比例分擔支付，A檔、B檔最高支付限額分別為30萬(wàn)元、20萬(wàn)元：
1. 嬰幼兒及學(xué)生：起付標準至4萬(wàn)元(含)以下的，醫�；鹬Ц�80%，其中在社區衛生服務(wù)機構住院的醫�；鹬Ц�85%，其余由個(gè)人承擔;4萬(wàn)元以上至最高支付限額的，醫�；鹬Ц�85%，其中在社區衛生服務(wù)機構住院的醫�；鹬Ц�90%，其余由個(gè)人承擔。
2. 成年居民A檔：起付標準至4萬(wàn)元(含)以下的，醫�；鹬Ц�70%，其中在社區衛生服務(wù)機構住院的醫�；鹬Ц�80%，其余由個(gè)人承擔;4萬(wàn)元以上至最高支付限額的，醫�；鹬Ц�75%，其中在社區衛生服務(wù)機構住院的醫�；鹬Ц�85%，其余由個(gè)人承擔。
成年居民B檔：醫�；鹬Ц侗壤贏(yíng)檔基礎上下浮5個(gè)百分點(diǎn)。
第十五條 城鄉居民醫保的轉外地就醫待遇如下：
參保人員轉寧波市外門(mén)診治療發(fā)生的醫療費由個(gè)人承擔。轉寧波市外住院或門(mén)診特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫療費，符合醫�；鹬Ц斗秶�，在第十三條、第十四條規定基礎上，按以下三種情況下浮醫�；鹬Ц侗壤�
(一)經(jīng)辦理轉外地就醫核準手續后轉往本市指定的上海、杭州等定點(diǎn)醫療機構的，醫�；鹬Ц侗壤袇^參保人員下浮10個(gè)百分點(diǎn);
(二)轉往寧波市外其他當地醫保定點(diǎn)醫療機構的，按三級醫療機構和其它醫療機構不同分類(lèi)確定。市區參保人員在三級醫療機構就醫，醫�；鹬Ц侗壤赂�20個(gè)百分點(diǎn);在其它醫療機構就醫，醫�；鹬Ц侗壤赂�25個(gè)百分點(diǎn);
(三)未辦理轉外地就醫核準手續的，醫�；鹬Ц侗壤谏鲜龅�(一)項、第(二)項規定基礎上，市區參保人員再下浮10個(gè)百分點(diǎn)。
第十六條 參保人員住院期間進(jìn)行院外檢查(治療)發(fā)生的符合規定的醫療費實(shí)行單獨記賬，不計入年度醫療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類(lèi)設置不同的醫�；鹬Ц侗壤�。參保人員住院醫療費累計超過(guò)最高支付限額后，院外檢查(治療)醫療費由個(gè)人承擔。
市區參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學(xué)生醫�；鹬Ц�80%，成年居民醫�；鹬Ц�70%，其余由個(gè)人承擔。
第十七條 參保人員在城鄉居民醫保待遇享受期內發(fā)生的，符合國家計劃生育政策的生育醫療費，納入醫�；鹬Ц斗秶�。生育醫療費(含住院分娩醫療費及妊娠期間產(chǎn)前檢查費)按定額標準一次性補助，補助標準包含原政策中對農村孕產(chǎn)婦的住院分娩補助等其他各類(lèi)補助。市區參保人員補助標準為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元。各縣(市)補助標準由當地政府確定。
已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫�；鸩辉傺a助。
第十八條 參保人員發(fā)生的醫�；鹬Ц斗秶獾淖再M費用，使用基本醫療保險乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)醫療服務(wù)項目由個(gè)人按規定先自付的費用，院外檢查(治療)費用，不計入年度醫療費的累計、住院起付標準的累計。
第十九條 按本辦法參加城鄉居民醫保，且在城鄉居民醫保待遇享受期內又參加職工醫療保險的，自職工醫療保險待遇享受之日起不再享受城鄉居民醫保待遇。
第四章 基金管理
第二十條 城鄉居民醫保費由市級和各縣(市)區醫保經(jīng)辦機構負責征繳，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，單獨列賬，按照社會(huì )保險基金財務(wù)制度進(jìn)行管理。
第二十一條 城鄉居民醫�；鹨愿骺h(市)區為單位獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，基金不足支付時(shí)由當地政府負責解決。市級財政按不低于原辦法承擔的水平對各縣(市)區進(jìn)行轉移支付補助，并根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展情況予以適時(shí)調整，具體辦法由市財政局會(huì )同市人力社保局另行制定。
第二十二條 市級和各縣(市)區分別按城鄉居民醫�？偦I資標準的1%比例，每年計提市級基金風(fēng)險調劑金，與原職工醫�；痫L(fēng)險調劑金一并建立基本醫療保險統一的風(fēng)險調劑金，具體辦法由市人力社保局會(huì )同市財政局另行制定。
第五章 其 他
第二十三條 城鄉居民醫保的基金支付范圍、醫療費結算和付費辦法、待遇標準計算時(shí)間、定點(diǎn)機構范圍及管理辦法、異地就醫結算“一卡通”辦法、藥品和醫療服務(wù)項目的目錄范圍及支付標準等，統一按本市基本醫療保險的有關(guān)規定執行。新農合定點(diǎn)醫療機構符合基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構條件的，辦理相關(guān)手續后納入基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構范圍。
第二十四條 城鄉居民醫保的參保繳費、就醫管理等實(shí)施細則由市人力社保局會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。
第二十五條 城鄉居民醫保的籌資標準、待遇水平根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和醫�；鹗罩闆r，由市人力社保局會(huì )同市財政局適時(shí)提出方案，報市政府同意后調整。
第二十六條 本辦法實(shí)施后，城鄉居民大病保險補助辦法繼續執行。對住院和門(mén)診特殊病種治療項目醫療費中，個(gè)人自負和個(gè)人承擔超過(guò)一定額度以上部分費用，實(shí)施大病保險補助。
第二十七條 本辦法自2015年9月1日起施行，全市范圍內按以下時(shí)間分步實(shí)施：
(一)市區城鎮居民醫保、新農合參保人員分別于2015年9月1日和2016年1月1日實(shí)施。
本辦法實(shí)施第一年的9月至12月，城鎮居民醫保參保人員實(shí)施過(guò)渡期，過(guò)渡期醫療費起付標準、最高支付限額等待遇按全年標準執行，過(guò)渡期繳費標準按年度標準的三分之一計算，具體標準由市人力社保局在參保繳費實(shí)施細則中確定。
(二)慈溪市城鄉居民合作醫療參保人員及其他縣(市)城鎮居民醫保、新農合參保人員的實(shí)施時(shí)間，由各縣(市)政府在2016年12月31日前組織實(shí)施。
延伸閱讀：寧波：審計促醫�；斯ぷ髻|(zhì)量提升
近日，浙江省寧波市社保局印發(fā)了《2017年度全市基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構稽核檢查工作要點(diǎn)》，緊密結合2016年寧波醫�；饘徲嬛攸c(diǎn)，采納審計相關(guān)建議，從四個(gè)方面作出了具體規定，要求全市各醫保經(jīng)辦機構遵照執行。
一是定點(diǎn)醫藥機構執行醫保規定，建立醫保管理制度方面。 重點(diǎn)稽查定點(diǎn)醫療機構掛床住院、虛開(kāi)藥品或檢查項目、串換藥品等騙取醫�；�，擅自超范圍執業(yè)結算醫�；�，擴大醫�；鸱秶Ц督煌ㄊ鹿�、工傷等醫療費用等問(wèn)題。
二是定點(diǎn)醫藥機構執行醫療、藥監等行業(yè)規定，因病施治、規范用藥方面。 重點(diǎn)稽查醫療機構出具的中藥處方中味數異常，食療處方、滋補處方過(guò)多，定點(diǎn)零售藥店盤(pán)存帳物嚴重不符等問(wèn)題。
三是定點(diǎn)醫藥機構實(shí)施信息化管理等方面。 重點(diǎn)稽查定點(diǎn)醫藥機構庫存動(dòng)態(tài)變化過(guò)程未作實(shí)時(shí)記錄或記錄不真實(shí)、不全面等問(wèn)題。
四是定點(diǎn)醫藥機構在大數據分析中出現的異常數據方面。 重點(diǎn)稽查定點(diǎn)零售藥店醫保結算額增長(cháng)率明顯超過(guò)同類(lèi)平均水平，定點(diǎn)醫療機構住院率明顯大于同類(lèi)平均水平，以及康復，理療、針灸、艾炙、推拿等中醫治療項目增速過(guò)快等問(wèn)題。
2016年，寧波醫�；饘徲嬙蜕鲜鰡�(wèn)題延伸審計了多家定點(diǎn)藥店和醫療機構，并提出多個(gè)針對性問(wèn)題和建議。市社保局高度認可審計思路及審計方法，借鑒醫保審計經(jīng)驗，印發(fā)了《稽核檢查工作要點(diǎn)》，全面提升寧波市各地醫�；楣ぷ髻|(zhì)量。
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